心理治疗服务合同书模板

前言本合同由以下双方本着平等、自愿、诚信的原则，经友好协商一致签订，旨在明确心理治疗服务过程中的权利与义务，保障双方合法权益，促进心理治疗工作的顺利开展。一、甲方（来访者）信息*姓名：*性别：*出生日期：年月日*民族：*文化程度：*职业：*联系电话：*紧急联系人姓名：*紧急联系人关系：*紧急联系人电话：*通讯地址（可选）：二、乙方（心理治疗师/机构）信息*心理治疗师姓名：*执业资格证书编号：*职称/专业方向：*所属机构（如适用）：*机构地址（如适用）：*联系电话：*电子邮箱（可选）：三、服务内容与方式1.服务性质：本合同所指服务为专业心理治疗，旨在帮助甲方缓解心理困扰、改善情绪状态、提升心理功能及应对能力。心理治疗并非替代医学治疗，若甲方存在严重精神障碍或躯体疾病，乙方应建议甲方寻求相应医疗帮助。2.主要服务目标（可根据初次评估结果调整）：*（一）*（二）*（三）3.治疗方式：（请选择或补充）*[]个体心理治疗*[]伴侣/家庭心理治疗*[]团体心理治疗（若为团体，请另附团体治疗协议）4.主要理论取向/方法：（例如：认知行为疗法、精神动力学疗法、人本主义疗法等，可多选或具体说明）5.会谈方式：（请选择）*[]面对面会谈*[]视频会谈*[]电话会谈（通常不作为主要方式，特殊情况可协商）6.会谈频率与时长：*会谈频率：通常为每周次/每两周次（具体可根据双方协商及治疗进展调整）。*单次会谈时长：一般为分钟/次（个体治疗常见为50-60分钟，家庭/伴侣治疗可适当延长）。7.会谈地点：*若为面对面会谈：*若为线上会谈：将通过（平台/软件名称）进行，甲方需确保网络环境稳定及会谈私密性。8.首次会谈（评估性会谈）：首次会谈将侧重于对甲方情况的初步评估，以确定是否适合接受乙方提供的心理治疗，以及共同探讨初步的治疗方向和目标。评估结束后，双方可就是否继续治疗及后续安排进行沟通。四、服务期限本合同自双方签署之日起生效，至以下任一情况发生时终止：1.双方共同协商一致，认为心理治疗目标已达成或现阶段治疗可告一段落；2.甲方单方面提出终止治疗，并提前次会谈（或日）通知乙方；3.乙方认为无法继续为甲方提供有效服务，或评估后认为甲方情况超出乙方专业能力范围，并提前次会谈（或日）通知甲方，并提供适当转介建议；4.出现本合同约定的其他终止情形。五、费用及支付方式1.单次会谈费用：人民币元/次（大写：元整）。*首次评估性会谈费用：（通常与常规会谈费用一致或有特殊约定，请注明）。2.支付方式：（请选择或补充）*[]每次会谈前/后支付*[]按周/按月预付（次会谈费用）*[]银行转账至乙方指定账户：户名，开户行，账号*[]微信支付*[]支付宝支付*[]现金（仅限当面会谈）3.收费调整：若乙方服务收费标准有调整，应提前日书面通知甲方，双方协商后续安排。4.发票事宜：（如需要，请说明如何提供及税费承担方式）六、预约与取消政策1.预约：会谈时间通常需提前预约。双方可协商固定会谈时段，或在每次会谈结束前预约下次时间。2.取消与改期：*甲方如需取消或更改已预约的会谈，应至少提前小时通知乙方。*若甲方未能在规定时间内通知，或无故缺席会谈（“失约”），乙方有权收取本次会谈的费用作为爽约费，或从已预付费用中扣除。特殊不可抗力情况（如突发急病等）除外，但甲方应尽可能及时通知并提供相关证明。3.乙方取消：如因乙方原因需要取消或改期会谈，乙方应至少提前小时通知甲方，并与甲方协商安排补会谈或退还相应费用。七、保密原则1.保密义务：乙方应对在心理治疗过程中知悉的甲方的个人信息、会谈内容、心理测验结果及其他相关资料严格保密。此保密义务延伸至乙方的督导过程，但督导中会隐去可识别甲方身份的个人信息。2.保密例外（甲方同意以下情况乙方可打破保密）：*甲方有明确的自伤、自杀风险，且乙方评估风险较高时，为保护甲方生命安全，乙方可在必要范围内联系相关紧急联系人或有关部门；*甲方有明确的伤害他人的意图和具体计划，且可能对他人造成严重人身伤害时，乙方在必要时需向相关部门或潜在受害者通报；*涉及儿童、老年人或其他弱势群体受到虐待或忽视的情况，且根据法律规定必须报告时；*法律、法规规定的其他必须披露的情形；*经甲方书面同意的其他披露。3.资料存储与销毁：乙方将妥善存储甲方的治疗记录，存储方式应符合相关规定。治疗结束后，相关记录将按规定保存年，之后将以安全方式销毁。甲方有权在治疗结束后，在合理范围内查阅或复制自己的治疗记录（涉及第三方信息或可能对甲方造成伤害的部分除外），乙方可能收取合理的复印或整理费用。八、双方权利与义务（一）甲方权利：1.有权了解乙方的专业资质、理论取向及服务收费标准；2.有权与乙方共同协商确定治疗目标、方案及服务期限；3.有权对治疗过程提出疑问和反馈，并要求乙方予以解释；4.有权在任何时候单方面终止治疗，但应遵守本合同约定的取消政策；5.有权获得安全、尊重、不受歧视的治疗环境；6.对治疗内容有知情权和选择权。（二）甲方义务：1.向乙方提供真实、准确的个人信息和相关情况，积极配合乙方的评估与治疗；2.按照约定的时间准时参加会谈，如需取消或改期，遵守本合同的取消政策；3.按照约定及时支付治疗费用；4.在会谈期间，努力表达自己的感受和想法，积极参与治疗过程；5.尊重乙方的专业意见和工作安排，遵守治疗设置；6.理解心理治疗是一个过程，其效果受到多种因素影响，无法保证绝对有效；7.如在治疗期间同时接受其他心理健康服务（如精神科药物治疗），应如实告知乙方，并在必要时授权乙方与其他服务提供者进行有限度的沟通。（三）乙方权利：1.有权要求甲方提供真实、准确的信息，配合治疗进程；2.有权按照约定收取治疗费用；3.有权在必要时设置合理的治疗边界和专业规范；4.当认为甲方的情况超出自身专业能力范围或机构服务范围时，有权建议转介；5.有权在甲方严重违反本合同约定，经沟通无效后，终止治疗关系。（四）乙方义务：1.向甲方出示有效的执业资格证明；2.为甲方提供专业、规范的心理治疗服务，遵循相关的伦理准则和法律法规；3.努力营造安全、信任、尊重的治疗氛围；4.向甲方说明心理治疗的性质、过程、可能的风险与益处；5.在治疗过程中保持专业界限，不与甲方建立治疗关系以外的其他关系（如朋友、商业伙伴等）；6.定期进行专业学习和个人体验/督导，以保证服务质量。九、服务的变更、暂停与终止1.服务变更：任何关于服务内容、方式、频率、费用等的重大变更，均需双方协商一致，并可签订补充协议或在本合同相应条款处修订并由双方签字确认。2.服务暂停：因甲方或乙方特殊原因（如甲方长期出差、乙方休假等）需要暂停治疗一段时间，双方可协商暂停期限及后续恢复安排。3.服务终止：*协商终止：双方均可提出终止治疗的意愿，经协商一致后，可终止治疗关系。终止前，乙方可与甲方进行结束阶段的会谈，帮助甲方梳理治疗收获与未来应对策略。*甲方单方面终止：甲方可随时单方面终止治疗，但应尽可能提前通知乙方，并支付已发生服务的费用。*乙方单方面终止：乙方在下列情况下可单方面终止治疗，并提前通知甲方，提供转介建议：*甲方的问题超出乙方的专业能力范围或机构服务范围；*乙方认为继续治疗对甲方无明显益处或可能造成不适；*甲方持续不遵守本合同约定（如长期拖欠费用、频繁失约且不遵守爽约政策等），经沟通无效；*甲方试图与乙方建立治疗外的不当关系；*其他根据伦理或法律规定需要终止的情形。十、违约责任1.任何一方违反本合同约定，给对方造成损失的，应承担相应的违约责任。2.甲方逾期支付费用的，每逾期一日，应按应付未付金额的（不超过法律规定上限）向乙方支付滞纳金。3.乙方若违反保密义务，给甲方造成损害的，应承担相应的法律责任。十一、争议解决因本合同引起的或与本合同有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向乙方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。十二、其他约定1.本合同未尽事宜，由双方另行协商，并可签订补充协议。补充协议与本合同具有同等法律效力。2.本合同的任何修改、变更，均需双方签字确认后方为有效。3.本合同一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力，