临床执业医师考试（实践技能）模拟题及答案(2026年川广安市)

临床执业医师考试（实践技能）模拟题及答案(2026年川广安市)患者，男性，45岁，因“反复上腹痛3年，加重伴黑便2天”入院。患者3年前无明显诱因出现上腹部隐痛，饥饿时明显，进食后可缓解，未规律诊治。2天前饮酒后上腹痛加重，呈持续性钝痛，伴解柏油样黑便2次，总量约500g，伴头晕、乏力、心悸。无呕血，无发热、黄疸。既往体健，无肝炎、结核病史，吸烟20年，20支/天，饮酒史20年，每日白酒约100g。查体：T36.5℃，P110次/分，R20次/分，BP90/60mmHg。神志清楚，贫血貌，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，剑突下偏右有固定压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音8次/分。实验室检查：血常规：WBC8.5×10^9/L，N70%，Hb85g/L，PLT200×10^9/L。大便隐血试验（+++）。肝肾功能、电解质正常。急诊胃镜提示：十二指肠球部前壁可见一约1.0cm×1.2cm溃疡，底部覆白苔，边缘肿胀，可见一裸露血管残端，有渗血，周围黏膜充血水肿。Hp快速尿素酶试验阳性。1.请给出该患者最可能的诊断及诊断依据。2.为评估病情严重程度及指导治疗，应立即进行哪些检查？3.请列出该患者当前的治疗原则和主要治疗措施。4.患者经治疗后出血停止，病情稳定。出院时应给予哪些健康指导？患者，女性，28岁，G1P0，孕32周，因“发现血压升高伴双下肢水肿1周”就诊。患者平素月经规律，末次月经2025年11月15日，预产期2026年8月22日。孕期定期产检，1周前产检发现血压145/95mmHg，自觉双下肢踝部水肿，休息后不消退，无头痛、头晕、视物模糊，无腹痛、阴道流血流水。自述近期体重增长较快。既往体健，无高血压、肾病、糖尿病史。查体：T36.8℃，P88次/分，R18次/分，BP150/100mmHg（间隔4小时复测仍高于140/90mmHg）。神清，颜面及眼睑无水肿。心肺听诊未见异常。宫高28cm，腹围90cm，胎心率145次/分，宫缩无。双下肢踝部及小腿可凹性水肿（+）。辅助检查：尿常规：蛋白（++）。血常规：Hb110g/L，PLT180×10^9/L。肝肾功能：ALT25U/L，AST28U/L，白蛋白32g/L，肌酐70μmol/L，尿酸450μmol/L。B超提示单活胎，头位，胎儿大小符合孕周，羊水指数正常。1.请给出该患者最可能的诊断及诊断依据。需进行何种分类？2.为明确诊断及评估病情，还需完善哪些关键检查？3.请阐述针对该患者的治疗原则和具体治疗方案。4.该患者在何种情况下需考虑终止妊娠？患者，男性，68岁，因“突发右侧肢体无力、言语不清3小时”由家属送至急诊。患者3小时前晨起时突然摔倒，被发现右侧肢体不能活动，说话含糊不清，但能理解他人话语，无头痛、呕吐、抽搐及意识丧失。既往有高血压病史15年，血压最高达180/110mmHg，不规则服用“硝苯地平”，血压控制情况不详。有2型糖尿病史10年，口服“二甲双胍”，血糖控制不稳定。否认心脏病、肝炎、结核病史。吸烟史40年，20支/天。查体：T36.3℃，P76次/分，R18次/分，BP170/100mmHg。神志清楚，不完全运动性失语。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，双眼球向左侧凝视，右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏。颈软，无抵抗。心肺腹查体未见明显异常。右侧上肢肌力0级，下肢肌力Ⅱ级，左侧肢体肌力Ⅴ级。右侧肢体肌张力减低，右侧Babinski征阳性。左侧肢体肌力、肌张力正常，病理征阴性。感觉检查及共济运动因患者配合欠佳未能完成。急诊头颅CT平扫显示：左侧大脑中动脉供血区可见片状低密度影，边界欠清，左侧侧脑室略受压，中线结构无明显移位。1.请给出该患者最可能的诊断及诊断依据。2.为明确病因分型及指导治疗，应立即优先安排哪项检查？并说明理由。3.请列出该患者急性期的治疗原则和主要药物治疗措施（至少列出三类药物及其目的）。4.患者病情稳定后，康复治疗应从何时开始？主要包括哪些方面？患者，男性，5岁，因“发热、咳嗽4天，加重伴气促1天”入院。患儿4天前受凉后出现发热，体温最高39.5℃，伴阵发性连声咳，有痰不易咳出，无寒战、抽搐。于当地诊所予“头孢类”药物（具体不详）口服2天，效果不佳。1天前咳嗽加重，出现呼吸急促，口周发绀，精神萎靡，食欲差。发病以来，大小便正常。既往体健，按时预防接种。无药物过敏史。查体：T39.2℃，P150次/分，R55次/分，BP90/60mmHg。神志清楚，精神反应差，急性热病容，口唇发绀，可见鼻翼扇动及三凹征。咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大。颈软，气管居中。胸廓对称，双侧呼吸运动度一致，语颤增强。左下肺叩诊呈浊音，听诊可闻及密集的中细湿性啰音及管状呼吸音。心率150次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，肝肋下2cm，质软，边锐，脾未及。神经系统检查未见异常。辅助检查：血常规：WBC18.5×10^9/L，N85%，L12%，Hb120g/L，PLT300×10^9/L。CRP60mg/L。胸部X线片：左下肺可见大片状密度增高影，边界模糊，内可见支气管充气征。1.请给出该患者最可能的诊断及诊断依据。2.为明确病原学，可进行哪些检查？该患儿目前存在哪种并发症？3.请列出该患儿主要的治疗措施。4.若该患儿经上述治疗3天后，体温仍持续不退，呼吸困难加重，可能出现何种情况？下一步应如何处理？患者，女性，35岁，因“发现左侧乳房无痛性肿块1个月”就诊。患者1月前无意中触及左侧乳房外上象限一肿块，约“枣子”大小，无疼痛，无乳头溢液，无皮肤红肿、破溃。肿块逐渐增大。月经周期规律，肿块大小与月经周期无明显关系。既往体健，无乳腺疾病史。母亲有乳腺癌病史（50岁确诊）。查体：生命体征平稳。双侧乳房对称，皮肤无橘皮样改变，无乳头内陷。左侧乳房外上象限可触及一约3cm×2.5cm肿块，质硬，边界不清，表面不光滑，活动度差，与皮肤及胸肌无粘连。右侧乳房未及明显肿块。双侧腋窝及锁骨上淋巴结未触及肿大。乳腺超声提示：左侧乳房外上象限可见一低回声团块，大小约2.8cm×2.3cm，形态不规则，边界不清，呈蟹足样，内部回声不均，可见多发点状强回声（钙化），CDFI示内部及周边血流信号丰富。BI-RADS分类：4C类。1.请给出该患者最可能的诊断及诊断依据。2.为明确病理诊断，应首选何种检查方法？该检查有何临床价值？3.请简述乳腺癌的主要治疗手段（至少列出四种）。4.该患者有乳腺癌家族史，属于乳腺癌高危人群。除治疗本次疾病外，还应从公共卫生角度给予何种预防建议？【答案与解析】第一题1.最可能的诊断：十二指肠球部溃疡伴活动性出血；失血性贫血（中度）；幽门螺杆菌感染。诊断依据：①中年男性，慢性病程，急性加重。有长期吸烟、饮酒史。②典型临床表现：慢性、周期性、节律性上腹痛（饥饿痛，进食缓解），本次饮酒后加重，伴黑便、头晕、乏力、心悸等失血症状。③查体：贫血貌，脉率增快，血压偏低，剑突下固定压痛。④实验室检查：血红蛋白降低（Hb85g/L），大便隐血强阳性。⑤急诊胃镜：十二指肠球部溃疡，可见裸露血管及渗血，是诊断的金标准。⑥Hp检测阳性。2.应立即进行的检查：①监测生命体征：特别是心率、血压、尿量，动态评估出血量和循环状态。②血常规动态监测：了解血红蛋白、红细胞比容变化，判断出血是否停止及贫血程度。③血型鉴定及交叉配血：为可能需要的输血治疗做准备。④必要时复查胃镜：对于活动性出血或疑似再出血，可进行内镜下止血治疗。3.当前治疗原则和主要措施：治疗原则：积极补充血容量、止血、抑制胃酸分泌、根除幽门螺杆菌、对症支持治疗。主要措施：①一般治疗：绝对卧床休息，保持呼吸道通畅，禁食，必要时胃肠减压，密切监测生命体征和出血情况。②液体复苏：迅速建立静脉通道，快速补充晶体液（如生理盐水、平衡盐溶液）及胶体液（如羟乙基淀粉），必要时输注浓缩红细胞，维持血红蛋白在70g/L以上，保证组织灌注。③止血治疗：首选内镜下止血（本病例胃镜已见活动性渗血，应即行内镜下钛夹夹闭、电凝、注射肾上腺素等）。同时静脉应用质子泵抑制剂（如奥美拉唑80mg静脉推注后，以8mg/h持续泵入），强力抑酸，提高胃内pH，促进血小板聚集和凝血块稳定。④根除Hp治疗：出血停止、病情稳定后，采用标准四联疗法（如PPI+克拉霉素+阿莫西林+铋剂），疗程10-14天。⑤对症支持：纠正贫血，营养支持。4.出院健康指导：①生活指导：规律作息，避免过度劳累和精神紧张。戒烟、戒酒。②饮食指导：规律进食，少食多餐，避免辛辣、过冷、过热、粗糙及刺激性食物和饮料（如咖啡、浓茶）。③用药指导：遵医嘱足疗程根除Hp治疗，完成疗程后复查。若需长期服用非甾体抗炎药，应在医生指导下并用胃黏膜保护剂或PPI。④疾病监测：告知患者若再次出现黑便、呕血、腹痛加重等情况，需立即就医。⑤定期复查：建议根除治疗结束至少4周后复查^13^C或^14^C尿素呼气试验，了解Hp是否根除。第二题1.最可能的诊断及分类：妊娠期高血压疾病（子痫前期）。分类：子痫前期（轻度）。诊断依据：①妊娠期妇女，孕32周，为子痫前期好发孕周。②血压升高：血压≥140/90mmHg（本例150/100mmHg），间隔4小时复测仍高。③蛋白尿：尿蛋白（++）。④水肿：双下肢可凹性水肿。⑤辅助检查支持：尿酸升高（450μmol/L）是子痫前期特征性改变之一，白蛋白略低。胎儿情况基本正常。2.需完善的检查：①24小时尿蛋白定量：准确评估蛋白尿严重程度，是诊断和分度的关键。②眼底检查：了解视网膜小动脉痉挛情况，评估病情严重程度。③凝血功能、肝功能（特别是转氨酶、乳酸脱氢酶）、肾功能（肌酐、尿素氮）动态监测：评估有无HELLP综合征（溶血、肝酶升高、血小板减少）或肾功能损害。④胎儿监护：胎心监护（NST）、超声监测胎儿生长发育、脐动脉血流指数、羊水量等，评估胎儿宫内状况。3.治疗原则和方案：治疗原则：休息、镇静、解痉、降压、密切监测母胎情况，适时终止妊娠。具体方案：①休息与监护：左侧卧位休息，增加胎盘灌注。密切监测血压、尿蛋白、体重、自觉症状及胎儿情况。②解痉治疗：硫酸镁是预防和控制子痫的首选药物。负荷剂量4-6g静脉慢推（15-20分钟），维持剂量1-2g/h静脉泵入，直至产后24小时。用药期间监测膝反射、呼吸、尿量，备好钙剂拮抗。③降压治疗：当血压≥150/100mmHg时应降压，目标血压130-155/80-105mmHg。常用口服药物如拉贝洛尔、硝苯地平控释片。④镇静：对于精神紧张、焦虑或睡眠差者，可给予地西泮等。⑤终止妊娠：是根本治疗措施，时机取决于病情控制和孕周。4.需考虑终止妊娠的情况：①子痫前期经积极治疗24-48小时无明显好转。②孕周已超过34周。③孕周不足34周，但胎盘功能减退，胎儿已成熟。④孕周不足34周，但出现严重的母体并发症，如子痫、HELLP综合征、胎盘早剥、肾功能衰竭、持续性头痛或视觉障碍、肺水肿等。⑤胎儿窘迫。第三题1.最可能的诊断：急性脑梗死（左侧大脑中动脉供血区）；高血压病3级（很高危）；2型糖尿病。诊断依据：①老年男性，急性起病，有高血压、糖尿病及吸烟等多项脑血管病危险因素。②典型临床表现：突发右侧肢体偏瘫（上肢重于下肢）、右侧中枢性面舌瘫、不完全运动性失语、双眼向病灶侧（左侧）凝视，符合左侧大脑半球梗死定位体征。③查体：血压显著升高，右侧肢体肌力减退，肌张力减低（休克期），右侧病理征阳性。④头颅CT：左侧大脑中动脉供血区早期缺血性低密度改变，并排除脑出血。发病3小时CT未见高密度出血灶。2.应立即优先安排的检查及理由：急诊头颅磁共振弥散加权成像（DWI）和磁共振血管成像（MRA）。理由：①DWI在脑梗死发病数分钟至数小时内即可显示缺血灶，表现为高信号，对超早期脑梗死诊断敏感性（>95%）和特异性极高，能明确梗死灶的大小、部位，并可与短暂性脑缺血发作等鉴别。②MRA可以无创地评估颅内大血管（如颈内动脉、大脑中动脉等）的狭窄或闭塞情况，帮助明确病因分型（如大动脉粥样硬化型），对指导治疗（如血管内治疗）和判断预后有重要价值。CT虽能快速排除出血，但对早期脑梗死不敏感。3.急性期治疗原则和主要药物治疗：治疗原则：超早期溶栓/取栓、个体化治疗、整体化治疗、防治并发症、早期康复。主要药物治疗：①改善脑血流循环：静脉溶栓（如阿替普酶，发病4.5小时内适用）或血管内取栓治疗（发病6-24小时内经严格评估可适用）。本例发病3小时，应紧急评估是否符合静脉溶栓标准（需完善检查并排除禁忌症）。不符合溶栓者，可给予阿司匹林等抗血小板聚集。②脑保护治疗：如依达拉奉（自由基清除剂）、胞磷胆碱（改善脑代谢）等。③控制危险因素及对症支持：降压治疗：急性期血压过高（>220/120mmHg）或需溶栓者需谨慎降压。本例血压170/100mmHg，需密切监测，除非有特殊指征，24小时内降压幅度不超过15%。降糖治疗：控制血糖在7.8-10.0mmol/L。④其他：他汀类药物（如阿托伐他汀）强化降脂、稳定斑块；预防应激性溃疡、下肢深静脉血栓等并发症。4.康复治疗开始时间及内容：康复治疗应早期开始，只要患者生命体征平稳、神经系统症状不再进展，发病后48小时即可开始。主要内容：①运动疗法：良肢位摆放、被动关节活动度训练、床上主动活动、坐位平衡、站立、步行训练等，防治关节挛缩、肌肉萎缩和压疮。②作业疗法：针对日常生活活动能力（如穿衣、进食、洗漱）进行训练。③言语治疗：针对运动性失语进行言语理解和表达训练。④吞咽功能训练与评估：预防吸入性肺炎。⑤心理治疗：缓解卒中后抑郁、焦虑情绪。⑥康复工程：必要时使用矫形器、助行器等辅助器具。第四题1.最可能的诊断：左侧大叶性肺炎（肺炎链球菌可能性大）；急性呼吸衰竭。诊断依据：①幼儿，急性起病，有受凉诱因。②典型症状：高热、咳嗽、咳痰，短期内出现呼吸急促、发绀等呼吸衰竭表现。③典型体征：呼吸、心率增快，鼻翼扇动、三凹征，肺部实变体征（左下肺语颤增强、叩诊浊音、闻及管状呼吸音及湿啰音）。④实验室检查：白细胞总数及中性粒细胞比例显著升高，CRP升高，提示细菌感染。⑤胸部X线：左下肺大片状实变影，内见支气管充气征，符合大叶性肺炎典型X线表现。2.病原学检查及并发症：病原学检查：①痰细菌培养及药敏试验（幼儿取痰困难，可考虑咽拭子或诱导痰）。②血培养（尤其在发热寒战时采血）。③肺炎链球菌尿抗原检测（快速、特异性较高）。④必要时行胸腔穿刺，胸水培养。目前并发症：急性呼吸衰竭（依据：有缺氧表现如呼吸急促>40次/分、发绀、三凹征，精神萎靡，血气分析若进行可提示低氧血症）。3.主要治疗措施：①一般治疗：卧床休息，保持室内空气流通，给予易消化饮食，保证液体入量。②对症支持治疗：氧疗（鼻导管或面罩给氧，维持SpO2>92%）。高热时物理降温或药物降温（对乙酰氨基酚）。化痰止咳（氨溴索等）。③抗感染治疗：经验性选用强效抗生素。鉴于社区获得性肺炎，患儿病情重，考虑肺炎链球菌可能性大，可能合并耐药菌，可选用第三代头孢菌素（如头孢曲松或头孢噻肟）或β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂复合制剂（如阿莫西林克拉维酸钾），重症可联合大环内酯类（如阿奇霉素）覆盖非典型病原体。待病原学结果回报后调整。④并发症处理：密切监测呼吸、心率、血氧饱和度，防治脓胸、脓气胸、感染性休克等。4.可能情况及处理：可能出现情况：①抗生素未覆盖致病菌或细菌耐药。②出现并发症，如脓胸、肺脓肿。③存在异物吸入或基础性疾病。下一步处理：①重新评估并强化抗感染：根据病情，升级抗生素（如改用碳青霉烯类），并积极寻找病原学证据（复查血培养、痰培养，考虑支气管肺泡灌洗液培养）。②完善检查：立即复查胸部CT，比X线更清晰显示肺部病变细节、有无空洞、胸腔积液及积液量。若有胸腔积液，行诊断性胸腔穿刺，抽取胸水进行常规、生化、培养检查，明确是否为脓胸，并可行胸腔闭式引流。③支持治疗升级：若呼吸困难进行性加重，出现呼吸衰竭，需评估是否需无创或有创机械通气。第五题1.最可能的诊断：左侧乳腺癌（T2N0M0？）。诊断依据：①中年女性，发现乳房无痛性单发肿块，进行性增大。②有乳腺癌家族史（母亲）。③查体：肿块质硬、边界不清、表面不光滑、活动度差，符合恶