2026年肾内科学(医学高级)肾内科考试题附答案

2026年肾内科学(医学高级)肾内科考试题附答案一、单项选择题（每题1分，共15题）1.患者男性，58岁，因“反复泡沫尿3年，血肌酐升高1月”就诊。既往高血压病史10年，血压控制在150-160/90-100mmHg。尿常规：蛋白（+++），红细胞5-8/HP；24小时尿蛋白定量2.8g；血肌酐185μmol/L（基线85μmol/L），eGFR32ml/min·1.73m²；肾脏超声示双肾缩小，皮质回声增强。最可能的肾脏病理表现是A.肾小球节段性硬化，肾小管萎缩，间质纤维化B.肾小球基底膜弥漫增厚，钉突形成C.系膜区IgA沉积伴系膜细胞增生D.肾小动脉玻璃样变，入球小动脉壁增厚答案：D解析：长期高血压控制不佳导致的肾损害以肾小动脉硬化为特征，表现为入球小动脉玻璃样变、小叶间动脉内膜增厚，晚期可伴肾小球缺血性硬化、肾小管萎缩及间质纤维化。患者有10年高血压病史，血压控制未达标，血肌酐升高伴双肾缩小，符合良性小动脉性肾硬化表现，故答案选D。2.关于急性间质性肾炎（AIN）的实验室检查，下列哪项不符合典型表现？A.尿沉渣可见白细胞管型B.尿β2微球蛋白升高C.血嗜酸性粒细胞比例12%D.尿比重持续＞1.020答案：D解析：AIN因肾小管功能受损，常出现低比重尿（多＜1.015）、低渗尿，尿浓缩功能障碍。其余选项均为AIN典型表现：白细胞管型提示肾间质炎症，尿β2微球蛋白升高反映近端小管损伤，血嗜酸性粒细胞升高常见于药物相关性AIN。3.患者女性，32岁，系统性红斑狼疮（SLE）病史5年，近1月出现下肢水肿，尿蛋白（+++），24小时尿蛋白定量4.2g，血白蛋白28g/L，血肌酐95μmol/L。肾活检提示IV型狼疮性肾炎（LN），伴弥漫性增生及少量细胞性新月体。首选的诱导治疗方案是A.羟氯喹+霉酚酸酯B.甲泼尼龙冲击（0.5g/d×3天）+环磷酰胺（0.8g/月×6月）C.他克莫司（0.1mg/kgbid）+泼尼松（1mg/kgqd）D.利妥昔单抗（375mg/m²每周×4次）+泼尼松答案：B解析：2023年KDIGO指南推荐，IV型LN（弥漫增生型）诱导治疗首选糖皮质激素联合环磷酰胺（CTX）或霉酚酸酯（MMF）。对于有新月体或严重活动病变（如大量蛋白尿、肾功能快速恶化）的患者，建议先予甲泼尼龙冲击（0.5-1g/d×3天），后序贯口服泼尼松联合CTX（每月静脉滴注0.75-1g，共6个月）或MMF（2-3g/d）。本例尿蛋白4.2g、存在细胞性新月体，属于高活动病变，故首选B方案。4.患者男性，65岁，因“少尿3天”入院。有高血压病史20年，长期服用吲达帕胺。近1周因胃肠炎腹泻，自行停用降压药。查体：BP80/50mmHg，心率110次/分，皮肤弹性差。血肌酐420μmol/L（基线80μmol/L），尿素氮22mmol/L，尿钠45mmol/L，尿渗透压280mOsm/kgH₂O。最可能的急性肾损伤（AKI）类型是A.肾前性AKIB.肾性AKI（急性肾小管坏死）C.肾后性AKID.肾血管性AKI答案：B解析：患者因腹泻、停用降压药导致容量不足，初始可能为肾前性AKI，但尿钠＞40mmol/L（肾前性多＜20mmol/L）、尿渗透压＜350mOsm/kgH₂O（肾前性多＞500mOsm/kgH₂O），提示已进展为急性肾小管坏死（ATN），属于肾性AKI。5.关于IgA肾病的临床-病理联系，下列哪项错误？A.肉眼血尿发作常与上呼吸道感染同步（“同步血尿”）B.肾小球硬化比例＞50%提示预后不良C.尿蛋白定量＞1g/d是启动RAS抑制剂治疗的关键指标D.肾间质大量淋巴细胞浸润与激素治疗反应负相关答案：D解析：IgA肾病肾间质炎症（如淋巴细胞浸润）程度与疾病活动相关，轻中度间质炎细胞浸润患者对激素治疗可能有反应；而重度间质纤维化或肾小管萎缩则提示预后差。其余选项均正确：“同步血尿”是IgA肾病特征；肾小球硬化比例、尿蛋白水平均为预后评估的核心指标。二、多项选择题（每题2分，共10题）1.肾病综合征患者出现血栓栓塞并发症的高危因素包括A.血浆白蛋白＜20g/LB.尿蛋白定量＞8g/dC.合并糖尿病D.应用利尿剂答案：ABCD解析：肾病综合征血栓风险与低白蛋白血症（＜20g/L时风险显著升高）、大量蛋白尿（＞8g/d）、血液高凝状态（抗凝血酶Ⅲ丢失、纤维蛋白原升高）、利尿剂导致血液浓缩、合并糖尿病或长期卧床等因素相关。2.慢性肾脏病（CKD）3期患者（eGFR30-59ml/min·1.73m²）的管理要点包括A.控制血压＜130/80mmHg（尿蛋白＞1g/d者）B.应用SGLT2抑制剂（如达格列净）延缓肾功能进展C.定期监测血磷、iPTH（全段甲状旁腺激素）D.血红蛋白维持在110-130g/L（避免＞135g/L）答案：ABCD解析：CKD3期管理需综合控制血压（尿蛋白＞1g/d者目标＜130/80mmHg）、蛋白尿（RAS抑制剂或SGLT2抑制剂）；监测矿物质骨代谢异常（血磷、iPTH）；纠正贫血（目标Hb110-130g/L）。2023年KDIGO指南推荐SGLT2抑制剂用于CKD患者（eGFR≥20ml/min·1.73m²），无论是否合并糖尿病，均可降低肾脏终点事件风险。3.急性肾损伤（AKI）患者行肾脏替代治疗（RRT）的指征包括A.高钾血症（血钾＞6.5mmol/L）B.严重代谢性酸中毒（pH＜7.15）C.容量超负荷（利尿剂抵抗性肺水肿）D.血肌酐＞442μmol/L（无论是否少尿）答案：ABC解析：AKI患者RRT指征为：危及生命的电解质/酸碱平衡紊乱（如血钾＞6.5mmol/L、pH＜7.15）、容量超负荷（如肺水肿）、尿毒症相关并发症（如心包炎、脑病）。血肌酐水平并非绝对指征，需结合临床症状及进展速度。4.关于糖尿病肾病（DN）的诊断，下列符合典型表现的有A.糖尿病病史＞10年（1型糖尿病）或＞5年（2型糖尿病）B.尿白蛋白/肌酐比值（UACR）30-300mg/g（微量白蛋白尿）C.肾活检示肾小球基底膜增厚，系膜区增宽（K-W结节）D.尿沉渣红细胞＞30/HP，变形红细胞为主答案：ABC解析：DN典型表现为糖尿病病史较长（1型＞10年，2型因起病隐匿可能＜5年）、以白蛋白尿为早期标志（UACR30-300mg/g为微量白蛋白尿期），肾活检可见GBM增厚、系膜区增宽或K-W结节。DN患者尿沉渣通常无明显红细胞，若出现大量变形红细胞需排除其他肾小球疾病（如IgA肾病）。5.抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关血管炎肾损害的临床特点包括A.多表现为急进性肾小球肾炎（RPGN）B.肾活检示寡免疫复合物沉积性新月体肾炎C.血肌酐快速升高，伴贫血（与肾功能不全程度不平行）D.补体C3、C4显著降低答案：ABC解析：ANCA相关血管炎肾损害以RPGN为主要表现，肾活检为寡免疫复合物沉积（免疫荧光无或少量IgG、C3沉积），常伴细胞性/纤维细胞性新月体。患者可出现正细胞正色素性贫血，与肾功能恶化速度不平行（“贫血-肾功能分离现象”）。补体水平多正常（与狼疮性肾炎不同），故D错误。三、案例分析题（共2题，每题20分）案例1患者男性，45岁，因“发现血肌酐升高1年，加重伴乏力1月”入院。1年前体检发现血肌酐135μmol/L（eGFR50ml/min·1.73m²），未规律随访。近1月感乏力、纳差，偶有恶心，夜尿3-4次/夜。既往体健，否认高血压、糖尿病史，无长期用药史。查体：BP155/95mmHg，贫血貌，双下肢无水肿。实验室检查：Hb92g/L（MCV88fl），血肌酐320μmol/L（eGFR18ml/min·1.73m²），尿素氮16mmol/L；尿常规：蛋白（+），红细胞2-3/HP，尿比重1.010；血电解质：血钾4.8mmol/L，血磷1.8mmol/L，血钙2.1mmol/L，iPTH320pg/ml（正常15-65pg/ml）；肾脏超声：双肾大小左10.2cm×5.1cm，右9.8cm×4.9cm，皮质回声增强，皮髓质分界不清。问题1：该患者CKD的分期及主要病因可能是什么？需进一步完善哪些检查？（8分）答案：CKD分期：根据eGFR18ml/min·1.73m²，属于CKD4期（eGFR15-29ml/min·1.73m²）。主要病因分析：患者无明确高血压、糖尿病史，无长期用药史，临床表现为慢性肾功能不全（夜尿增多、低比重尿提示肾小管浓缩功能障碍），需考虑慢性肾小管间质肾炎（如药物/毒物相关性、反流性肾病等）或慢性肾小球肾炎（但尿蛋白仅+，无大量蛋白尿）。需进一步检查：①尿α1微球蛋白、β2微球蛋白（评估肾小管损伤）；②自身抗体（ANA、抗ds-DNA、ANCA）排除继发性肾病；③肾脏CT或静脉肾盂造影（排除梗阻性肾病）；④必要时肾活检（明确病理类型）。问题2：该患者目前存在哪些并发症？如何处理？（12分）答案：并发症及处理：①肾性贫血：Hb92g/L，MCV正常，符合肾性贫血（EPO缺乏）。处理：皮下注射重组人促红素（rHuEPO）50-100U/kg，每周2-3次，目标Hb110-120g/L；同时补充铁剂（如静脉铁蔗糖），监测血清铁蛋白（目标＞100ng/ml）、转铁蛋白饱和度（目标＞20%）。②矿物质骨代谢异常（CKD-MBD）：血磷升高（1.8mmol/L，正常0.81-1.45mmol/L），血钙降低（2.1mmol/L，正常2.1-2.55mmol/L），iPTH升高（320pg/ml）。处理：限制磷摄入（＜800mg/d）；使用磷结合剂（如司维拉姆或碳酸镧，避免高钙血症）；活性维生素D（骨化三醇0.25-0.5μgqd）或拟钙剂（西那卡塞）降低iPTH。③高血压：BP155/95mmHg，需控制血压＜140/90mmHg（尿蛋白＜1g/d时），首选RAS抑制剂（如厄贝沙坦，注意监测血肌酐及血钾，若血肌酐＞3mg/dl（265μmol/L）需谨慎）或钙通道阻滞剂（如氨氯地平）。④代谢性酸中毒：需检测动脉血气，若存在HCO3⁻＜22mmol/L，予碳酸氢钠口服（1-3gtid）。案例2患者女性，28岁，因“发热、皮疹3天，少尿1天”急诊入院。3天前因“感冒”自行服用布洛芬4次（每次0.4g），后出现全身红色斑丘疹，伴瘙痒、发热（T38.5℃）。1天前尿量减少至约300ml/24h。查体：T38.2℃，BP130/80mmHg，皮肤可见散在充血性皮疹，双下肢无水肿。实验室检查：Hb120g/L，WBC11.2×10⁹/L，嗜酸性粒细胞比例15%；血肌酐280μmol/L（基线70μmol/L），尿素氮12mmol/L；尿常规：蛋白（+），白细胞（+++），白细胞管型1-2/HP，尿红细胞5-8/HP；尿嗜酸性粒细胞占比18%；血IgE升高。问题1：该患者最可能的诊断是什么？诊断依据有哪些？（8分）答案：最可能的诊断是药物相关性急性间质性肾炎（AIN）。诊断依据：①用药史：近期服用布洛芬（非甾体抗炎药，常见AIN诱因）；②全身过敏表现：皮疹、发热、嗜酸性粒细胞升高（血嗜酸性粒细胞15%，尿嗜酸性粒细胞18%）、血IgE升高；③肾脏损害：急性肾功能不全（血肌酐72小时内从70μmol/L升至280μmol/L，符合AKI2期），伴肾小管功能障碍（尿中出现白细胞管型）；④尿常规提示无菌性白细胞尿（无尿路感染证据）。问题2：需与哪些疾病鉴别？治疗原则是什么？（12分）答案：需鉴别疾病：①急性肾盂肾炎：多有腰痛、尿频尿急尿痛，尿培养阳性，无过敏表现，嗜酸性粒细胞不升高；②急性肾小球肾炎：多有前驱感染（如链球菌感染后），以血尿、蛋白尿、水肿、高血压为特征，肾活检示肾小球增生性病变；③急进性肾小球肾炎（RPGN）：肾功能快速恶化，常伴大量蛋白尿、血尿，