手术室护理工作日志模板及填写示范

手术室护理工作日志模板及填写示范项目内容备注/签名:---------------:-------------------------------------------------------------------:--------------**日期****手术间号****患者信息**姓名：________性别：____年龄：____岁病历号：________科室：________床号：____主要诊断：_________________________________**手术信息**手术名称：_________________________________________________________手术医生：____________________助手：________________________________麻醉方式：____________________麻醉医生：____________________________巡回护士：____________________器械护士：____________________________预计手术时间：____:____实际开始时间：____:____实际结束时间：____:____**术前准备**1.患者接入：核对无误□腕带、病历、手术同意书等□已确认2.皮肤准备：□完好□备皮合格□标识正确3.物品准备：手术器械包：__________（名称及灭菌指示合格□）一次性物品：__________、__________（型号规格适用□）特殊耗材：__________（核对无误□）4.患者状态：神志：□清醒□嗜睡□镇静生命体征：BP____P____R____SpO2____%5.静脉通路：□已建立部位：____型号：____液体：____通畅□6.体位：__________衬垫：□已使用受压部位保护：□良好**术中护理记录**1.输血输液：晶体液：____ml胶体液：____ml红细胞：____U血浆：____ml输血前核对：□双人核对无误反应：□无异常2.尿量：____ml颜色：____性质：□清亮□浑浊3.标本：□有名称：__________处理：□送检□固定核对：□无误4.特殊用药：__________（剂量、时间、途径）5.仪器设备：□心电监护□电刀□超声刀□显微镜□其他____运行：□正常6.病情变化与处理：_________________________________________________7.压疮风险评估与预防措施：___________________________________________**器械敷料清点**术前清点：器械____件缝针____枚纱布____块其他____核对：□无误巡/器护士双签关体腔前清点：同上核对：□无误巡/器护士双签关体腔后清点：同上核对：□无误巡/器护士双签术毕清点：同上核对：□无误物品：□齐全□缺失（原因：__________）巡/器护士双签**术后情况**1.患者交接：去向：□PACU□病房生命体征：BP____P____R____SpO2____%皮肤：□完好□有压红（部位：____）引流管：□有名称及数量：__________2.物品处理：器械：□送洗敷料：□按规定处理锐器：□入盒3.手术间清洁：□已完成空气消毒：□已执行**特殊情况与备注**____________________________________________________________________**签名**巡回护士：____________________器械护士：____________________日期：__________二、填写示范项目内容备注/签名:---------------:-------------------------------------------------------------------:--------------**日期**2023年10月26日**手术间号**3号**患者信息**姓名：张三性别：男年龄：56岁病历号：ZY____科室：普通外科床号：12床主要诊断：慢性胆囊炎、胆囊结石**手术信息**手术名称：腹腔镜胆囊切除术手术医生：李主任助手：王医生麻醉方式：全身麻醉麻醉医生：张医生巡回护士：赵敏器械护士：刘芳预计手术时间：09:00实际开始时间：09:15实际结束时间：10:45**术前准备**1.患者接入：核对无误□腕带、病历、手术同意书等□已确认2.皮肤准备：□完好□备皮合格□标识正确（右上腹）3.物品准备：手术器械包：腹腔镜常规器械包（灭菌指示合格□）一次性物品：10#刀片、吸引管、无菌手套、止血纱（型号规格适用□）特殊耗材：Hem-o-lok夹2个（核对无误□）4.患者状态：神志：□清醒□嗜睡□镇静生命体征：BP135/85mmHgP78次/分R18次/分SpO298%5.静脉通路：□已建立部位：右前臂型号：18G液体：0.9%氯化钠注射液500ml通畅□6.体位：平卧位衬垫：□已使用受压部位保护：□良好（骶尾部、足跟部垫软枕）**术中护理记录**1.输血输液：晶体液：1000ml（0.9%氯化钠注射液500ml，复方氯化钠注射液500ml）胶体液：0ml红细胞：0U血浆：0ml输血前核对：□双人核对无误反应：□无异常2.尿量：200ml颜色：淡黄色性质：□清亮□浑浊3.标本：□有名称：胆囊处理：□送检□固定（10%福尔马林）核对：□无误4.特殊用药：氨甲环酸注射液1g（10:00，静脉滴注）5.仪器设备：□心电监护□电刀□超声刀□显微镜□其他（腹腔镜系统）运行：□正常6.病情变化与处理：术中血压一度降至105/65mmHg，告知麻醉医生，加快补液后回升至120/75mmHg左右。7.压疮风险评估与预防措施：Braden评分18分，中风险。已定时观察受压皮肤，保持床单位平整干燥。**器械敷料清点**术前清点：器械32件缝针5枚纱布10块其他（腹腔镜戳卡3个）核对：□无误赵敏/刘芳关体腔前清点：同上核对：□无误赵敏/刘芳关体腔后清点：同上核对：□无误赵敏/刘芳术毕清点：同上核对：□无误物品：□齐全□缺失（原因：__________）赵敏/刘芳**术后情况**1.患者交接：去向：□PACU□病房生命体征：BP125/78mmHgP75次/分R19次/分SpO299%（吸氧下）皮肤：□完好□有压红（部位：____）引流管：□有名称及数量：腹腔引流管1根2.物品处理：器械：□送洗敷料：□按规定处理（感染性废物入黄色垃圾袋）锐器：□入盒3.手术间清洁：□已完成（物表擦拭、地面清洁）空气消毒：□已执行（紫外线照射）**特殊情况与备注**术中超声刀刀头线缆接触不良，及时更换备用线缆，未影响手术进程。**签名**巡回护士：赵敏器械护士：刘芳日期：2023年10月26日三、填写注意事项1.及时性与真实性：日志应在手术结束后立即或尽快完成，确保记录的准确性和完整性，避免遗漏或凭记忆补记。所有数据务必真实可靠。2.客观性与准确性：如实记录观察到的情况和执行的操作，避免主观臆断和模糊不清的描述。使用医学术语，字迹清晰（手写时），语句通顺。3.完整性与重点突出：按照模板条目逐项填写，确保关键信息不缺失。对于术