双胎妊娠期运动与母儿健康的研究进展

双胎妊娠期运动与母儿健康的研究进展关键词：双胎妊娠；运动；母儿健康随着辅助生殖技术的广泛应用，全球双胎妊娠率呈现显著上升趋势［1-6］。我国数据显示，其发生率已从2012年的2.84%增至2020年的3.22%［3］。鉴于双胎妊娠母儿并发症风险显著高于单胎妊娠［4，7］，如何有效保障双胎妊娠母儿健康已成为围产医学与公共卫生的重要课题。运动干预在单胎妊娠中已被证实能改善母儿结局［8-11］，但其在双胎妊娠中的安全性、有效性及具体方案尚缺乏共识。双胎妊娠特有的生理特征使得运动干预面临独特挑战［12］。目前专门针对双胎妊娠运动的指南较少，导致临床实践存在诸多疑虑［13］。本文系统综述了双胎妊娠期运动的研究进展，探讨了运动对母儿健康的影响及其潜在机制，分析了该领域当前面临的主要挑战与未来研究方向，旨在为制定相关临床指南、提升双胎妊娠健康管理水平提供参考。1双胎妊娠所面临的挑战双胎妊娠作为一种特殊的生理状态，其母体基础代谢率与营养需求显著升高［14］。加剧了营养储备的消耗，并影响母儿间的葡萄糖转运，可能导致胎儿生长受限、低出生体重及更高的早产与新生儿并发症风险［15-16］。随着妊娠进展，体重增加与重心前移导致进行性脊柱前凸，关节和脊柱负荷增大［17］。双胎孕妇腹部增大更早［18］，加之体重增长、重心改变［19］，以及激素引起的组织松弛［20］等诸多因素，使得妊娠相关盆腔疼痛更为普遍。双胎胎盘质量增加，促使循环中可溶性fms样酪氨酸激酶-1（sFlt1）水平升高［21］。同时胎盘激素（如胎盘催乳素、雌激素、皮质醇）分泌增多［22］，更易引发胰岛素抵抗及心血管与糖代谢的改变。因此，妊娠期高血压疾病与妊娠期糖尿病的风险显著高于单胎。此外，国内一项研究指出双胎妊娠伴随的心理压力随孕周增加而上升［23］。由于其早产和胎儿异常率较高［4］，孕妇住院率与医疗费用也相应增加，加重家庭经济负担。上述多重压力的叠加效应，使得双胎妊娠群体相较于单胎妊娠更易出现焦虑、抑郁等心理问题［24］。2双胎妊娠人群孕期运动的现状妊娠期运动作为一种非药物干预手段，已被证实能够显著改善母儿预后，有效降低子痫前期［8-9］、妊娠期糖尿病［25］、肥胖［10］等并发症和合并症的发生率，同时还能缓解盆腔疼痛［11］及抑郁焦虑［24］等症状。尽管现有研究多聚焦于单胎妊娠人群，但有学者指出，双胎孕妇通过孕期运动同样可获得类似的健康益处［12］。然而，与单胎妊娠相比，双胎孕妇在运动方面面临更为严峻的挑战。Mitro等［26］的研究发现自妊娠26周开始，双胎孕妇的总活动量较单胎孕妇显著下降。加拿大的一项在线问卷调查研究发现，在多胎孕妇中，仅有16%的受访者达到了指南要求的运动量，27%的受访者根本没有进行任何运动［27］。同样来自波兰的一项问卷调查研究也发现只有25%的双胎孕妇在妊娠期间进行了体育锻炼，并且随着孕周的增大，运动人群的比例逐渐降低。由此可见，双胎孕妇在孕晚期的运动参与率明显降低［13］。3双胎妊娠期运动的有效性关于妊娠期运动有效性的研究主要聚焦于单胎妊娠人群，而针对双胎妊娠群体的研究仍较为匮乏。值得注意的是，波兰的一项大规模问卷调查研究显示，积极参与运动的双胎孕妇，其妊娠相关并发症和合并症发生率显著低于不运动组［13］。具体而言，积极运动者的腰痛发生率为57%，不积极运动者为68%（P=0.01）；疲劳发生率分别为68%和81%（P=0.001）；睡眠障碍发生率分别为53%和63%（P=0.03）。这些数据表明，运动可能对改善双胎孕妇的常见不适症状具有积极作用。值得注意的是，该研究还发现合并糖尿病的双胎孕妇群体孕期活动水平较普通双胎孕妇提高，研究者推测这一现象可能与孕妇通过适度运动调节血糖水平的自我健康管理策略密切相关。一项针对超声提示子宫颈缩短人群的研究显示，在纳入的26例双胎妊娠者中，早产组的日均步数（3616步）低于足月组（5190步），但差异未达到统计学意义（P=0.09）。由于样本量较小，该结果尚无法得出具有统计学意义的结论［28］。该研究进一步校正多胎数量后分析发现每日中位步数与早产风险负相关，并提出在超声提示子宫颈缩短的孕妇中减少体力活动可能并无必要，甚至可能带来不利影响。此外，来自中国上海的回顾性病例对照研究表明，定期进行体育活动等干预并不会升高双胎早产风险（干预组为59.7%，对照组为63.1%，P=0.150），同时还可降低产后出血的发生率（干预组为4.6%，对照组为6.9%，P=0.038）［29］。基于这些研究，有学者提出双胎孕妇在妊娠期运动可能获得与单胎妊娠相似的益处［12］。因此，对于双胎孕妇而言，孕期运动有助于改善围产结局。4双胎妊娠期运动的安全性双胎妊娠期运动的安全性一直是一个备受误解的问题。尽管有研究表明适量运动对母儿健康有益，但仍有不少孕妇在孕期运动时面临来自外界的负面意见。波兰的调查研究显示，在双胎妊娠期间进行运动的女性中，19%的人表示曾听到关于孕期运动的负面评论，甚至7%的女性反映其家庭成员对妊娠期运动持反对态度［13］。现有研究已明确表明，妊娠期适量运动并不会增加早产风险，而长期卧床不仅无法降低早产率、围产期死亡率或低出生体重的发生率，反而可能引发一系列并发症。例如，活动限制可能增加血栓栓塞事件的风险［30］，导致骨质流失和肌肉无力［31］，甚至影响新生儿的出生体重以及增加孕妇抑郁和焦虑等心理问题的发生风险［32-33］。早在1998年，Lancet杂志就报道了一名33岁马拉松运动员在双胎妊娠期间坚持跑步至36周，并在分娩前3天才停止运动的案例。该案例说明耐力训练对母儿健康无明显不利影响，并支持孕前有运动习惯的孕妇在妊娠期继续锻炼以维持健康［34］。2017年发表的系统综述（纳入6项研究，共636例女性及1298名婴儿）指出，严格卧床休息并未改善多胎妊娠的结局：其在延长分娩孕周（固定效应均数差-0.14，95%CI-0.51~0.24；涉及5项研究，495例女性）、降低小于34周的早产风险（相对危险度2.30，95%CI0.84~6.27；1项研究，141例女性），以及减少围产期死亡（RR4.17，95%CI0.90~19.31；1项研究，282名新生儿）等方面均未显示有益效果［35］。该文指出基于现有证据，不支持对多胎孕妇常规采取卧床休息措施。此外，一项2018年的以色列前瞻性队列研究在超声发现子宫颈缩短的单、双胎混合人群中发现，早产者的日均步数显著低于足月者（3576步vs.4554步，P=0.02），该研究指出限制宫颈缩短孕妇的体力活动并未降低早产风险［28］。2021年波兰学者的一项问卷调查研究显示，双胎妊娠孕妇在孕30周前进行适度体力活动不会增加早产风险［13］。研究数据表明，活动组在30周前的早产率为0，而非活动组为5%，两组差异具有统计学意义（P=0.002）。该结果提示，双胎妊娠期间进行适度体力活动是安全的，而长期卧床休息并未表现出显著益处。5双胎妊娠与指南推荐现有妊娠期运动指南普遍推荐，在无医学禁忌证的情况下，孕妇及产后妇女应在整个妊娠期及产后阶段维持规律的体力活动［17，36-43］。但关于多胎妊娠的运动建议，各指南尚未达成统一共识。包括WHO指南在内的多数指南未对多胎妊娠期运动作出具体规定，而部分指南在双胎及多胎妊娠期运动方面存在少许分歧。其中，RANZCOG（澳大利亚和新西兰皇家妇产科学院）2020年发布的孕期运动指南将多胎妊娠列为妊娠期运动禁忌证［41］。然而，该指南并未具体说明所涉及的多胎妊娠数量范围（如双胎、三胎及以上）。相比之下，2019年SOGC（加拿大妇产科医师协会）联合CSEP（加拿大运动生理学学会）发表的妊娠期运动指南［40］、2020年澳大利亚卫生部发布的孕妇活动指南［39］以及中国妊娠期运动专家共识［42］则仅将3胎及以上妊娠列为运动禁忌证。加拿大指南和澳大利亚指南均建议将妊娠28周后的双胎妊娠视为运动的相对禁忌证。2021年发布的《妊娠期运动专家共识》明确指出双胎妊娠孕妇应在接受全面专业评估后确定运动适宜性，并提供个性化专业指导。因此，基于现有证据和指南建议，在充分评估双胎妊娠期运动的风险与获益后，我们认为对于无明确医学禁忌证的双胎妊娠孕妇，在专业指导下进行适度的孕期运动是安全且有益的。对于孕晚期的双胎妊娠孕妇而言，其腹部尺寸的显著增加、身体平衡能力的下降，以及较高的疲劳感和全身性酸痛等症状，往往会对运动能力产生明显限制。研究表明，这些生理变化使得双胎妊娠孕妇进行规律性孕期运动锻炼的可能性显著降低。然而，有学者强调，即使是孕晚期的双胎妊娠孕妇，也应至少维持基本的日常生活活动水平，这对促进母儿健康具有积极意义［12］。6双胎妊娠期运动的禁忌证双胎妊娠的运动医学禁忌证与单胎妊娠基本一致。基于现有指南中关于妊娠期运动禁忌证的相关建议，现将主要禁忌证归纳如下。6.1绝对禁忌证严重呼吸系统疾病。患有严重获得性或先天性心脏病、不受控制或严重心律失常。前置血管、重度子痫前期，未控制的高血压、控制不良的1型糖尿病，严重肥胖、营养不良或极低体重（体质指数＜12），以及癫痫且症状控制不佳，子宫颈机能不全，持续阴道流血，重度贫血，多胎妊娠（3胎及以上）等。6.2相对禁忌证轻度呼吸系统疾病、轻度先天性或后天性心脏病、控制良好的1型糖尿病、轻度子痫前期、未足月胎膜早破、28周后前置胎盘、未经治疗的甲状腺疾病、有症状且严重的饮食失调、多种营养缺乏和（或）慢性营养不良等。7双胎妊娠的运动形式及强度妊娠期的运动形式多样，双胎妊娠与单胎妊娠相似，均以有氧运动和抗阻力运动为主，二者被多部指南推荐为理想的孕期运动方式［39-40，42］。有氧运动主要包括步行、快走、跑步及游泳等。其中，步行在双胎妊娠孕妇中尤为普遍。一项横断面研究指出，步行是她们更易接受且能长期坚持的运动方式［44］。抗阻力运动作为近年受到关注的运动形式，因其灵活性高、流程稳定，且可在家庭环境甚至卧床状态下进行训练，有助于缓解妊娠晚期重心前移所致的不适［45］。目前虽尚无双胎妊娠孕妇抗阻力运动的专项研究，但考虑到双胎孕妇承受的生理负担更重、日常活动能力较受限，传统有氧运动常因体位要求而执行困难；抗阻力运动则可通过坐姿或卧位开展基础训练，因而可作为双胎妊娠孕妇一种具有实践意义的运动选择。关于妊娠期运动强度，尽管各指南的具体建议略有不同，但多数指南并未对单胎与双胎妊娠的运动强度做出明确区分。普遍推荐每天20~30min或每周进行150min的中等强度运动［37，42，46-47］。考虑到双胎妊娠较单胎妊娠体重增加更为显著（包括血液容量扩张、子宫增大、胎盘及胎儿重量），导致组织增殖和维持所需的能量需求更高［48］，建议双胎妊娠孕妇的运动时长和强度可适当低于单胎妊娠，并在运动过程中注重能量补充。制定运动计划时，应综合考虑其基础体能水平和既往运动经验［41］，同时特别注意保证充足营养摄入、水分补充以及避免体温过高。若孕妇在运动过程中出现以下任一症状，应立即停止运动：阴道流血、规律性疼痛宫缩、胎膜早破、呼吸困难、头晕、头痛、胸痛或肌肉无力影响平衡等［42］。与单胎妊娠不同的是双胎妊娠孕妇产后盆底损伤及盆底功能障碍性疾病（PFD）的发生率显著升高［49］，因此建议双胎妊娠孕妇在孕期更应重视盆底肌群的锻炼［50］。8未来展望目前双胎妊娠期运动干预的研究证据有限，未来研究应重点关注：系统评估不同类型和强度运动对双胎妊娠母儿健康的影响，包括妊娠并发症、分娩方式和新生儿结局等指标；基于循证医学制定个体化运动方案，结合孕妇孕前运动习惯、孕周及胎儿发育状况等因素；加强多学科协作，普及妊娠期运动知识，提升孕妇及家属认知水平，推动科学运动理念的落实［51-52］。同时，开展大样本、多中心研究，为临床实践提供高质量证据支持。9结语双胎妊娠孕妇在无医学禁忌证的情况下可安全进行适度运动。建议临床工作者在充分评估孕妇个体状况的基础上，鼓励无禁忌证的双胎妊娠孕妇进行科学合理的运动锻炼。同时加强双胎妊娠期运动相关知识的科普宣传和健康教育，提高孕妇及其家属对妊娠期运动益处的认知水平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