第十九支气管哮喘

第十九支气管哮喘演示文稿第一页，共23页。（优选）第十九支气管哮喘第二页，共23页。急性发作期反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等。下半夜/凌晨气流受阻：呼气－哮鸣音；吸气－三凹征临床缓解期症状消失，通气功能恢复小气道功能偏低气道变态反应性炎症疾病临床症状第三页，共23页。70年代和80年代初－“痉挛学说”：支气管痉挛；舒张支气管平滑肌（支气管扩张剂）80年代和90年代初－“炎症学说”：Th2驱动的以嗜酸细胞侵润为主的气道炎症；抗炎（吸入糖皮质激素）现代观点：变态反应、气道炎症、气道反应性增高及神经等多重因素相互作用的结果。发病机制疾病第四页，共23页。疾病1.变态反应：肥大细胞IgE介导I型变态反应；2.气道慢性炎症：免疫系统辅助性T细胞亚群Th1和Th2失衡，Th2产生过多的白介素IL3，4，5，9，13以及粒细胞巨噬细胞刺激因子GM-CSF。刺激炎症细胞（嗜酸性，嗜碱性，肥大细胞）活化，增生，浸润，释放。3.高反应性：免疫失衡－Th2优势驱动变态反应和炎症反应；神经调节失衡－β受体↓迷走↑；慢性炎症造成的黏膜损伤，神经末梢暴露等。4.气道重建：长期反复发作，黏膜平滑肌腺体增生。第五页，共23页。上皮损伤炎症细胞浸润血管扩张黏液腺肥大水肿黏液基膜增厚NAEP,ExpertPanelReport.GuidelinesfortheDiagnosisandManagementofAsthma.August1991.气道平滑肌

哮喘时的气道形态学改变第六页，共23页。一、β2受体激动剂第二节支气管哮喘治疗的常用药物药物1.支气管平滑肌：腺苷酸环化酶激活→cAMP↑→激活钙离子泵→平滑肌舒张2.肥大细胞：膜稳定→组胺白三烯等释放↓3.胆碱能神经突触前膜：Ach释放↓机制：激动β2受体扩张支气管，终止发作,急性发作期首选.非选择性：麻黄碱、肾上腺素、异丙肾上腺素选择性β2受体激动药第七页，共23页。【不良反应】1.心血管副作用：沙丁胺醇>异丙喘宁>氯丙那林>非诺特罗>特布他林。心血管疾病患者或合用氨茶碱易发生.2.气道反应性增高:中短效药物长期使用3.耐受性:疗效下降,发作加重//受体向下调节.避免盲目加大剂量和长期规律使用。4.骨骼肌震颤：骨骼肌β2受体激动。5.其他：静脉给药可致血糖升高，低血钾;中枢兴奋和消化道不良反应；致畸（沙丁胺醇）；偶见诱发支气管痉挛。药物按需间歇使用第八页，共23页。【常用制剂】短效4-6h

；长效12～24h；速效2-15min

；慢效30min。1.短效速效：沙丁胺醇、克仑特罗和特布他林吸入制剂。

快、强。缓解轻中度急性哮喘首选。2.短效慢效：沙丁胺醇、特布他林口服制剂，方便，慢，副作用明显。控、缓释剂型维持时间(8～24h)，适用于夜间哮喘的预防和治疗。3.长效类：速效-福莫特罗吸入剂,哮喘急性发作；慢效-沙美特罗吸入剂，夜间哮喘和运动诱发哮喘。具有一定的抗炎作用,与短效类相比,不易引起气道反应性增高。不宜长期单独用，与吸入糖皮质激素类药物联合使用治疗中重度持续哮喘患者的长期治疗。药物长期治疗推荐使用长效类药物第九页，共23页。二、茶碱类茶碱片剂外，尚有三类：茶碱的复盐—氨茶碱、胆茶碱。茶碱的衍生物—丙羟茶碱、二丙羟茶碱、多索茶碱。缓释或控释制剂—葆乐辉、舒弗美、复方长效氨茶碱片。药物第十页，共23页。【机制】①抑制磷酸二酯酶（PDE），细胞内cAMP↑,松弛气道平滑肌。②阻断腺苷受体，拮抗腺苷诱发的气道收缩。③低浓度茶碱具有抗炎作用和免疫调节作用；④兴奋呼吸中枢和呼吸肌。药物第十一页，共23页。优点：多方面作用：平喘、抗炎、防止呼吸肌疲劳；抗炎作用和免疫调节作用,延缓病情进展。缺点：不良反应多：胃肠道反应、中枢兴奋、心脏毒性与代谢紊乱（严重）。直接扩张支气管不如β2-受体激动药，抗炎作用不如糖皮质激素治疗窗狭窄，临床用药剂量难以掌握.（缓、控释剂）。药物第十二页，共23页。【常用制剂】1.口服制剂：轻度哮喘发作和维持治疗。缓释剂型：①半衰期长；②血药浓度平稳；③对胃肠道的刺激性小。喘息型支气管炎、慢性哮喘、夜间哮喘。//长期服用缓释型茶碱患者急性发作时慎用短效茶碱。

2.氨茶碱注射剂：中、重度急性发作的辅助治疗，哮喘持续状态，心源性哮喘。药物第十三页，共23页。三、胆碱受体拮抗剂溴化异丙托品：M1和M3受体阻断扩张支气管、减少呼吸道腺体分泌气道口径的神经调节：收缩－α受体，M1，M3受体，神经激肽、P物质舒张-β受体，M2受体、VIP受体（血管活性肠肽），NO药物√与β2受体激动剂合用有协同√吸烟患者、对β2激动剂反应不好者×妊娠早期妇女、患有青光眼、前列腺肥大溴化异丙托品溴化氧托品溴化泰乌托品气雾剂和雾化溶液第十四页，共23页。【机制】强大的抗炎抗免疫作用：干扰花生四烯酸代谢（抑制磷脂酶A2)；减少白三烯和前列腺素的合成；抑制嗜酸性粒细胞的趋化与活化；抑制细胞因子的合成；减少微血管渗漏；增加细胞膜上β2受体的合成。

减轻气道粘膜水肿和充血、抑制气道腺体分泌和缓解支气管痉挛。四、糖皮质激素药物治疗哮喘最有效的药物。

第十五页，共23页。一、吸入：二丙酸倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替卡松、环索奈德。局部抗炎作用强、所需剂量小、全身不良反应少。首选。声音嘶哑、咽部不适和念珠菌感染(及时漱口)；长期高剂量吸入全身不良反应。药物二、口服：泼尼松、泼尼松龙或甲泼尼龙（不宜用地塞米松）。疗效好，安全，便宜。中度发作、吸入治疗无效者、静脉给药后续治疗。全身不良反应：致命的疱疹病毒感染。三、静脉：氢化可的松，甲泼尼龙。适应症：重度慢性哮喘、中度以上急性发作、危重度哮喘伴有呼吸衰竭。无依赖者，3～5天内停药；依赖者适当延长并口服续贯治疗，逐步减量。第十六页，共23页。(-)(-)气雾剂(pMDI):①丙酸倍氯米松气雾剂；②布地奈德气雾剂；③丙酸氟替卡松气雾剂。干粉吸入剂(DPI):①布地奈德都保；

②布地奈德福莫特罗粉吸入剂；

③沙美特罗替卡松粉吸入剂；

④环索奈德吸入剂。溶液:布地奈德雾化混悬液。药物第十七页，共23页。

是目前最强的抗炎药，也是最有效的哮喘控制药物，但不能直接舒张支气管平滑肌,在用药后数小时才能起平喘作用,故对哮喘发作者,仍需用β受体激动剂或茶碱类药物来缓解支气管平滑肌痉挛。糖皮质激素特点药物第十八页，共23页。1.稳定肥大细胞膜：①阻断钙离子内流，防止介质释放；//②抑制磷酸二酯酶的活性，cAMP增加；//③稳定细胞内颗粒和和溶酶体膜。2.抗炎效应：抑制嗜酸性粒细胞、巨噬细胞、中性粒细胞、血小板的活性。3.抑制迷走神经传导，降低气道内感受器的兴奋性。预防运动性哮喘的发作。4.抑制粘附分子的表达。五、色甘酸钠主要用于预防各型哮喘发作，或配合其他药物治疗各型慢性哮喘。药物第十九页，共23页。第三节治疗原则一、治疗目标:达到并维持临床控制。控制症状、减少发作、提高生活质量、避免不良预后。

治疗●无(或≤2次/周)日间症状●无日常活动和运动受限●无夜间症状或因哮喘发作夜间憋醒●无需(或≤2次/周)接受缓解药物治疗●肺功能正常或接近正常●无哮喘急性加重第二十页，共23页。控制药物：控制气道慢性炎症，抗炎。长期规则使用。激素长效β2激动剂缓释茶碱色苷酸钠缓解药物：解除支气管痉挛，平喘。按需使用。速效短效