骨折术后康复题库及答案

骨折术后康复题库及答案一、骨折术后康复基础知识（选择题，共30分）1.骨折愈合的基本过程不包括以下哪个阶段？A.炎症期B.软骨期C.骨痂形成期D.骨重塑期2.骨折术后早期康复的主要目的是什么？A.增加肌肉力量B.预防并发症C.恢复关节活动度D.改善步态3.下列哪项不是骨折愈合的必要条件？A.良好的血液供应B.适当的稳定性C.充分的休息制动D.早期负重活动4.骨折术后康复的黄金时期是术后：A.1-2周B.2-4周C.4-8周D.8-12周5.骨折愈合过程中，骨痂形成期大约持续：A.1-2周B.2-4周C.4-8周D.8-12周6.下列哪种骨折类型愈合速度最快？A.螺旋形骨折B.横行骨折C.嵌插骨折D.粉碎性骨折7.骨折术后疼痛管理的主要原则不包括：A.疼痛评估B.多模式镇痛C.完全避免使用阿片类药物D.个体化镇痛方案8.骨折术后早期康复活动的时间通常在：A.术后立即B.术后24-48小时C.术后3-5天D.术后1周9.骨折术后深静脉血栓形成的危险因素不包括：A.长期制动B.高龄C.早期活动D.肥胖10.骨折愈合过程中，骨重塑期大约需要：A.1-3个月B.3-6个月C.6-12个月D.12-18个月二、骨折术后康复评估（选择题，共30分）1.骨折术后康复评估的主要内容不包括：A.疼痛评估B.关节活动度评估C.肌力评估D.患者经济状况评估2.评估骨折愈合情况最可靠的影像学检查是：A.X线片B.CT扫描C.MRID.超声检查3.评估关节活动度的常用工具是：A.肌力测试仪B.量角器C.握力计D.步态分析仪4.骨折术后肌力评估的常用分级标准是：A.Lovett分级B.Brunnstrom分级C.Ashworth分级D.Berg平衡量表5.评估骨折术后功能恢复的最佳工具是：A.视觉模拟评分法B.简化McGill疼痛问卷C.SF-36生活质量量表D.骨折愈合评分量表6.评估骨折术后感觉功能恢复的常用方法是：A.肌电图B.神经传导速度测试C.两点辨别测试D.肌肉活检7.骨折术后步态分析的主要目的是：A.评估疼痛程度B.评估关节稳定性C.评估行走能力和平衡功能D.评估肌力恢复情况8.评估骨折术后日常生活活动能力的常用量表是：A.Fugl-Meyer评估B.Barthel指数C.功能独立性测量D.日常生活活动能力评估9.骨折术后心理评估的主要内容不包括：A.焦虑状态B.抑郁状态C.应对能力D.经济承受能力10.骨折术后康复评估的时间点不包括：A.术前评估B.术后即刻评估C.出院前评估D.康复结束后不再评估三、骨折术后康复治疗技术（选择题，共30分）1.骨折术后早期康复的主要治疗技术不包括：A.关节活动度训练B.肌力训练C.负重训练D.深呼吸训练2.骨折术后常用的物理治疗方法不包括：A.冷疗B.热疗C.电疗D.放射治疗3.骨折术后关节活动度训练的方法不包括：A.主动关节活动度训练B.主动辅助关节活动度训练C.被动关节活动度训练D.强制关节活动度训练4.骨折术后肌力训练的原则不包括：A.渐进性原则B.特异性原则C.过度负荷原则D.疼痛优先原则5.骨折术后常用的辅助技术不包括：A.拐杖使用B.支具使用C.假肢使用D.手术刀使用6.骨折术后水中康复的特点不包括：A.减轻关节负荷B.改善血液循环C.增加肌肉痉挛D.提供渐进性阻力7.骨折术后肌内效贴的主要作用不包括：A.减轻疼痛B.改善淋巴循环C.增强肌肉收缩D.直接促进骨折愈合8.骨折术后牵引治疗主要用于：A.稳定性骨折B.不稳定性骨折C.开放性骨折D.病理性骨折9.骨折术后电疗的主要目的不包括：A.止痛B.促进骨折愈合C.增强肌肉力量D.改善关节活动度10.骨折术后运动处方的基本要素不包括：A.运动强度B.运动时间C.运动频率D.运动费用四、骨折术后康复计划制定（填空题，共20分）1.骨折术后康复计划应包括______、______和______三个主要阶段。2.骨折术后早期康复的主要目标是______和______。3.骨折术后中期康复的主要目标是______和______。4.骨折术后晚期康复的主要目标是______和______。5.骨折术后康复计划的制定应遵循______、______和______原则。6.骨折术后康复计划的调整应根据______、______和______进行。7.骨折术后康复计划的实施应包括______、______和______三个方面。8.骨折术后康复计划的评估应包括______、______和______三个维度。9.骨折术后康复计划的终止标准应包括______、______和______。10.骨折术后康复计划的随访应包括______、______和______。五、骨折术后康复常见问题（判断题，共20分）1.骨折术后应完全制动，避免任何早期活动。（）2.骨折术后疼痛是不可避免的，不需要特别处理。（）3.骨折术后早期进行关节活动度训练会导致骨折移位。（）4.骨折术后应尽早开始负重训练以促进骨折愈合。（）5.骨折术后深静脉血栓是常见的并发症，需要预防。（）6.骨折术后瘢痕形成会影响功能恢复，需要早期干预。（）7.骨折术后所有患者都需要进行同样的康复计划。（）8.骨折术后康复过程中应避免使用冷疗和热疗。（）9.骨折术后心理因素对康复没有明显影响。（）10.骨折术后康复时间越长，效果越好。（）六、骨折术后康复的特殊情况处理（简答题，共40分）1.简述骨折术后关节僵硬的预防和处理措施。2.简述骨折术后肌萎缩的康复策略。3.简述骨折术后慢性疼痛的管理方法。4.简述骨折术后骨不连的康复处理原则。5.简述骨折术后感染的处理措施。七、骨折术后康复的循证实践（论述题，共30分）1.论述骨折术后康复的循证实践原则及其在临床应用中的重要性。2.比较不同类型骨折的康复策略异同点，并说明如何根据骨折类型制定个体化康复计划。3.论述骨折术后康复的多学科团队协作模式及其优势。八、骨折术后康复案例分析（案例分析题，共30分）1.分析一例老年股骨颈骨折术后患者的康复计划制定和实施过程。2.分析一例儿童前臂骨折术后患者的康复特点和注意事项。3.分析一例开放性胫腓骨骨折术后患者的康复难点和解决方案。答案：一、骨折术后康复基础知识（选择题，共30分）1.答案：B解释：骨折愈合的基本过程包括炎症期、骨痂形成期和骨重塑期，不包括软骨期。软骨期是软骨内骨化的过程，不是骨折愈合的直接阶段。2.答案：B解释：骨折术后早期康复的主要目的是预防并发症，如深静脉血栓、肺部感染、关节僵硬等，而不是立即增加肌肉力量或恢复关节活动度。3.答案：D解释：骨折愈合的必要条件包括良好的血液供应、适当的稳定性和适当的生理应力刺激，而不是完全的休息制动。早期的适当活动有助于促进愈合。4.答案：A解释：骨折术后康复的黄金时期是术后1-2周，此时开始早期康复可以最大限度地预防并发症，为后续康复奠定基础。5.答案：B解释：骨折愈合过程中，骨痂形成期大约持续2-4周，此阶段骨折断端开始形成纤维骨痂和软骨内骨痂。6.答案：C解释：嵌插骨折由于断端相互嵌入，稳定性较好，血液供应相对充足，因此愈合速度最快。7.答案：C解释：骨折术后疼痛管理的主要原则包括疼痛评估、多模式镇痛和个体化镇痛方案，而不是完全避免使用阿片类药物。在某些情况下，合理使用阿片类药物是必要的。8.答案：B解释：骨折术后早期康复活动的时间通常在术后24-48小时，此时患者病情稳定，可以开始适当的床上活动和关节活动度训练。9.答案：C解释：骨折术后深静脉血栓形成的危险因素包括长期制动、高龄和肥胖，而早期活动是预防深静脉血栓的重要措施。10.答案：C解释：骨折愈合过程中，骨重塑期大约需要6-12个月，此阶段骨痂逐渐被成熟骨替代，恢复骨的正常结构和功能。二、骨折术后康复评估（选择题，共30分）1.答案：D解释：骨折术后康复评估的主要内容包括疼痛评估、关节活动度评估、肌力评估和功能评估，而患者经济状况评估不属于康复评估的范畴。2.答案：A解释：评估骨折愈合情况最可靠的影像学检查是X线片，它可以清晰地显示骨折线、骨痂形成和骨折愈合情况。3.答案：B解释：评估关节活动度的常用工具是量角器，它可以精确测量关节活动的角度，评估关节活动度的恢复情况。4.答案：A解释：骨折术后肌力评估的常用分级标准是Lovett分级，它将肌力分为0-5级，用于评估肌肉的力量恢复情况。5.答案：C解释：评估骨折术后功能恢复的最佳工具是SF-36生活质量量表，它可以全面评估患者的生理功能、角色功能、身体疼痛、总体健康、活力、社会功能、情感角色和精神健康等多个维度。6.答案：C解释：评估骨折术后感觉功能恢复的常用方法是两点辨别测试，它可以评估皮肤感觉的精细辨别能力，反映神经功能的恢复情况。7.答案：C解释：骨折术后步态分析的主要目的是评估行走能力和平衡功能，通过分析步态参数，评估患者的行走能力和平衡功能恢复情况。8.答案：C解释：评估骨折术后日常生活活动能力的常用量表是功能独立性测量，它可以评估患者在日常生活活动中的独立程度，如进食、穿衣、洗澡等。9.答案：D解释：骨折术后心理评估的主要内容包括焦虑状态、抑郁状态和应对能力，而经济承受能力不属于心理评估的范畴。10.答案：D解释：骨折术后康复评估的时间点包括术前评估、术后即刻评估、出院前评估和康复过程中的定期评估，康复结束后仍需要进行随访评估，以评估长期康复效果。三、骨折术后康复治疗技术（选择题，共30分）1.答案：C解释：骨折术后早期康复的主要治疗技术包括关节活动度训练、肌力训练和深呼吸训练，但不包括负重训练，因为负重训练需要在骨折愈合到一定阶段后才能进行。2.答案：D解释：骨折术后常用的物理治疗方法包括冷疗、热疗和电疗，但不包括放射治疗，放射治疗主要用于肿瘤治疗，不适用于骨折康复。3.答案：D解释：骨折术后关节活动度训练的方法包括主动关节活动度训练、主动辅助关节活动度训练和被动关节活动度训练，但不包括强制关节活动度训练，因为强制活动可能导致骨折移位或周围组织损伤。4.答案：D解释：骨折术后肌力训练的原则包括渐进性原则、特异性原则和过度负荷原则，但不包括疼痛优先原则，因为训练应在无痛或轻微疼痛的情况下进行，避免加重损伤。5.答案：D解释：骨折术后常用的辅助技术包括拐杖使用、支具使用和假肢使用，但不包括手术刀使用，手术刀是手术工具，不是康复辅助技术。6.答案：C解释：骨折术后水中康复的特点包括减轻关节负荷、改善血液循环和提供渐进性阻力，但不包括增加肌肉痉挛，水中康复通常有助于减轻肌肉痉挛。7.答案：D解释：骨折术后肌内效贴的主要作用包括减轻疼痛、改善淋巴循环和增强肌肉收缩，但不包括直接促进骨折愈合，肌内效贴主要是通过改善局部血液循环和减轻疼痛来间接促进康复。8.答案：B解释：骨折术后牵引治疗主要用于不稳定性骨折，通过持续或间歇的牵引力，维持骨折断端的稳定，促进骨折愈合。9.答案：C解释：骨折术后电疗的主要目的包括止痛、促进骨折愈合和改善关节活动度，但不包括直接增强肌肉力量，电疗可以通过减轻疼痛和改善血液循环来间接促进肌肉力量恢复。10.答案：D解释：骨折术后运动处方的基本要素包括运动强度、运动时间和运动频率，但不包括运动费用，运动费用是经济因素，不属于运动处方的技术要素。四、骨折术后康复计划制定（填空题，共20分）1.骨折术后康复计划应包括早期、中期和晚期三个主要阶段。2.骨折术后早期康复的主要目标是控制肿胀和疼痛，预防并发症。3.骨折术后中期康复的主要目标是增加关节活动度和肌力。4.骨折术后晚期康复的主要目标是恢复功能和生活质量，回归社会活动。5.骨折术后康复计划的制定应遵循个体化、循序渐进和全面性原则。6.骨折术后康复计划的调整应根据骨折愈合情况、功能恢复进展和患者反馈进行。7.骨折术后康复计划的实施应包括被动活动、主动活动和功能性训练三个方面。8.骨折术后康复计划的评估应包括临床评估、功能评估和患者满意度评估三个维度。9.骨折术后康复计划的终止标准应包括骨折愈合良好、功能恢复满意和患者能够独立完成日常生活活动。10.骨折术后康复计划的随访应包括定期复查、功能评估和长期随访三个方面。五、骨折术后康复常见问题（判断题，共20分）1.错误。骨折术后应尽早开始适当的早期活动，而不是完全制动，以预防并发症并促进功能恢复。2.错误。骨折术后疼痛是可以预防和管理的，应采取积极的疼痛管理措施，包括药物治疗、物理治疗和心理干预等。3.错误。骨折术后早期进行适当的关节活动度训练不会导致骨折移位，反而有助于预防关节僵硬和促进血液循环。4.错误。骨折术后应循序渐进地开始负重训练，过早负重可能导致骨折移位或内固定失败。5.正确。骨折术后深静脉血栓是常见的并发症，特别是下肢骨折，需要采取预防措施，如早期活动、使用弹力袜和抗凝药物等。6.正确。骨折术后瘢痕形成会影响功能恢复，需要早期干预，如按摩、使用硅胶贴和压力治疗等。7.错误。骨折术后康复计划应根据患者的年龄、骨折类型、合并症和个体需求等因素制定个体化方案，而不是所有患者都使用同样的康复计划。8.错误。骨折术后康复过程中可以使用冷疗和热疗，冷疗用于减轻肿胀和疼痛，热疗用于缓解肌肉痉挛和促进血液循环。9.错误。骨折术后心理因素对康复有显著影响，焦虑、抑郁等负面情绪会延缓康复进程，应进行心理评估和干预。10.错误。骨折术后康复时间应根据骨折愈合情况和功能恢复情况确定，不是越长越好，过度延长康复时间可能导致患者依赖和功能退化。六、骨折术后康复的特殊情况处理（简答题，共40分）1.骨折术后关节僵硬的预防和处理措施：预防措施：-早期进行关节活动度训练，包括主动和被动活动-避免长时间固定同一关节-使用持续被动活动仪(CPM)进行持续被动活动-定期进行关节松动术-保持正确的体位，避免关节处于挛缩位置处理措施：-物理治疗：热疗、超声波、电疗等-手法治疗：关节松动术、软组织松解术-支具治疗：使用动态或静态支具进行牵伸-严重僵硬时考虑麻醉下手法松解或手术治疗2.骨折术后肌萎缩的康复策略：-早期肌力训练：在疼痛允许的情况下，尽早进行肌肉等长收缩训练-渐进性抗阻训练：随着骨折愈合，逐渐增加训练强度-神经肌肉电刺激：预防肌肉萎缩，促进肌肉收缩-水中康复：利用水的浮力和阻力进行肌力训练-功能性训练：将肌力训练融入日常生活活动中-营养支持：保证足够的蛋白质和能量摄入-激素治疗：在严重肌萎缩时，可考虑使用生长激素等促进肌肉合成3.骨折术后慢性疼痛的管理方法：-药物治疗：非甾体抗炎药、抗抑郁药、抗癫痫药等-神经阻滞：针对特定神经的阻滞治疗-物理治疗：经皮神经电刺激、超声波、激光等-心理治疗：认知行为疗法、放松训练等-康复训练：逐渐增加活动量，避免恐惧-回避行为-多学科协作：疼痛科、康复科、心理科等多学科合作-介入治疗：对于顽固性疼痛，可考虑脊髓电刺激等介入治疗4.骨折术后骨不连的康复处理原则：-确定骨不连的原因：感染、血液供应不良、固定不稳定等-针对性治疗：控制感染、改善血液供应、加强固定-物理治疗：低强度脉冲超声波、电磁场刺激等促进骨愈合-康复训练：在不影响骨折稳定的前提下，进行适当的关节活动和肌力训练-逐步负重：根据骨折愈合情况，逐步增加负重-手术治疗：对于保守治疗无效的骨不连，可能需要手术治疗，如骨移植、内固定更换等-长期随访：定期评估骨折愈合情况和功能恢复情况5.骨折术后感染的处理措施：-抗生素治疗：根据细菌培养和药敏结果，选择敏感抗生素-局部处理：伤口换药、引流、清创等-物理治疗：超短波、紫外线等物理因子治疗-减负治疗：减少患肢负重，避免应力刺激-免疫增强：营养支持、适当运动等增强免疫力-手术治疗：对于严重感染，可能需要手术治疗，如清创、固定物更换等-康复调整：根据感染控制情况，调整康复计划，适当延迟康复训练-多学科协作：感染科、骨科、康复科等多学科合作七、骨折术后康复的循证实践（论述题，共30分）1.骨折术后康复的循证实践原则及其在临床应用中的重要性：循证实践原则：-最佳证据原则：基于高质量的临床研究证据，如随机对照试验、系统评价和Meta分析等，制定康复方案-临床经验原则：结合康复医师的临床经验和专业技能，将证据应用于具体患者-患者价值观原则：尊重患者的意愿、需求和价值观，共同制定康复目标-个体化原则：根据患者的具体情况，如年龄、骨折类型、合并症等，制定个体化的康复方案-多学科协作原则：骨科医师、康复医师、护士、物理治疗师等多学科专业人员共同参与康复过程-持续改进原则：根据康复效果反馈，不断调整和优化康复方案临床应用中的重要性：-提高康复效果：基于最佳证据的康复方案可以更有效地促进骨折愈合和功能恢复-减少并发症：循证实践可以预防和减少骨折术后并发症，如深静脉血栓、关节僵硬等-优化资源配置：避免不必要的康复措施，合理利用医疗资源-促进医患沟通：基于证据的康复方案可以增强患者对康复的信心和依从性-推动学科发展：循证实践可以促进康复医学的发展和创新-提高医疗质量：循证实践是提高医疗质量的重要手段，可以减少医疗差错和不良事件2.不同类型骨折的康复策略异同点及个体化康复计划的制定：不同类型骨折的康复策略异同点：相同点：-均遵循骨折愈合的基本规律，包括炎症期、骨痂形成期和骨重塑期-均需要早期康复介入，预防并发症-均需要循序渐进的康复训练，从被动到主动，从不负重到部分负重，再到完全负重-均需要综合考虑患者的整体状况，如年龄、合并症等不同点：-上肢骨折：更注重关节活动度和精细功能的恢复，康复训练较早开始，负重训练相对较早-下肢骨折：更注重负重能力和步态训练，康复训练相对较晚，需要更严格的负重控制-关节内骨折：更注重关节活动度和功能的恢复，可能需要更长时间的制动和更谨慎的负重-开放性骨折：需要更关注感染控制，康复训练相对较晚-粉碎性骨折：愈合时间较长，康复训练需要更谨慎，负重时间较晚-儿童骨折：愈合较快，康复训练相对较早，但需要注意骨骺损伤的预防-老年骨折：愈合较慢，合并症较多，康复训练需要更个体化，更注重预防并发症个体化康复计划的制定：-评估患者情况：包括骨折类型、部位、严重程度、固定方式、年龄、合并症、功能需求等-确定康复目标：根据患者情况，制定短期和长期的康复目标-制定康复方案：包括早期、中期和晚期的康复内容，如关节活动度训练、肌力训练、负重训练等-选择康复技术：根据骨折类型和康复阶段，选择合适的康复技术，如物理治疗、运动疗法、辅助器具等-确定康复进度：根据骨折愈合情况和功能恢复情况，确定康复训练的进度和强度-调整康复计划：根据康复效果和患者反馈，及时调整康复计划-预防并发症：针对不同类型的骨折，采取相应的预防措施，如深静脉血栓、关节僵硬等3.骨折术后康复的多学科团队协作模式及其优势：多学科团队协作模式：-团队组成：骨科医师、康复医师、物理治疗师、作业治疗师、护士、心理医师、营养师、社会工作者等-协作方式：定期召开病例讨论会，共同制定康复计划，密切沟通，及时调整方案-信息共享：建立电子病历系统，实现团队成员间的信息共享-患者教育：共同进行患者教育，提高患者对康复的认识和依从性-出院计划：共同制定出院计划，包括康复训练、随访安排等优势：-全面评估：多学科团队可以从不同角度评估患者情况，制定全面的康复计划-专业互补：各专业人员发挥各自的专业优势，互补不足，提高康复效果-资源优化：避免重复评估和治疗，优化资源配置，提高医疗效率-患者为中心：以患者为中心，综合考虑患者的生理、心理、社会等多方面需求-并发症预防：多学科协作可以更有效地预防和处理并发症-康复连续性：确保康复的连续性，避免康复过程中的断层-患者满意度：提高患者对康复的满意度和依从性-医疗质量：提高医疗质量和安全性，减少医疗差错-学科发展：促进各学科的发展和创新，提高团队整体水平八、骨折术后康复案例分析（案例分析题，共30分）1.老年股骨颈骨折术后患者的康复计划制定和实施过程：案例背景：患者，女性，78岁，因跌倒导致右侧股骨颈骨折，行人工股骨头置换术。既往有高血压、糖尿病史，术后一般情况稳定，伤口愈合良好。康复评估：-骨折情况：右侧股骨颈骨折，行人工股骨头置换术-功能评估：右侧髋关节活动度受限，肌力下降，步行能力受限-合并症：高血压、糖尿病-认知功能：轻度认知障碍-社会支持：独居，子女定期探望康复计划制定：早期（术后1-2周）：-床上活动：踝泵运动、股四头肌等长收缩、臀肌等长收缩-呼吸训练：深呼吸、咳嗽训练-关节活动度训练：髋关节被动和主动辅助活动度训练，避免屈曲超过90度-转移训练：床上翻身、坐起训练-预防并发症：深静脉血栓预防、肺部感染预防中期（术后2-6周）：-站立训练：床边站立、平行杠内站立平衡训练-步行训练：助行器辅助步行训练-肌力训练：下肢肌力渐进性抗阻训练-日常生活活动训练：穿衣、洗漱等晚期（术后6周-3个月）：-步行训练：逐渐减少辅助，使用拐杖步行-上下楼梯训练-肌力训练：继续下肢肌力训练，增加上肢肌力训练-功能性训练：模拟日常活动场景的训练实施过程：-术后第1天：开始踝泵运动和股四头肌等长收缩训练，每2小时一次-术后第2天：增加呼吸训练，开始被动髋关节活动度训练-术后第3天：开始床边坐起训练，使用助行器站立-术后第1周：增加主动辅助髋关节活动度训练，开始转移训练-术后第2周：开始平行杠内步行训练，增加肌力训练强度-术后第3周：出院前评估，制定家庭康复计划-术后第4周：门诊随访，调整康复计划-术后第6周：开始上下楼梯训练，逐渐减少助行器使用-术后第3个月：评估功能恢复情况，决定是否停止康复注意事项：-控制血压和血糖，避免波动-认知障碍患者需要更简单的指导和更多的重复-避免过度疲劳，注意休息-加强安全防护，防止跌倒-定期随访，调整康复计划2.儿童前臂骨折术后患者的康复特点和注意事项：案例背景：患者，男性，8岁，因玩耍时摔倒导致右侧前臂骨折，行切开复位内固定术。术后一般情况良好，伤口愈合正常。康复特点：-生长潜力大：儿童骨骼生长快，愈合能力强，康复进展较快-骨骺发育：需要注意保护骨骺，避免影响骨骼发育-依从性差：儿童对康复训练的依从性较差，需要采取游戏化训练方式-心理因素：儿童对疼痛和医疗环境容易产生恐惧，需要心理支持-家庭参与：康复训练需要家长积极参与和监督康复计划：早期（术后1-2周）：-控制肿胀：冷疗、抬高患肢-疼痛管理：药物镇痛、非药物镇痛-肌肉训练：手指、手腕等长收缩训练-关节活动度训练：手指、腕关节被动和主动辅助活动度训练中期（术后2-6周）：-关节活动度训练：逐渐增加肘关节、肩关节活动度训练-肌力训练：渐进性抗阻训练-功能性训练：抓握、书写等日常生活活动训练晚期（术后6周-3个月）：-全面关节活动度训练-肌力训练：继续渐进性抗阻训练-功能性训练：模拟日常活动和游戏活动-运动训练：逐渐恢复体育活动注意事项：-游戏化训练：将康复训练融入游戏中，