精准：甲状腺癌靶向护理查房：一例BRAF V600E患者全程管理

1病例概述与查房依据演讲人病例概述与查房依据01本例患者靶向治疗全程护理的实践过程02BRAFV600E突变甲状腺癌靶向治疗的临床认知03临床实践反思与专科改进方向04目录精准：甲状腺癌靶向护理查房：一例BRAFV600E患者全程管理我是甲状腺乳腺外科专科责任护士，今天主持本次护理查房，之所以选择这个主题，是因为近年来我国甲状腺癌发病率逐年升高，其中BRAFV600E突变型甲状腺癌因侵袭性强、碘治疗抵抗率高、复发风险远高于野生型，已经成为专科护理的重点难点领域。靶向药物的获批上市为这类患者带来了明确的生存获益，但对应精准靶向治疗的全程护理管理体系仍不完善，不少护理人员对这类患者的护理仍沿用传统甲状腺癌术后护理模式，存在不良反应识别不及时、护理干预不到位的问题。本例BRAFV600E突变碘难治性分化型甲状腺癌患者是我三个月前接管的，我全程参与了她从诊断、治疗到院外随访的全流程管理，今天就结合这个病例和大家共同探讨精准医疗背景下甲状腺癌靶向治疗的全程护理。01病例概述与查房依据1病例基本资料患者为42岁女性，2021年6月体检发现甲状腺右叶低回声结节，TI-RADS分类4b类，超声引导下穿刺活检提示甲状腺乳头状癌，基因检测回报BRAFV600E突变阳性，同年7月行全甲状腺切除+中央区淋巴结清扫术，术后病理提示右叶乳头状癌，大小1.2cm，中央区淋巴结3/7转移，分期为pT1bN1aM0，术后给予左旋甲状腺素抑制治疗，2021年10月行¹³¹I清甲治疗，清甲剂量100mCi，治疗后全身显像可见颈部少量摄取，评估清甲成功。2023年8月常规复查，超声提示颈侧区多发肿大淋巴结，穿刺证实转移，胸部CT提示双肺多发小结节，最大直径0.8cm，再次行¹³¹I治疗后评估病灶无摄碘，确诊为碘难治性分化型甲状腺癌（RAIR-DTC），基因复核仍为BRAFV600E突变阳性，无RAS等其他合并突变，符合达拉非尼联合曲美替尼双靶向治疗指征，2023年10月开始第一周期靶向治疗，本次入院为第一周期治疗后疗效评估，目前患者一般状况良好，病灶评估达到部分缓解。2本次查房核心目的本次查房围绕三个核心目标展开：第一，梳理BRAFV600E突变甲状腺癌靶向治疗的特异性护理要点，统一专科护理认知；第二，结合本例患者的管理过程，探索从基因诊断到长期随访的全程管理模式，明确不同阶段的护理核心；第三，总结实践中的问题，探索精准靶向治疗背景下甲状腺癌专科护理的改进方向，提升专科护理对精准医疗的适配性。接下来，我先和大家统一对BRAFV600E突变甲状腺癌靶向治疗的核心认知，为后续护理实践的探讨打好基础。02BRAFV600E突变甲状腺癌靶向治疗的临床认知1BRAFV600E突变的生物学意义与临床特点BRAF基因是MAPK通路的关键调控基因，V600E突变会导致BRAF蛋白持续激活，进而驱动肿瘤细胞异常增殖、侵袭，同时会降低钠碘转运体的表达，导致肿瘤细胞丧失摄碘能力，也就是我们常说的碘抵抗。临床数据显示，BRAFV600E突变占我国甲状腺乳头状癌的40%~60%，突变患者的复发风险是野生型患者的2.5倍，10年死亡率升高近3倍，是甲状腺癌公认的高危预后因素。从我临床管过的近20例突变患者来看，确实有近三成患者会在术后5年内出现复发进展，远高于野生型患者的比例，这类患者的护理需求和普通甲状腺癌术后患者有本质区别。2靶向治疗的适应症与疗效证据目前国内外指南一致推荐，达拉非尼联合曲美替尼双靶向治疗，适用于进展期BRAFV600E突变型RAIR-DTC、局部晚期或转移性低分化甲状腺癌、未分化甲状腺癌，临床研究显示双靶治疗对RAIR-DTC的客观缓解率可达60%以上，中位无进展生存期超过2年，显著优于传统化疗，本例患者完全符合治疗指征，也已经从治疗中获益。3靶向治疗相较于传统治疗的护理差异传统甲状腺癌术后管理、¹³¹I治疗护理的核心是TSH抑制管理、碘代谢护理，不良反应多为一过性，而靶向治疗为长期口服维持治疗，不良反应多为特异性、慢性，可累及皮肤、心血管、眼、内分泌等多个系统，部分严重不良反应如果没有早期识别干预，可能会导致治疗中断，甚至危及生命，因此护理不能沿用传统模式，必须构建覆盖全病程的精准管理体系。明确了核心认知后，接下来我就结合本例患者的管理过程，详细介绍我们开展的全程护理实践。03本例患者靶向治疗全程护理的实践过程1基因诊断确诊阶段：基线评估与预干预基因诊断结果出来、确定靶向治疗方案后，我们并没有立即启动治疗，而是先完成了三项核心干预：1基因诊断确诊阶段：基线评估与预干预1.1突变告知后的心理支持我第一次和患者沟通基因结果和治疗方案时，她当场崩溃落泪，她告诉我“我已经切了甲状腺，做了碘131，怎么还要治，是不是我已经活不久了”。和很多患者一样，她对“基因突变”“靶向治疗”存在严重的认知偏差，认为基因突变就是不治之症，靶向治疗是“最后一步”，这种恐惧直接导致她最初拒绝接受治疗。我先帮她纠正了认知偏差，给她看了指南中双靶治疗的疗效数据，告诉她现在很多突变患者通过靶向治疗可以实现长期带瘤生存，大部分不良反应都可以通过护理干预控制，不会严重影响生活，之后我帮她联系了一位同病种治疗后已经正常生活2年的患者，和她线上交流，大概一周左右，她的情绪逐渐稳定，主动同意开始治疗。1基因诊断确诊阶段：基线评估与预干预1.2多系统基线功能评估靶向药物的不良反应有明确的器官倾向性，提前获得基线数据才能早期识别异常，我之前就遇到过一例用药后血压升高的患者，因为没有提前测基线血压，一度误认为是原发性高血压，耽误了不良反应的处理。所以针对本例患者，我们提前完善了血压、心率基线测量，做了12导联心电图、心脏超声，评估心功能，完成了皮肤黏膜、眼底检查，检测了空腹血糖、肝肾功能，把所有数据存入专门的护理档案，为后续对比提供依据。1基因诊断确诊阶段：基线评估与预干预1.3不良反应预告知与健康指导我没有等患者出现不良反应再处理，而是提前把可能出现的不良反应按发生概率排序，告诉她哪些是常见的轻度反应，哪些是需要立即告知医护的严重反应，给她发放了个性化的观察记录表，指导她每天记录体温、血压，告诉她日常生活中需要注意防晒、避免皮肤刺激，提前做好应对准备。2治疗启动阶段：急性期不良反应管理启动治疗后的前4周是急性期不良反应的高发期，我们的护理核心是早识别、早干预，保证治疗顺利完成：2治疗启动阶段：急性期不良反应管理2.1不良反应分级分层护理本例患者用药后第7天出现头面部散在皮疹，伴随轻度瘙痒，按CTCAE5.0分级为2级皮疹，我们按照指南给予局部糖皮质激素软膏外用，指导她暂停使用功效型护肤品，出门严格戴帽子打伞防晒，一周后皮疹完全消退；用药后第10天出现一过性低热，体温37.8℃，没有其他不适，指导她多喝水、温水擦浴物理降温，2天后体温恢复正常，没有调整用药剂量。临床中很多护士一看到不良反应就建议医生停药，实际上大部分轻度到中度不良反应都可以通过护理干预控制，不需要调整治疗，保证治疗的连续性才能保证疗效。2治疗启动阶段：急性期不良反应管理2.2口服给药依从性管理双靶治疗是口服用药，达拉非尼需要空腹服用，每天两次，间隔12小时，曲美替尼每天一次空腹服用，剂量要求严格，患者很容易记错。我给患者准备了分药盒，分早中晚三个格子，贴好了清晰的用药标签，告诉她早上起床先空腹吃达拉非尼，1小时后再吃早饭，然后服用曲美替尼，晚上睡前12小时间隔后再吃一次达拉非尼，帮她设置了手机用药提醒，每次随访我都会核对她的用药记录，到目前为止她没有出现过一次漏服、错服。2治疗启动阶段：急性期不良反应管理2.3基础疾病与营养协同管理本例患者本来就有糖耐量异常，术后需要长期服用左旋甲状腺素，达拉非尼可能会升高血糖，左旋甲状腺素需要和其他药物间隔4小时以上，我们给她制定了详细的用药时间表，指导她每周监测4次空腹血糖，饮食上按照低碘、高蛋白的要求，每天保证每公斤体重1.2g蛋白质的摄入，避免高糖饮食，治疗以来患者体重稳定，血糖一直控制在正常范围，没有出现明显的胃肠道不良反应。3院外维持阶段：延续性全程管理靶向治疗是长期维持治疗，大部分时间患者都在院外，延续性护理是全程管理的核心：3院外维持阶段：延续性全程管理3.1多节点随访监测体系的构建我们给患者制定了个性化的随访计划：每两周做一次线上随访，询问不良反应，核对用药，每4周来院复查一次血常规、肝肾功能、血糖、甲状腺功能，每8周做一次影像学评估，我专门给她建立了电子护理档案，把每次的随访结果都记录进去，上次线上随访患者说最近眼睛干涩，看东西有点模糊，我立即安排她来院做眼底检查，排除了曲美替尼引起的视网膜病变，确诊为用眼过度导致的干眼症，给予人工泪液干预后症状很快缓解。3院外维持阶段：延续性全程管理3.2社会支持系统的整合调动本例患者是单亲妈妈，孩子刚上初中，治疗前她最大的压力来自经济和对孩子的担心，我帮她整理了大病医保报销、慈善赠药的申请材料，顺利申请到了赠药，把每月的药费从一万多降到了一千以内，减轻了经济压力，同时我和她的父母、孩子做了沟通，告诉他们家人支持对患者情绪的重要性，现在孩子每天都会提醒妈妈吃药，周末会陪妈妈散步，患者的情绪一直很稳定。3院外维持阶段：延续性全程管理3.3长期生存质量的动态评估我们每三个月会给患者做一次EORTCQLQ-C30生存质量评估，第一次评估的时候，患者的情绪功能得分只有30分，角色功能得分只有40分，最近一次评估情绪功能已经到了80分，角色功能到了75分，现在患者已经恢复了每周三次的瑜伽锻炼，正常接送孩子上学，生活质量和生病前没有太大差异。4疗效评估阶段：护理方案的动态调整本次入院复查，患者颈部转移灶缩小了32%，肺部小结节没有进展，评估达到部分缓解，治疗有效，所以我们调整了护理方案，接下来的核心是长期慢性不良反应的监测，比如每三个月做一次心脏超声监测左室射血分数，每半年做一次眼底检查，重点关注心血管毒性和眼部不良反应，同时持续监测TSH水平，保证左旋甲状腺素的剂量合适。回顾完本例患者的全程护理实践，我们也发现了当前临床护理中存在的不少问题，接下来我和大家分享一下我们的反思和改进方向。04临床实践反思与专科改进方向1当前临床护理存在的核心问题第一，专科认知参差不齐，不少低年资护士对BRAFV600E突变靶向治疗的特异性不良反应认识不足，还是沿用传统甲状腺癌术后护理的思路，容易漏诊早期不良反应；第二，全程管理的信息化支撑不足，目前我们的护理档案还是半手工记录，随访提醒依赖护士个人，容易出现遗漏，效率较低；第三，患者层面的认知普及不足，很多患者确诊突变后会出现过度恐慌，对靶向治疗的认知错误率很高，影响治疗依从性。2未来专科护理的优化路径针对这些问题，我们也制定了明确的优化方向：第一，将BRAF突变甲状腺癌靶向护理纳入专科护士常规培训内容，定期开展病例查房和考核，提升整体专科认知水平；第二，准备上线专门的甲状腺癌靶向治疗全程管理信息化平台，实现基线评估、随访提醒、不良反应记录的电子化，自动推送随访提醒，提升管理效率；第三，开发患者版的通俗易懂的宣教手册，内容包括突变认知、靶向用药、不良反应应对等内容，帮助患者正确认识疾病，提升自我管理能力。总结今天我们通过本例BRAFV600E突变甲状腺癌患者的护理查房，从病例背景、疾病认知、全流程护理实践