中医院等级医院评审工作实施方案

中医院等级医院评审工作实施方案

为进一步加强医院内涵建设，提升医院服务能力和管理

水平，充分发挥中医药特色优势，提高中医疗效，更好地满

足人民群众对中医药服务的需求，根据国家中医药管理局

《二级中医医院等级评审标准（202*年版）》要求，结合我

院创建二级乙等中医医院的目标，为确保创建目标的实现,

特制定本方案。

一、指导思想

坚持以科学发展观为指导，认真按照《二级中医医院等

级评审标准（202*年版）》及省中医药管理局工作要求，加

强医院管理，优化执业环境，改进服务作风，保障医疗安全。

充分发挥中医药特色优势，提高中医疗效，促进医疗质量和

社会效益明显提升，维护群众利益，构建和谐医患关系，逐

步建立科学化、规范化、制度化的医院管理长效机制。

二、组织保障

1.成立以院长为组长，副院长、党支部书记为副组长,

医务、护理、各科室主任、护士长为成员的等级医院

创建工作领导小组，指定一名人员主抓创建工作，职能

部门及各科室按工作职能各负其责。领导小组全面负责创建

工作的组织及督查指导，做好与政府、卫生行政主管部门及

各相关单位的请示协调工作。

2.成立中医院创建工作办公室，负责等级医院创建的具

体工作，制定全院实施方案、按实施方案的要求做好督促、

指导、检查、考核等创建工作，完成评审达标所需的各种相

关资料。

3.全院分为医院管理组、医疗组、护理组、药事组、影

像检验和感控组等五个创建工作组。每组由组长负责，实行

“谁主管、谁负责”原则，按照《二级中医医院等级评审标

准（202*年版）》要求，认真组织实施、自查整改、评审迎

检工作。

4.各个创建组、各科室要根据医院创建实施方案中各阶

段的工作安排和要求，及时进行部署、落实，加大督促指导、

检查考核力度，做好资料收集整理、建册归档、宣传动员与

联络协调工作。

5.全院各临床、医技科室在医院的统一部署下，成立各

科室的等级创建工作小组，在科主任和护士长的具体负责下,

责任到人，有计划、有步骤地完成本科室的评审达标计划、

医院阶段性工作安排及相关资料准备工作。

三、工作目标

全面规范医院管理，实施全程医疗质量管理与持续改进,

保障医疗安全；顺利通过等级医院评审。

四、实施步骤

（一）学习动员阶段（202*年9月TO月中旬）

召开全院动员大会，传达贯彻国家中医药管理局关于

《中医医院评审暂行办法》有关精神，全面部署二级中医医

院等级创建工作。

1、制定《创建二级中医院等级评审工作实施方案》，

明确目标和任务。

2、成立领导小组，设立等级医院评审办公室，负责日

常工作组织与协调，对医院等级创建工作进行全面部署，分

解细则到人。

3、深入宣传，全员知晓并参与，组织全院干部职工认

真学习，深刻领会《二级中医医院等级评审标准（202*年版）》

的精神实质和要求，切实做好创建工作。

4、各职能部门、各科室按照医院制定的创建工作干划

和各阶段工作措施，按照分解的评审指标任务，逐项抓落实,

注重完成质量，做到每月有完成任务的计划和措施。

（二）组织实施阶段（202*年10月下旬-2013年4月）

1、加强细节管理，全面提高工作质量。全院各职能部

门、各科室要大力倡导求真务实、认真严谨的工作作风，加

强基础医疗护理质量和安全管理，要把缺陷管理作为最基础

的管理切入点，以查找缺陷为手段，以整改缺陷为目标，强

化零缺陷意识，对工作高度负责，全面提高医院各项工作质

量，强化人人从我做起，从细节做起，做细、做实、做严各

项工作。

2、根据《二级中医医院等级评审实施细则（202*年版）》

要求，所有评审标准逐项分析，逐条落实，责任到人。尤其

对难度较大的项目，要有相应的达标措施，科室通过努力能

完成的项目，要指派专人负责，限期完成。需要医院统一解

决的问题或项目，要列出问题或项目的名称及解决的意见和

建议，及时报院长审批。

3、持续医疗质量改进，确保医疗安全。健全医院规章

制度和人员岗位职责，严格落实各项医疗质量和医疗安全管

理制度，强化医务人员“三基三严”训练，实施《医师定期

考核管理办法》；加强医护质量管理，保障医护安全；加强

急诊急救工作管理，确保“绿色通道”畅通；加强医院感染

管理；加强运行病历、医学影像、医学检验及用药安全等环

节质量管理。

4、严格费用控制，规范财务管理。完善惠民措施，健

全完善医疗服务项目、全面落实价格公示制度，规范医用药

品耗材集中招标采购制度及医学装备管理制度。

5、转变行业作风，加强文化建设。加强职业道德教育

育，强化医院文化建设，改进服务作风，落实医德医风

考评制度。

6、组织部分科室主任、护士长到上级医院参观，学习

先进经验，提升管理水平和能力。

（三）自查自纠阶段（2013年5月）

1、各部门、各科室全面、客观地分析本部门现状，有

计划、有步骤地根据《二级中医医院评审标准实施细则（20

2*年版）》逐条进行自查自纠，查漏补缺，力争做到应得到

的分值，就坚决不能丢失。

2、医院邀请省中医医疗集团专家，对我院创建工作进

行实地考评指导。根据专家的意见和建议，进一步补漏补缺。

（四）整改落实阶段（2013年5月下旬-6月下旬）

1、各职能部门按照省级专家指导意见和建议，认真落

实整改。

2、各科室按照建议和意见认真进行改进。

3、邀请市医院专家，对医院的创建工作再次进行指导

和评价。

（五）自评阶段（2013年7月）

根据《二级中医医院等级评审标准（202*年版）》的要

求，严格按照实施细则进行自查评分。

（六）迎评阶段（2013年8月上旬）

全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、过硬的基本

功和精湛的技术，迎接省评审委员会的领导和专家的考核评

审。

五、工作要求

（一）克服松懈思想，切实加强领导。

为加强医院管理，提高医疗服务质量，确保创建等级中

医院工作顺利开展，各部门在不断总结中医医院管理年活动

经验的基础上，克服松懈思想，充分认识开展二级医院评审

活动的重大意义，确保二级医院创建成功。

（二）突出管理重点，狠抓措施落实。

围绕持续改进医疗质量，确保医疗安全这个重点，严格

督导检查，强化整改责任，创建过程中严格实施责任追究制,

各负其责，团结协作，奖惩分明。

（三）加强督导检查，保持信息畅通。

各科室根据评审标准，制定计划，认真落实，做好资料

整理与收集，保证资料的准确性和完整性，特别是工作中的

重点难点问题，认真分析解决，及时向分管领导或院长汇报。

**县民族中医院县中医院2013年7月9日

附件1：

县中医院关于成立创建二级甲等中医医院

领导小组的通知

组长：**（院长）

副组长:**（副院长）

**（副院长）

成员：**（创建办主任）

**（办公室主任）**（医务科主任）

**（护理部主任）

**（院感科主任）**（财务科主任）

**（药剂科主任）

附件2：

**县中医院

创建二级甲等中医医院工作办公室（职责分工）

主任：**（负责全面创建工作）

副主任：**（主抓创建工作。负责临床科室建设、“治

未病”服务、重点专科建设、医疗质量、安全等工作）

**（负责护理、药事管理、院感等工作）

专职人员：

**（负责等级评审的具体工作，制定全院实施方案、各

阶段工作安排和工作要求，督促、指导、检查、考核等级评

审工作，收集整理、汇总分析各类资料信息，做好上下反馈，

完成评审达标所需的各种相关资料等工作）

**（负责发挥中医药特色优势的措施、队伍建设、医院

管理，文化建设，医院设置、功能和任务，医院服务等工作、

“治未病”服务）

**（负责发挥中医药特色优势的措施、队伍建设、应急

管理、临床医学教育及科研、病历质量管理等工作）

**（负责护理管理等工作）

**（负责感染性疾病管理、医院感染管理等工作）

附件3：

**县中医院

关于成立二级甲等中医医院创建工作组的

通知

为加强二级甲等中医医院创建工作的开展，按照二级甲

等中医医院创建任务。经院办公会研究，成立七个创建工作

组。

1.医院管理组组长：**

成员:**********

主要负责：组织机构和体制、依法执业、各项规章制度、

人力资源和财务管理、应急管理、信息管理。

2.医疗组组长：**副组长：**

成员：郭明福蔡辅贵尹玉平余通汉蒲尚喜邹吉军主要负

责：医疗质量、医疗安全、技术水平、应急管理、病历管理、

处方规范、持续改进。

3.护理组组长：**副组长：**

成员：田景芬王春芬刘若冰张克会吕玉琼张瑞云主要负

责：护理管理、护理安全、技术水平、应急管理、护理文书、

健康教育。

4.院感质控组组长：**

副组长：****

成员：**主要负责：医院感染管理、消毒药械管理、医

院感染监测、医院感染应急管理、传染病管理。