2026年临床执业医师考试（实践技能）模拟题及答案乐山

2026年临床执业医师考试（实践技能）模拟题及答案乐山第一站病史采集病例摘要：患者，男性，48岁，因“反复上腹痛3年，加重伴黑便2天”就诊。要求：作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应询问的现病史及相关病史写在答题纸上。答案与解析：现病史询问要点：1.诱因：腹痛发作有无明确诱因，如饮食不当（油腻、辛辣、饮酒、不洁食物）、劳累、精神紧张、季节变化、服用药物（如非甾体抗炎药、糖皮质激素）等。2.腹痛特点：部位：疼痛具体位置（剑突下、中上腹、右上腹），是否固定，有无放射痛（如背部、肩部）。性质：是隐痛、胀痛、灼痛、刺痛还是绞痛。规律性：有无节律性（如饥饿痛、餐后痛），与进食的关系（餐后加重或缓解）。程度：疼痛程度如何，此次加重与以往相比有何不同。缓解与加重因素：何种方式可缓解（如进食、休息、服用抑酸药），何种情况会加重。3.伴随症状：黑便情况：黑便的性状（柏油样、暗红色）、总量、次数，有无鲜血便，是否伴有呕血（颜色、量）。消化道症状：有无反酸、烧心、嗳气、恶心、呕吐、腹胀、食欲不振等。全身症状：有无头晕、乏力、心慌、面色苍白、出冷汗等贫血或血容量不足表现。其他：近期有无体重明显下降。4.诊疗经过：患病以来是否曾到医院就诊，做过哪些检查（如胃镜、腹部B超、血常规、粪便隐血等），结果如何。曾接受过何种治疗（药物名称、剂量、疗程），效果如何。5.一般情况：发病以来精神、睡眠、食欲、大小便、体重变化情况。相关病史询问要点：1.既往史：有无类似腹痛或黑便病史，有无消化性溃疡、胃炎、肝硬化、胃食管反流病史，有无肝炎、胆囊炎、胰腺炎病史，有无高血压、糖尿病、心脏病等其他慢性病史，有无腹部手术史、外伤史，有无药物及食物过敏史。2.个人史：长期生活、工作地点，有无疫区居住史。吸烟、饮酒史（种类、量、年限）。饮食习惯（是否喜食辛辣、油腻、腌制食物，饮食是否规律）。3.家族史：父母、兄弟姐妹有无类似消化道疾病史，有无消化道肿瘤家族史。第二站体格检查题目1：请为一名“发热、咳嗽3天”的疑似肺炎患者进行肺部听诊检查，并口述检查内容及可能发现的阳性体征。答案与解析：1.检查前准备：向患者说明检查目的，取得配合。环境安静、温暖。患者取坐位或卧位，充分暴露胸部。2.检查方法：使用听诊器体件，紧贴胸壁皮肤，按顺序听诊。一般从肺尖开始，自上而下，由前胸到侧胸再到背部，左右对称部位对比听诊。嘱患者微张口，均匀而稍深呼吸。3.检查内容及可能阳性体征：正常呼吸音：注意有无异常。异常呼吸音：湿性啰音（水泡音）：肺炎时，肺泡内渗出液使气道通畅，吸气时气体通过液体形成水泡破裂声。根据气道大小可分为粗湿啰音、中湿啰音、细湿啰音和捻发音。肺炎常可闻及中、细湿啰音，部位较固定。干性啰音：如合并支气管痉挛，可闻及哮鸣音或哨笛音。呼吸音异常：病变区域可能出现肺泡呼吸音减弱或消失，或出现支气管呼吸音（管状呼吸音）。语音共振：可能增强（肺实变时）。胸膜摩擦音：如累及胸膜，可闻及胸膜摩擦音。题目2：请演示腹部触诊中肝脏触诊（单手触诊法）的操作，并口述触诊内容。答案与解析：1.患者体位：取仰卧位，双腿屈曲，使腹壁放松，腹部自然呼吸。2.检查者位置：位于患者右侧。3.触诊手法（单手触诊法）：检查者将右手四指并拢，掌指关节伸直，平放于患者右下腹或脐右侧，估计肝下缘的下方。嘱患者做缓慢而深的腹式呼吸。吸气时，腹壁隆起，触诊手随腹壁抬起，但保持原位；呼气时，腹壁松弛下降，触诊手轻柔地向肋缘方向深压。如此反复，自下而上，逐渐向肋缘移动，直至触及肝缘或肋缘。4.触诊内容：大小：记录肝下缘在右锁骨中线肋缘下及剑突下的距离，以厘米表示。质地：分质软（如口唇）、质韧（如鼻尖）、质硬（如前额）。表面与边缘：是否光滑，有无结节、颗粒感，边缘是否整齐、锐利或圆钝。压痛：有无压痛、叩击痛。搏动：有无肝脏搏动。第三站基本操作题目：患者，女性，35岁，因车祸导致右前臂开放性骨折，伤口活动性出血。你作为首诊医师，请立即进行现场急救处理（不包括骨折固定）。答案与解析：1.评估环境与自身防护：确保现场环境安全。迅速戴上手套，有条件时佩戴防护眼镜、口罩。2.快速评估患者：检查患者意识、呼吸、脉搏。遵循ABC（气道、呼吸、循环）原则，优先处理危及生命的损伤。3.控制出血（核心步骤）：直接压迫止血：立即用无菌敷料或现场能找到的最清洁的布料（如衣物）直接覆盖在伤口上，用手掌或手指用力、持续地压迫出血点。这是最有效且首选的止血方法。抬高患肢：在直接压迫的同时，将患者受伤的右前臂抬高，使其高于心脏水平，利用重力减少出血。加压包扎：在直接压迫的敷料上，用绷带或三角巾进行加压包扎，压力均匀适度，以能止血且不影响远端血运（检查桡动脉搏动和甲床颜色）为度。如果血液浸透敷料，不要移除原有敷料，应在其上再加敷料并继续加压。止血带应用（慎用）：仅当直接压迫和加压包扎无法控制的大出血（如动脉喷射性出血）时使用。位置：应靠近伤口近心端，但避免在关节、骨骼突起处。上肢通常在上臂上1/3处。材料：使用宽幅布料止血带或专用止血带，严禁使用细绳、电线等。操作：垫好衬垫，绕肢体一周，打活结，插入短棒绞紧至出血停止。记录：必须明确记录使用止血带的时间（精确到分钟）。定时放松：原则上每60分钟放松1-2分钟，放松期间用直接压迫法控制出血。4.检查远端血运：止血后，立即检查患者右手桡动脉搏动、皮肤颜色、温度、感觉及活动情况，确保包扎未造成肢体缺血。5.监测与转运：监测患者生命体征，尤其是意识、脉搏、血压，注意有无休克征象。尽快将患者转运至有条件进行进一步治疗的医疗机构，并做好交接。第四站辅助检查判读题目1：请阅读所提供的心电图（模拟描述：心率120次/分，节律规整，P波消失，代之以大小、形态、间距不一的f波，QRS波形态时限正常，R-R间期绝对不等）。问题：此心电图最可能的诊断是什么？其最常见病因是什么？答案与解析：诊断：心房颤动（简称房颤）。诊断依据：①P波消失；②代之以大小、形态、间距不一的f波（颤动波）；③心室率（R-R间期）绝对不规则。本例心室率120次/分，为快速房颤。最常见病因：高血压性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、心脏瓣膜病（特别是二尖瓣病变）、心力衰竭、甲状腺功能亢进症等。老年人特发性（孤立性）房颤也较常见。题目2：请阅读所提供的胸部X线片（模拟描述：后前位片显示右下肺野大片状密度增高影，密度均匀，边界模糊，其中可见透亮的支气管充气征。余肺野清晰。心影及膈肌形态位置正常）。问题：此胸片最可能的诊断是什么？描述其典型X线表现。答案与解析：诊断：右下肺大叶性肺炎（实变期）。典型X线表现：1.大片状实变影：病变累及一个肺叶或肺段，呈大片状、密度均匀的增高阴影。2.支气管充气征：实变的肺组织内，含气的支气管未被病变填充，在实变高密度影的衬托下，显示为透亮的条状或分支状阴影，是肺炎实变的特征性表现之一。3.边界模糊：病变与正常肺组织分界不清，尤其在渗出早期。4.叶间裂移位：病变肺叶体积通常不缩小，叶间裂可无明显移位（与肺不张鉴别）。5.其他：病变肺叶的血管纹理被遮盖而消失。第五站病例分析病例摘要：患者，男性，62岁，因“突发胸骨后压榨性疼痛2小时”急诊入院。患者2小时前于休息时突然感到胸骨后剧烈压榨性疼痛，呈持续性，向左肩及后背放射，伴大汗、恶心、濒死感，含服“硝酸甘油”1片后症状无明显缓解。既往有“高血压”病史10年，血压最高160/100mmHg，规律服用“氨氯地平”，血压控制尚可。有吸烟史30年，每日20支。否认糖尿病史。查体：T36.5℃，P108次/分，R22次/分，BP90/60mmHg。神清，痛苦面容，皮肤湿冷。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率108次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛。双下肢无水肿。辅助检查：急诊心电图示：V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV。心肌酶谱（发病3小时）：肌酸激酶同工酶（CK-MB）轻度升高，肌钙蛋白I（cTnI）阳性。问题：1.请写出最可能的诊断及诊断依据。2.需要与哪些主要疾病鉴别？3.为明确诊断和评估病情，还需完善哪些关键检查？4.简述急诊处理原则。答案与解析：1.最可能的诊断：急性前壁ST段抬高型心肌梗死（STEMI）；高血压病2级（很高危组）。诊断依据：急性前壁STEMI：老年男性，有高血压、吸烟等冠心病危险因素。典型临床表现：休息时突发持续性胸骨后压榨性疼痛，放射至左肩及后背，伴大汗、濒死感，硝酸甘油不能缓解。体征：心率增快，血压偏低，皮肤湿冷，提示心排血量下降。心电图特征性改变：V1-V4导联ST段弓背向上抬高。心肌坏死标志物升高：CK-MB、cTnI阳性。高血压病2级（很高危组）：高血压病史，最高血压160/100mmHg（2级），现合并急性心肌梗死，属于很高危组。2.鉴别诊断：主动脉夹层：疼痛更为剧烈、撕裂样，常放射至背、腹、腰部，两上肢血压或上下肢血压可有明显差异，心电图无特征性ST-T改变，心肌酶通常不高。需行主动脉CTA等检查鉴别。急性肺栓塞：可突发胸痛、呼吸困难、咯血，常伴低氧血症、右心负荷增加表现（如颈静脉怒张、P2亢进），心电图可呈SⅠQⅢTⅢ改变，D-二聚体显著升高，CT肺动脉造影可确诊。急性心包炎：胸痛与呼吸、体位有关，可闻及心包摩擦音，心电图表现为广泛导联（除aVR、V1外）ST段弓背向下抬高，PR段压低，心肌酶可轻度升高但无动态演变。急腹症（如急性胰腺炎、胆囊炎）：疼痛部位可位于上腹部，但多有腹部体征，心电图及心肌酶学检查可资鉴别。3.需完善的检查：动态监测：连续监测心电图、心肌酶谱（特别是cTnI/T）的动态变化。急诊冠状动脉造影：是诊断冠心病的金标准，并可同时进行介入治疗（PCI）。本例为STEMI，应尽快评估并启动再灌注治疗。心脏超声：评估心脏结构、室壁运动（有无节段性运动异常）、左心室功能（射血分数）及并发症（如室壁瘤、附壁血栓、心脏破裂等）。实验室检查：血常规、电解质、肝肾功能、血脂、凝血功能、NT-proBNP等。4.急诊处理原则：一般处理：绝对卧床休息，吸氧，心电、血压、血氧饱和度监护，建立静脉通道，镇痛（吗啡）、镇静。抗心肌缺血：硝酸甘油（血压允许下）、β受体阻滞剂（如无禁忌证，用于控制心率、减少心肌耗氧）。抗血小板治疗：立即嚼服阿司匹林