2026年病历书写规范试题与答案

2026年病历书写规范试题与答案一、单项选择题（每题2分，共40分）1.根据2026年最新《病历书写基本规范》，门（急）诊病历记录中，对抢救危重患者的记录要求为：A.应在抢救结束后2小时内完成B.应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间C.应在抢救开始时同步记录，不得补记D.由值班护士单独完成，医师无需签字确认答案：B2.住院病历中，首次病程记录的完成时间应为患者入院后：A.6小时内B.8小时内C.12小时内D.24小时内答案：B3.关于电子病历的修改，以下符合规范的是：A.经治医师可直接修改已归档电子病历B.修改时需保留原记录内容，标注修改时间、修改人，并进行电子签名C.实习医师可修改上级医师已完成的病历D.为保持病历整洁，可删除重复或错误的检查结果记录答案：B4.手术同意书中，需明确记录的内容不包括：A.患者术前诊断B.手术风险及替代治疗方案C.主刀医师的学历及职称D.患者或委托人的签名及时间答案：C5.新生儿病历中，“Apgar评分”应记录的时间点为：A.出生后1分钟、5分钟B.出生后3分钟、10分钟C.出生后5分钟、15分钟D.仅记录出生后1分钟评分答案：A6.病程记录中，对“疑难病例讨论记录”的要求是：A.仅记录讨论结论，无需记录参与人员B.需详细记录讨论时间、地点、参与人员姓名及专业技术职务，讨论意见及结论C.由实习医师整理后直接归入病历，无需上级医师审核D.可在讨论结束后48小时内补记答案：B7.急诊留观病历中，留观时间超过多少小时需书写阶段小结：A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时答案：C8.关于病历中的时间记录，正确的书写方式是：A.采用12小时制，标注“AM”或“PM”B.采用24小时制，具体到分钟（如2026-03-1514:30）C.仅记录日期，无需具体时间D.急诊病历可简化为“上午”“下午”等模糊表述答案：B9.死亡病例讨论记录应在患者死亡后几日内完成：A.3日B.5日C.7日D.10日答案：C10.中医病历中，“四诊摘要”需重点记录的内容是：A.实验室检查结果B.望、闻、问、切所得的阳性和阴性症状体征C.患者的社会关系D.既往手术史答案：B11.输血治疗同意书中，需明确告知患者的内容不包括：A.输血的必要性B.输血可能引起的不良反应C.血液的来源及血型D.输血科工作人员的姓名答案：D12.关于病历保存期限，门（急）诊病历的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于：A.5年B.10年C.15年D.30年答案：C13.电子病历系统提供的“病历摘要”需经谁审核确认后方可归档：A.实习医师B.经治医师C.科主任D.医疗机构指定的质控人员答案：B14.手术记录应由谁在术后几小时内完成：A.第一助手，24小时B.主刀医师，24小时C.麻醉医师，12小时D.住院医师，48小时答案：B15.危重症患者的病程记录要求为：A.每天至少记录1次B.每12小时记录1次C.根据病情变化随时记录，至少每天2次D.仅在病情恶化时记录答案：C16.病历中使用的外文缩写或代号，需符合的要求是：A.可自行创造缩写，无需标注全称B.必须为国内通用或国际公认的缩写，首次出现时标注全称C.仅限英文缩写，其他语言缩写禁止使用D.所有缩写均需在病历末尾附注释表答案：B17.新生儿出生记录中，“出生体重”的记录单位应为：A.克（g）B.千克（kg）C.斤D.磅（lb）答案：A18.关于会诊记录，正确的书写要求是：A.申请会诊医师只需记录“请××科会诊”，无需描述病情B.会诊医师应在收到会诊申请后24小时内完成会诊记录C.急会诊时，会诊医师应在10分钟内到达并记录D.会诊记录由申请科室医师单独保管，无需归入病历答案：C19.死亡记录应在患者死亡后几小时内完成：A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C20.电子病历的元数据（metadata）需包含的信息不包括：A.病历创建时间B.修改次数及修改人C.患者的基因检测结果D.访问日志答案：C二、填空题（每空1分，共20分）1.病历书写应客观、真实、准确、及时、完整、______。答案：规范2.门（急）诊病历首页内容包括患者姓名、性别、出生年月日、______、联系方式等基本信息。答案：民族3.入院记录应在患者入院后______小时内完成。答案：244.抢救记录需在抢救结束后______小时内据实补记，并注明补记时间。答案：65.手术安全核查记录应在______、______、______三个时间点由三方共同核查并签名。答案：麻醉实施前；手术开始前；患者离开手术室前6.中医病历中，“辨证分析”应包括______、______、______等内容。答案：四诊摘要；辨证依据；证型判断7.电子病历系统应具备______功能，确保病历内容不可篡改。答案：防篡改8.输血记录应包括输血时间、血型、血量、______及______等内容。答案：输血反应；处理措施9.死亡病例讨论记录需记录讨论时间、地点、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、______、______及______。答案：讨论意见；死亡原因；经验教训10.病历中涉及的诊断应包括______诊断、______诊断和______诊断。答案：疾病；病理；功能三、简答题（每题8分，共40分）1.简述2026年版《病历书写基本规范》中对“日常病程记录”的核心要求。答案：日常病程记录是对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。要求由经治医师或值班医师书写，病危患者需根据病情变化随时记录，至少每天2次；病重患者至少每天1次；病情稳定患者至少2-3天记录1次。记录内容应包括患者自觉症状、生命体征、辅助检查结果分析、诊疗措施及效果、上级医师查房意见、会诊意见、患者情绪变化、饮食睡眠情况等。需体现病情演变逻辑，避免流水账式记录，重点突出诊疗决策的依据和调整原因。2.试述手术同意书的必备内容及签署规范。答案：手术同意书必备内容包括：①患者姓名、性别、年龄、住院号等基本信息；②术前诊断；③手术名称；④手术目的及必要性；⑤手术风险（如麻醉风险、术中或术后可能出现的并发症、意外情况）；⑥替代治疗方案及优缺点；⑦患者或委托人的知情意见（同意或拒绝）；⑧患者或委托人签名及签署时间；⑨经治医师签名及签署时间。签署规范：需由患者本人签署，患者不具备完全民事行为能力时，由其法定代理人签署；患者因病无法签字时，需由其授权的人员签署，并提供授权委托书；紧急情况下无法取得患者或委托人签署时，需经医疗机构负责人或授权的负责人批准，记录在病历中。3.电子病历与传统纸质病历的主要区别有哪些？答案：①载体不同：电子病历以数字化形式存储，传统病历为纸质介质；②修改规范不同：电子病历修改需保留原记录，标注修改时间、修改人并电子签名，传统病历修改需划双线并签名；③存储与管理：电子病历需依托信息系统，具备防篡改、备份、加密等功能，传统病历需物理存档，易受环境影响；④共享性：电子病历可通过信息系统实现多科室、多机构共享，传统病历需人工传递；⑤内容形式：电子病历可整合多媒体信息（如影像、录音），传统病历以文字、图表为主；⑥法律效力：电子病历需符合《电子签名法》，具备可靠电子签名方与纸质病历具有同等效力。4.简述“疑难病例讨论记录”的书写要点。答案：①讨论时间、地点：精确到分钟，注明具体科室或会议室；②参与人员：列出姓名、专业技术职务（如主任医师、副主任医师、住院医师等）；③讨论主持人：通常为科室负责人或高年资医师；④病情汇报：经治医师需详细介绍患者病史、检查结果、治疗经过及当前难点；⑤讨论意见：记录每位参与人员的分析思路、诊断建议、治疗方案及依据；⑥结论：汇总讨论形成的共识性意见，包括最终诊断、下一步诊疗计划（如检查、用药、手术等）；⑦记录与审核：由经治医师整理后，经主持人审核签名，归入病历。5.试述病历中“知情同意”的法律意义及书写要求。答案：法律意义：知情同意是患者行使自主决策权的体现，是医疗机构履行告知义务的证明，可有效避免医疗纠纷，明确医患双方责任。书写要求：①内容完整：需涵盖患者病情、诊疗措施、风险及替代方案等关键信息，避免模糊表述；②语言通俗：使用患者能理解的语言，避免专业术语堆砌；③签署规范：由患者或合法代理人签署，注明签署时间，禁止代签或冒签；④特殊情况处理：对无民事行为能力人、限制民事行为能力人，需由法定代理人签署；紧急情况下无法取得同意时，需记录理由并经医疗机构负责人批准；⑤存档要求：知情同意书需归入病历永久保存，电子版本需确保不可篡改。四、案例分析题（每题10分，共30分）案例1：患者张某，男，65岁，因“突发胸痛2小时”急诊入院，诊断为“急性ST段抬高型心肌梗死”，立即行急诊PCI术。术后第3天，患者出现呼吸困难，经治医师王某在病程记录中仅写“患者诉呼吸困难，予吸氧处理”，未记录生命体征、血气分析结果及上级医师查房意见。问题：指出该病历书写中的违规之处，并说明正确做法。答案：违规之处：①病程记录内容不完整，未记录生命体征（如呼吸频率、血氧饱和度）、辅助检查结果（血气分析）及上级医师对病情的分析意见；②未体现诊疗措施的效果评估（如吸氧后呼吸困难是否缓解）。正确做法：应详细记录患者主诉“呼吸困难”的具体程度（如“不能平卧”“说话中断”），测量并记录呼吸频率（如30次/分）、血氧饱和度（如88%）；记录血气分析结果（如pH7.32，PaO₂55mmHg）；上级医师（如主治医师李某）查房意见应记录：“患者术后出现呼吸困难，结合血气分析提示Ⅰ型呼吸衰竭，考虑与心功能不全有关，建议查BNP、心脏超声，予利尿剂（呋塞米20mg静推）及无创通气治疗”；最后记录处理后效果（如“吸氧30分钟后，血氧饱和度升至92%，呼吸困难稍缓解”）。案例2：某医院电子病历系统中，实习医师刘某在未取得带教医师授权的情况下，修改了患者李某的“入院记录”，删除了“糖尿病病史10年”的内容，并覆盖原记录。问题：分析该行为违反了哪些病历书写规范？应如何处理？答案：违反规范：①电子病历修改权限管理：实习医师无独立修改病历的权限，需在带教医师指导下操作；②修改记录要求：修改电子病历时需保留原记录内容，标注修改时间、修改人并进行电子签名，不得直接覆盖原记录；③病历真实性要求：故意删除重要病史（糖尿病史）导致病历不真实，影响后续诊疗决策。处理措施：①立即恢复原记录内容，保留修改痕迹（显示原内容“糖尿病病史10年”被删除，标注修改时间为“2026-05-2014:15”，修改人为“刘某（实习医师）”）；②带教医师需重新审核病历，确认无误后签名；③对刘某进行批评教育，培训电子病历使用规范；④医院信息部门需完善权限管理系统，限制实习医师的修改权限（仅允许查看或在带教医师授权下添加内容，不可删除或修改已有记录）。案例3：患者陈某，女，28岁，孕39周，因“规律性腹痛4小时”入院待产。产科医师未签署“分娩方式知情同意书”，直接为其行剖宫产术，术后患者家属以“未告知风险”为由提出异议。问题：指出诊疗过程中的病历书写缺陷，并说明正确的知情同意流程。答案：缺陷：未签署“分娩方式知情同意书”，违反了“患者知情同意权”的相关规范，病历中缺乏患者对剖宫产术的知情同意记录。正确流程：①评估患者情况：医师需综合评