2026年临床执业医师考试（实践技能）模拟题及答案张家口

2026年临床执业医师考试（实践技能）模拟题及答案张家口一、患者女性，35岁，因“反复右上腹痛2年，加重伴发热、黄疸3天”入院。患者2年前无明显诱因出现右上腹阵发性绞痛，向右肩背部放射，多于进食油腻食物后发作，未系统诊治。3天前症状加重，伴寒战、高热，体温最高达39.5℃，皮肤、巩膜出现黄染。查体：T39.2℃，P110次/分，R24次/分，BP120/80mmHg。神清，急性病容，皮肤、巩膜明显黄染。腹部平坦，右上腹腹肌紧张，压痛、反跳痛明显，Murphy征阳性。肝区叩击痛阳性。移动性浊音阴性。肠鸣音4次/分。1.请写出该患者最可能的诊断及诊断依据。2.为明确诊断，应首选哪项影像学检查？3.简述该疾病的主要治疗原则。答案与解析：1.最可能的诊断：急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC，又称急性重症胆管炎）。诊断依据：①中年女性，有反复右上腹痛病史（胆道疾病基础）。②典型Charcot三联征表现：腹痛（右上腹绞痛，向右肩背部放射）、寒战高热、黄疸。③查体有急性腹膜炎体征（右上腹腹肌紧张，压痛、反跳痛）及Murphy征阳性、肝区叩击痛阳性。④病情在短期内迅速加重，符合急性重症胆管炎表现。2.应首选腹部超声检查。超声检查方便、快捷、无创，可清晰显示肝内外胆管有无扩张、胆管内有无结石、蛔虫等梗阻因素，以及胆囊大小、壁厚情况，是诊断胆道梗阻性疾病的首选检查方法。3.主要治疗原则：治疗原则是紧急手术解除胆道梗阻并引流，有效降低胆管内压力。具体包括：①抗休克治疗：补充血容量，纠正水电解质及酸碱平衡紊乱。②抗感染治疗：联合、足量应用针对革兰阴性杆菌及厌氧菌的广谱抗生素。③对症支持治疗：包括解痉、镇痛、退黄、营养支持等。④手术治疗：在积极抗休克、抗感染的同时，尽快行胆总管切开减压、T管引流术。对于病情危重、不能耐受手术者，可先行经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD）或经内镜鼻胆管引流术（ENBD）以减压引流，待病情稳定后再行确定性手术。二、患者男性，68岁，因“进行性排尿困难5年，加重伴尿潴留1天”急诊就诊。患者5年前无明显诱因出现排尿踌躇、尿线变细、射程变短、排尿时间延长，夜尿增多，每晚3-4次。未规律诊治。1天前饮酒后出现完全不能排尿，下腹胀痛难忍。既往有高血压病史10年，规律服药，血压控制尚可。查体：T36.5℃，P88次/分，R18次/分，BP145/90mmHg。心肺腹查体未见明显异常。直肠指检：前列腺Ⅲ度增大，表面光滑，质韧，中央沟消失，无压痛，指套退出无染血。1.请写出该患者最可能的诊断及诊断依据。2.为明确诊断及评估病情，除直肠指检外，还应进行哪些主要检查？3.该患者目前应如何处理？答案与解析：1.最可能的诊断：良性前列腺增生症（BPH）并急性尿潴留。诊断依据：①老年男性，典型进行性排尿困难病史5年（排尿踌躇、尿线变细、射程短、排尿时间长、夜尿增多）。②急性尿潴留的诱因及表现：饮酒后诱发，出现完全不能排尿，下腹胀痛。③直肠指检提示前列腺Ⅲ度增大，表面光滑，质韧，中央沟消失，符合良性前列腺增生的体征。2.还应进行：①尿常规：了解有无血尿、脓尿、蛋白尿等。②血清前列腺特异性抗原（PSA）测定：用于鉴别前列腺癌，尤其是指检发现结节或PSA升高时。③泌尿系超声：可测量前列腺体积、计算残余尿量、了解双肾有无积水及膀胱情况。④尿流率检查：客观评估排尿功能。⑤肾功能检查：了解有无因长期梗阻导致的肾功能损害。3.目前处理：首要任务是解除急性尿潴留，引流尿液。①立即行导尿术。若普通导尿管不能插入，可采用弯头导尿管或在尿道黏膜表面麻醉下尝试。若仍失败，则需行耻骨上膀胱穿刺造瘘术。②导尿成功后，应缓慢放出尿液，首次放尿不宜超过1000ml，以免膀胱内压骤降引起膀胱黏膜出血或诱发休克。③留置导尿管持续引流，并给予α1受体阻滞剂（如坦索罗辛）缓解膀胱出口梗阻。待患者恢复自主排尿能力后，根据病情评估决定后续治疗方案（药物治疗或手术治疗）。三、患者女性，28岁，G1P0，孕36周，因“发现血压升高伴头晕2天”入院。平素体健，孕期规律产检。2天前无明显诱因出现头晕，测血压150/100mmHg，无头痛、视物模糊，无腹痛、阴道流血流水。入院查体：T36.8℃，P90次/分，R20次/分，BP155/105mmHg。神清，颜面及双下肢无明显水肿。心肺听诊未闻及异常。宫高33cm，腹围98cm，胎位LOA，胎心145次/分，规律。宫缩无。辅助检查：尿蛋白（++）。1.请写出该患者最可能的诊断及诊断依据。2.该患者属于妊娠期高血压疾病的哪一类？其诊断标准是什么？3.简述该患者目前的治疗原则。答案与解析：1.最可能的诊断：子痫前期（轻度）。诊断依据：①妊娠期妇女，孕36周。②妊娠20周后首次出现高血压：BP155/105mmHg（≥140/90mmHg）。③伴有蛋白尿：尿蛋白（++）。④有头晕症状。符合妊娠期高血压疾病中子痫前期的诊断。2.属于子痫前期。诊断标准：妊娠20周后出现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，且伴有下列任一项：①尿蛋白≥0.3g/24h，或尿蛋白/肌酐比值≥0.3，或随机尿蛋白≥（+）（无条件进行蛋白定量时的检查方法）。②无蛋白尿但合并以下任何一种器官或系统受累：血小板减少（血小板<100×10^9/L）；肝功能损害（血清转氨酶水平为正常值2倍以上）；肾功能损害（血肌酐>1.1mg/dl或为正常值2倍以上）；肺水肿；新发生的中枢神经系统异常或视觉障碍。3.目前治疗原则：治疗目的是控制病情、延长孕周、确保母儿安全。①休息与监测：保证充足睡眠，取左侧卧位。密切监测母体血压、尿蛋白、症状及胎儿状况（胎动、胎心监护、超声）。②降压治疗：目标血压控制在收缩压130-155mmHg，舒张压80-105mmHg。可选用拉贝洛尔、硝苯地平等对胎儿相对安全的药物。③镇静：对于精神紧张、焦虑或睡眠欠佳者可给予地西泮等。④终止妊娠：是治疗子痫前期的根本措施。该患者已孕36周，胎儿已近足月，在病情稳定或轻度子痫前期经积极治疗24-48小时无明显好转时，应考虑终止妊娠。分娩方式根据病情及产科指征决定。四、患儿，男，3岁，因“发热、咳嗽4天，加重伴喘息1天”就诊。患儿4天前受凉后出现发热，体温波动在38.5-39.5℃，伴咳嗽，为阵发性连声咳，有痰不易咳出。1天前咳嗽加重，出现喘息，呼吸急促，烦躁不安。既往有“湿疹”史。查体：T39.0℃，P150次/分，R55次/分。精神烦躁，口唇微绀，鼻翼扇动，三凹征阳性。咽部充血，双肺呼吸音粗，可闻及大量哮鸣音及散在中小水泡音。心率150次/分，律齐，心音有力，未闻及杂音。腹软，肝肋下2cm，质软。1.请写出该患儿最可能的诊断及诊断依据。2.为明确病原体，可考虑进行哪些检查？3.简述该患儿主要的治疗措施。答案与解析：1.最可能的诊断：急性喘息性支气管炎（或婴幼儿哮喘急性发作？需结合病史鉴别，但根据年龄及表现，喘息性支气管炎可能性大）。诊断依据：①3岁幼儿，急性起病。②主要症状为发热、咳嗽、喘息、呼吸急促。③有过敏性疾病史（湿疹）。④查体有缺氧表现（口唇微绀、鼻扇、三凹征），肺部听诊有哮鸣音及湿啰音（提示存在气道炎症、痉挛及分泌物增多）。⑤心率增快，肝脏增大提示可能存在心力衰竭。2.可考虑进行：①血常规及C反应蛋白（CRP）：初步判断感染性质（病毒或细菌）。②病毒抗原或抗体检测：如呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒等。③支原体抗体检测。④痰细菌培养及药敏试验（但婴幼儿留痰困难）。⑤胸部X线片：了解肺部炎症情况及有无肺气肿、肺不张等。3.主要治疗措施：①一般治疗：保持呼吸道通畅，吸氧，保证液体入量。②控制感染：根据可能的病原体经验性选用抗生素，如考虑支原体感染可用大环内酯类。③平喘治疗：使用β2受体激动剂雾化吸入（如沙丁胺醇），可联合吸入性糖皮质激素（如布地奈德）。严重者可短期全身应用糖皮质激素。④对症治疗：高热时予退热药，痰多黏稠可予祛痰药或雾化吸入。⑤若出现心力衰竭表现，应给予吸氧、镇静、利尿、强心等治疗。五、患者男性，45岁，建筑工人，因“高处坠落致右髋部疼痛、活动受限2小时”急诊入院。患者2小时前从约3米高处坠落，右臀部着地，当即感右髋部剧烈疼痛，无法站立及行走。查体：生命体征平稳。右下肢呈屈曲、内收、内旋及短缩畸形。右髋部肿胀，压痛明显，纵向叩击痛阳性。右髋关节活动因疼痛严重受限。右足背动脉搏动可触及，右足趾感觉、运动及血运尚可。1.请写出该患者最可能的诊断及诊断依据。2.为明确诊断，应首选哪项检查？3.简述该骨折的常见并发症。答案与解析：1.最可能的诊断：右股骨颈骨折（或右髋关节后脱位？根据畸形特点需鉴别。但高处坠落臀部着地，股骨颈骨折更常见，且典型畸形为屈曲、内收、内旋、短缩，符合股骨颈骨折或髋关节后脱位。股骨颈骨折亦可有此畸形，但髋关节后脱位畸形更典型。结合常见性，暂考虑股骨颈骨折，需影像学证实）。诊断依据：①明确的外伤史（高处坠落，臀部着地）。②右髋部剧烈疼痛、活动受限。③典型的右下肢畸形：屈曲、内收、内旋及短缩（提示股骨颈骨折或髋关节后脱位）。④右髋部肿胀、压痛、纵向叩击痛阳性。⑤需注意，股骨颈骨折患者有时畸形可能不明显，老年人更常见，但本例为青壮年，暴力大，畸形典型。2.应首选右髋关节正侧位X线片。X线片可以明确显示骨折的部位、类型、移位程度，是诊断骨折最常用、最基本的方法。对于怀疑骨折但X线片未显示者，可行CT或MRI检查。3.股骨颈骨折的常见并发症包括：①骨折不愈合：由于股骨颈血供特殊，骨折后易发生不愈合，尤其头下型骨折。②股骨头缺血性坏死：是股骨颈骨折最严重的并发症，发生率较高，与骨折部位、移位程度、复位质量及内固定稳定性有关。③下肢深静脉血栓形成：长期卧床导致。④肺部感染、压疮等长期卧床并发症。⑤创伤性关节炎：若骨折愈合不良或股骨头坏死，可导致髋关节疼痛和功能障碍。⑥内固定物失效。六、患者女性，62岁，因“间断胸痛、胸闷1个月，加重2小时”入院。患者1个月前于快步行走或上楼梯时出现心前区压榨性疼痛，伴胸闷、心悸，休息约3-5分钟可自行缓解。未诊治。2小时前饱餐后休息时突然出现胸骨后剧烈疼痛，呈压榨性，向左肩及左臂内侧放射，伴大汗、恶心、濒死感，含服“硝酸甘油”2片未缓解。既往有高血压病史15年，糖尿病史8年。查体：T37.0℃，P108次/分，R24次/分，BP90/60mmHg。神清，痛苦面容，皮肤湿冷。双肺底可闻及少量细湿啰音。心界不大，心率108次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛。1.请写出该患者最可能的诊断及诊断依据。2.为明确诊断，应立即进行哪两项最具价值的检查？3.简述该患者入院后的紧急处理措施。答案与解析：1.最可能的诊断：急性ST段抬高型心肌梗死（前壁？需心电图定位）。诊断依据：①老年女性，有冠心病危险因素（高血压、糖尿病）。②有典型心绞痛病史1个月（稳定型劳力性心绞痛）。③本次发作特点：诱因（饱餐）、性质（压榨性剧痛，放射痛）、伴随症状（大汗、恶心、濒死感）、持续时间长（>30分钟）、硝酸甘油不能缓解，符合急性心肌梗死的典型表现。④查体有低血压（BP90/60mmHg）、皮肤湿冷（周围循环不良表现）、肺部湿啰音（提示可能存在左心功能不全）。2.应立即进行：①心电图：是诊断急性心肌梗死最快速、最重要的检查。应动态观察ST-T改变，如ST段弓背向上抬高、病理性Q波形成等。②心肌损伤标志物检测：特别是肌钙蛋白I或T，其特异性和敏感性高，是确诊心肌坏死的重要依据。肌酸激酶同工酶（CK-MB）也有助于诊断。3.紧急处理措施：①立即送入冠心病监护病房（CCU），绝对卧床休息，吸氧，心电、血压、血氧饱和度监护。②迅速镇痛：静脉注射吗啡或哌替啶。③抗血小板治疗：立即嚼服阿司匹林300mg及氯吡格雷300mg（或替格瑞洛180mg）。④再灌注治疗：是关键。若发病在12小时内，应尽快行急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。若无条件行PCI，且无溶栓禁忌症，应尽快给予静脉溶栓治疗。⑤抗凝治疗：如普通肝素或低分子肝素。⑥其他治疗：根据情况使用β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、他汀类药物等。⑦处理并发症：如心律失常、心力衰竭、心源性休克等。七、患者男性，50岁，因“呕血、黑便1天”急诊入院。患者1天前无明显诱因呕吐暗红色血液2次，总量约800ml，含血凝块，感头晕、心慌、乏力。随后排黑色柏油样糊状便2次。既往有“乙型肝炎肝硬化”病史10年，近2年有多次“腹水”病史。查体：T37.5℃，P120次/分，R22次/分，BP85/50mmHg。神志清楚，精神萎靡，贫血貌，皮肤巩膜轻度黄染，可见肝掌，前胸可见数枚蜘蛛痣。心肺查体未见明显异常。腹部膨隆，腹壁静脉轻度曲张，全腹无压痛及反跳痛，肝肋下未及，脾肋下3cm，质硬，移动性浊音阳性。肠鸣音活跃，12次/分。1.请写出该患者上消化道出血最可能的病因及诊断依据。2.该患者目前存在休克的哪种类型？其程度如何判断？3.简述该患者入院后的紧急处理原则。答案与解析：1.最可能的病因：食管胃底静脉曲张破裂出血。诊断依据：①中年男性，有明确的乙型肝炎肝硬化病史及门脉高压体征（腹水、脾大、腹壁静脉曲张、肝掌、蜘蛛痣）。②急性上消化道大出血表现：大量呕血（暗红色，含血凝块）、黑便，伴有失血性周围循环衰竭表现（头晕、心慌、乏力、血压下降、心率增快）。③肝硬化门脉高压是导致食管胃底静脉曲张破裂出血的最常见原因。2.存在失血性休克（低血容量性休克）。程度判断：根据临床表现和生命体征，该患者休克程度至少为中度。判断依据：①休克代偿期（轻度）表现可不明显，该患者已有精神萎靡、皮肤苍白（贫血貌）、心率明显增快（120次/分）、血压下降（85/50mmHg，收缩压<90mmHg），提示已进入休克抑制期。②估计失血量在800-1600ml之间（全身血容量的20%-40%）。3.紧急处理原则：①复苏与监护：立即建立两条以上静脉通道，快速补液（晶体液、胶体液）扩容，输血（浓缩红细胞、新鲜冰冻血浆），纠正休克。监测生命体征、尿量、中心静脉压等。②止血治疗：首选药物止血，联合应用血管加压素（或其类似物特利加压素）与生长抑素（或其类似物奥曲肽）。同时使用质子泵抑制剂。③内镜下止血：在生命体征相对稳定后，应尽快（24小时内）行急诊胃镜检查，明确出血部位，并可行内镜下曲张静脉套扎术（EVL）或硬化剂注射术（EIS）止血。④三腔二囊管压迫止血：作为临时止血措施，用于药物不能控制出血时，为内镜或手术创造条件。⑤预防并发症：如肝性脑病、感染、水电解质紊乱等。必要时考虑经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）或手术治疗。八、患者女性，25岁，因“转移性右下腹痛8小时”就诊。患者8小时前无明显诱因出现上腹部及脐周隐痛，伴恶心、未吐。4小时后腹痛转移并固定于右下腹，呈持续性胀痛并逐渐加重。发病以来无发热，大小便正常。既往体健。查体：T37.8℃，P92次/分，R20次/分，BP110/70mmHg。神清，痛苦貌。心肺查体未见异常。腹部平坦，右下腹麦氏点压痛明显，有反跳痛及局部腹肌紧张。未触及包块。肝浊音界存在，移动性浊音阴性。肠鸣音减弱。结肠充气试验阳性，腰大肌试验阳性，闭孔内肌试验阴性。1.请写出该患者最可能的诊断及诊断依据。2.为明确诊断，可进行哪些辅助检查？3.简述该疾病的手术治疗指征及手术方式。答案与解析：1.最可能的诊断：急性阑尾炎。诊断依据：①青年女性，急性起病。②典型的转移性右下腹痛病史（上腹/脐周痛→右下腹痛）。③伴有消化道症状（恶心）。④查体有右下腹固定压痛（麦氏点）、反跳痛及腹肌紧张，提示局限性腹膜炎。⑤体温轻度升高。⑥结肠充气试验、腰大肌试验阳性支持诊断。2.可进行：①血常规：通常显示白细胞计数和中性粒细胞比例升高。②尿常规：用于鉴别泌尿系疾病。③腹部超声：可发现肿大的阑尾、阑尾周围积液、粪石等，有助于诊断，并排除妇科疾病（如卵巢囊肿蒂扭转、异位妊娠等）。④腹部X线平片：一般价值有限，可用于排除其他急腹症如消化道穿孔。⑤对于诊断困难者，可考虑腹部CT检查，其诊断准确率高。3.手术治疗指征：①诊断明确的急性阑尾炎。②急性化脓性或坏疽性阑尾炎。③急性阑尾炎穿孔并发弥漫性腹膜炎。④阑尾周围脓肿经非手术治疗无效或扩大者。⑤小儿、老年人、妊娠期急性阑尾炎，因病情变化快，建议早期手术。手术方式主要为阑尾切除术。可采用传统的开腹手术或腹腔镜阑尾切除术。腹腔镜手术具有创伤小、恢复快、探查范围广等优点。九、患者男性，70岁，因“咳嗽、咳痰伴喘息20年，加重5天”入院。患者20年来每于冬春季节受凉后出现咳嗽、咳白色黏痰，伴喘息，活动后气短。曾诊断为“慢性阻塞性肺疾病”。5天前受凉后上述症状加重，咳黄脓痰，量多不易咳出，喘息明显，夜间不能平卧。查体：T38.2℃，P110次/分，R28次/分，BP130/80mmHg。神清，半卧位，口唇发绀，球结膜水肿。桶状胸，双肺叩诊过清音，呼吸音低，双肺满布哮鸣音及湿性啰音。心率110次/分，律齐，P2>A2，剑突下心脏搏动增强。双下肢轻度凹陷性水肿。辅助检查：血常规：WBC12.5×10^9/L，N85%。动脉血气分析（吸空气）：pH7.32，PaCO₂65mmHg，PaO₂50mmHg，HCO₃⁻32mmol/L。1.请写出该患者完整的诊断及诊断依据。2.该患者动脉血气分析结果提示何种类型的呼吸衰竭及酸碱失衡？3.简述该患者急性加重期的治疗原则。答案与解析：1.完整诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）；Ⅱ型呼吸衰竭；慢性肺源性心脏病；右心功能不全。诊断依据：①老年男性，长期慢性咳嗽、咳痰、喘息病史，符合COPD表现。②本次急性加重有诱因（受凉），症状加重（痰变黄脓，量多，喘息加重，不能平卧）。③查体有肺气肿体征（桶状胸、叩诊过清音、呼吸音低）、肺部湿啰音及哮鸣音、右心功能不全体征（P2亢进、剑突下搏动、下肢水肿）及缺氧表现（发绀）。④血象提示细菌感染可能。⑤血气分析提示低氧血症和高碳酸血症。2.动脉血气分析提示：Ⅱ型呼吸衰竭（PaO₂<60mmHg且PaCO₂>50mmHg）。酸碱失衡：失代偿性呼吸性酸中毒（pH<7.35，PaCO₂原发性升高>45mmHg，HCO₃⁻代偿性升高，但未完全代偿）。3.急性加重期治疗原则：①控制性氧疗：给予低浓度、低流量持续吸氧（如鼻导管1-2L/min），目标SpO₂在88%-92%。②抗感染治疗：根据痰培养及药敏结果选择敏感抗生素，经验性治疗常覆盖常见病原菌。③支气管舒张剂：联合使用短效β2受体激动剂（如沙丁胺醇）和短效抗胆碱能药物（如异丙托溴铵）雾化吸入。④糖皮质激素：可口服或静脉应用，如泼尼松龙，疗程5-7天。⑤祛痰治疗：使用祛痰药或雾化吸入促进排痰。⑥治疗并发症：纠正呼