2026年病历科病历书写规范考核模拟试题及答案解析

2026年病历科病历书写规范考核模拟试题及答案解析一、单项选择题（每题2分，共10分）1.根据2026年最新版《医疗机构病历书写规范实施细则》，下列关于门（急）诊病历记录时限的表述，正确的是：A.急诊患者就诊后30分钟内完成首次记录B.普通门诊病历由患者自行保管时，接诊医师应在患者就诊后2小时内补记C.急诊留观患者首次记录应在到达留观室后1小时内完成D.门诊电子病历可在患者离诊后4小时内完成系统录入2.某住院患者因“突发胸痛2小时”入院，入院时间为2026年3月15日10:00，其入院记录的完成时限应为：A.2026年3月15日22:00前B.2026年3月16日10:00前C.2026年3月15日18:00前D.患者病情稳定后24小时内3.关于病历修改的规范，下列操作符合要求的是：A.实习医师发现入院记录中“既往史”漏写“高血压病史5年”，直接使用修正液覆盖原内容后补写B.主治医师审核病历时，发现住院志中“主诉”表述为“咳嗽、咳痰2周”，改为“咳嗽伴咳痰2周”，在修改处签署姓名及修改时间C.进修医师书写的首次病程记录存在逻辑错误，带教主任医师直接删除错误段落，未标注修改痕迹D.电子病历中，住院医师误将“体温36.5℃”录为“38.5℃”，直接双击修改原数据，系统自动保存修改前版本4.下列需由患者本人签署的医疗文书中，表述不符合规范的是：A.择期手术前，患者意识清楚但文化程度较低，医师使用通俗语言向其解释手术风险后，患者签署《手术同意书》B.患者因昏迷无法签署《输血治疗同意书》，其配偶作为授权委托人签署，但未提供患者授权委托书C.精神分裂症患者病情稳定期，经评估具有完全民事行为能力，自行签署《特殊检查同意书》D.儿童患者行骨髓穿刺术，由其父母共同签署《有创操作同意书》5.关于电子病历的管理，下列符合2026年规范的是：A.电子病历系统默认以实习医师账号录入，由带教医师后期补签B.护士执行医嘱后，系统自动提供执行时间，无需手工签名确认C.患者要求复制电子病历时，医疗机构提供PDF格式病历，未包含修改痕迹D.主任医师通过人脸识别认证登录系统，修改下级医师书写的病历并标注修改时间二、多项选择题（每题3分，共15分，少选、错选均不得分）1.下列属于住院病历中“病程记录”必须包含的内容有：A.患者病情变化及分析B.重要辅助检查结果及解读C.上级医师查房意见D.护士测量的生命体征数值2.关于首次病程记录的书写要求，正确的有：A.需在患者入院后8小时内完成B.必须包含初步诊断及诊断依据C.鉴别诊断应针对主要症状列出2-3个可能疾病D.诊疗计划需具体到药物剂量、检查项目及时间节点3.下列情景中，医师需在病历中详细记录“放弃治疗”相关内容的有：A.晚期癌症患者明确表示拒绝进一步化疗B.昏迷患者家属要求自动出院C.急性心梗患者因经济原因拒绝急诊PCI手术D.术后患者因疼痛拒绝配合康复训练4.门（急）诊病历中“主诉”的书写规范包括：A.用患者自身语言描述主要症状或体征B.包含症状（或体征）的持续时间C.可直接使用“上感”“高血压”等诊断术语D.字数控制在20字以内5.关于病历保存与归档，符合规范的有：A.门（急）诊病历由患者自行保管时，医疗机构需留存电子扫描件至少15年B.住院病历归档后，任何人员不得擅自修改C.死亡病例讨论记录应在患者死亡后1周内完成并归入病历D.电子病历系统需具备防篡改功能，确保归档后数据不可删除三、判断题（每题2分，共10分，正确填“√”，错误填“×”）1.实习医师书写的病历，经带教医师审核修改后，仅需带教医师签名，实习医师无需签名。（）2.抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明“抢救记录补记”及补记时间。（）3.患者因车祸入院，病历中“受伤原因”可简化为“外伤”，无需记录具体事故细节。（）4.电子病历中，医师使用个人数字证书签名后，系统自动提供唯一的签名时间戳。（）5.会诊记录中，申请科室医师需记录“会诊目的”，会诊医师需记录“会诊意见”，双方均需签名。（）四、案例分析题（共65分）（一）门急诊病历问题分析（20分）患者张某，男，45岁，2026年5月8日14:30因“突发头痛伴恶心1小时”就诊于某医院急诊科。急诊病历记录如下：“一般情况：BP160/100mmHg，P90次/分，神清，痛苦貌。辅助检查：头颅CT未见明显异常（5月8日15:00报告）。处理：给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，观察30分钟后离院。医师：李××”要求：根据2026年病历书写规范，指出该急诊病历存在的5项主要缺陷，并说明依据。（二）住院病历质量评估（25分）患者王某，女，68岁，因“反复胸闷、气促1年，加重3天”于2026年6月10日16:00入院。住院病历部分内容如下：1.入院记录：由实习医师小赵书写，完成时间为6月11日18:00，带教医师刘某于6月12日9:00审核签名。2.首次病程记录：小赵于6月10日20:00完成，内容包含“主诉：反复胸闷、气促1年，加重3天；现病史：患者1年前无明显诱因出现胸闷，活动后加重，休息可缓解，未诊治；3天前感冒后症状加重，伴咳嗽、咳白痰，无胸痛、咯血。既往史：高血压病史10年，最高180/110mmHg，未规律服药。初步诊断：①冠状动脉粥样硬化性心脏病？②高血压病3级（极高危）。诊疗计划：完善心电图、心肌酶谱检查。”3.6月11日9:00主治医师查房记录：“患者仍有胸闷，查体：双肺底可闻及湿啰音，建议加用利尿剂。”记录者：小赵，未标注查房医师签名。要求：分析该住院病历存在的主要问题（至少6项），并说明违反的具体规范。（三）知情同意书缺陷识别（20分）某医院为患者陈某（62岁，直肠癌）拟行“腹腔镜下直肠癌根治术”，《手术同意书》内容如下：“患者姓名：陈某性别：男年龄：62岁手术名称：直肠癌手术手术风险：可能出现出血、感染、麻醉意外。患者签名：陈某（代签）签名时间：2026年7月5日9:00医师签名：张××”要求：指出该《手术同意书》存在的6项缺陷，并说明规范要求。答案及解析一、单项选择题1.答案：C解析：根据2026年《病历书写规范实施细则》第12条，急诊留观患者首次记录应在到达留观室后1小时内完成（C正确）；急诊患者首次记录需在就诊后30分钟内完成（A错误）；门诊病历由患者保管时，医师需当场完成记录，不得延迟补记（B错误）；电子门诊病历应在患者离诊前完成录入（D错误）。2.答案：B解析：《实施细则》第18条规定，入院记录应在患者入院后24小时内完成。患者入院时间为3月15日10:00，24小时后为3月16日10:00（B正确）。3.答案：B解析：病历修改需遵循“保留原记录、标注修改信息”原则（《实施细则》第25条）。A项使用修正液覆盖违反“不得刮擦”要求；C项未标注修改痕迹；D项电子病历修改需保留原数据并显示修改人、时间，直接覆盖不符合规范；B项主治医师修改后签署姓名及时间，符合要求。4.答案：B解析：患者无法签署时，需由授权委托人签署并提供授权委托书（《医疗知情同意管理办法》第7条）。B项未提供委托书，不符合规范；其余选项均符合“本人签署优先、无民事行为能力由法定代理人签署”的要求。5.答案：D解析：电子病历需使用个人身份认证登录（如人脸识别），修改时标注时间（《电子病历应用管理规范》2026年修订版第15条）。A项使用实习医师账号录入违反“谁操作谁负责”；B项护士执行医嘱需电子签名确认；C项复制病历时需包含修改痕迹；D项符合身份认证及修改规范。二、多项选择题1.答案：ABC解析：病程记录需反映病情变化、检查结果分析及上级医师意见（《实施细则》第20条）。生命体征由护士记录于护理记录单，不属于病程记录必须内容（D错误）。2.答案：ABCD解析：首次病程记录需在入院8小时内完成（A正确），包含初步诊断及依据（B正确），鉴别诊断列出2-3个可能疾病（C正确），诊疗计划具体到药物剂量、检查时间（D正确，《实施细则》第22条）。3.答案：ABC解析：患者或家属明确放弃治疗（如拒绝化疗、自动出院、拒绝手术）时，需在病历中记录放弃原因、沟通经过及签名（《医疗伦理知情同意规范》第12条）。拒绝康复训练属于治疗配合问题，无需记录“放弃治疗”（D错误）。4.答案：AB解析：主诉需用患者语言描述症状/体征+持续时间（A、B正确），不得使用诊断术语（C错误），字数无严格限制但需简洁（D错误，《实施细则》第10条）。5.答案：BD解析：门急诊病历由患者保管时，医疗机构需留存电子件至少30年（A错误）；死亡病例讨论记录应在死亡后1周内完成并归档（C错误）；归档后病历不得修改（B正确），电子病历需防篡改（D正确，《电子病历管理办法》2026年版）。三、判断题1.×解析：实习医师书写的病历需经带教医师审核，双方均需签名（《实施细则》第6条）。2.√解析：抢救记录需在结束后6小时内补记并注明补记时间（《医疗核心制度》第8条）。3.×解析：外伤患者需记录受伤原因、时间、地点及具体经过（如车祸需记录“被机动车撞击左侧腰部”），以便后续责任认定（《实施细则》第14条）。4.√解析：电子病历签名需使用数字证书并提供时间戳，确保不可抵赖（《电子病历应用规范》第17条）。5.√解析：会诊记录需包含申请目的及会诊意见，双方医师签名（《会诊制度实施办法》第5条）。四、案例分析题（一）门急诊病历缺陷分析（20分）1.缺主诉：未记录患者“突发头痛伴恶心1小时”的主诉内容（规范：门急诊病历需明确主诉，《实施细则》第10条）。2.现病史不完整：未记录头痛性质（胀痛/刺痛）、恶心是否伴呕吐、有无诱因（如情绪激动）及既往类似发作史（规范：现病史需详细描述症状特点，《实施细则》第11条）。3.辅助检查记录不规范：仅写“头颅CT未见明显异常”，未记录检查时间（5月8日15:00）及检查科室（规范：需注明检查时间、项目及结果来源，《实施细则》第13条）。4.处理措施不具体：“布洛芬缓释胶囊0.3g口服”未注明用药频次（如“q12h”）及注意事项（如“餐后服用”）（规范：治疗措施需具体到用法用量，《实施细则》第13条）。5.无医师签名时间：仅签署医师姓名“李××”，未注明记录时间（规范：门急诊病历需记录就诊时间及医师签名时间，《实施细则》第12条）。（二）住院病历质量评估（25分）1.入院记录超时：患者6月10日16:00入院，入院记录应在24小时内（6月11日16:00前）完成，但实际完成时间为6月11日18:00（违反《实施细则》第18条）。2.实习医师独立书写入院记录：入院记录应由执业医师书写，实习医师需在带教医师指导下完成，且带教医师应在病历形成时及时审核（6月12日审核已延迟，违反《医师执业管理办法》第9条）。3.首次病程记录缺鉴别诊断：仅列出初步诊断，未针对“胸闷、气促”症状进行鉴别（如慢性阻塞性肺疾病、心力衰竭）（违反《实施细则》第22条“需包含鉴别诊断”）。4.初步诊断不规范：“冠状动脉粥样硬化性心脏病？”使用问号但未注明“待排除”，诊断表述不严谨（规范：初步诊断需明确可能性，《实施细则》第22条）。5.诊疗计划不具体：“完善心电图、心肌酶谱检查”未注明检查时间（如“立即查心电图”），未提及其他必要检查（如BNP、心脏超声）（违反《实施细则》第22条“诊疗计划需具体、可执行”）。6.主治医师查房记录缺上级医师签名：查房记录仅有记录者（小赵）签名，未标注查房医师（主治医师）签名（违反《三级查房制度实施办法》第6条“上级医师需审核签名”）。（三）手术同意书缺陷识别（20分）1.手术名称不规范：仅写“直肠癌手术”，未明确“腹腔镜下直肠癌根治术”的具体术式（规范：需注明手术全称，《医疗知情同意书书写指南》第3条）。2.风险告知不全面：未提及“吻合口瘘、肠粘连、肿瘤残留”等直肠手术特有风险（规范：需涵盖手术相关主要风险，《知情同意管理办法》第