2026年病历书写基本规范及病案首页填写测试题(附答案)

2026年病历书写基本规范及病案首页填写测试题(附答案)一、单项选择题（每题2分，共20题）1.根据2026年版《病历书写基本规范》，门（急）诊病历记录中，对患者主诉的要求是：A.主观症状+持续时间，字数不超过20字B.客观检查结果+主观感受，需具体描述C.患者本次就诊的主要症状（或体征）+持续时间，语言简洁D.包含现病史要点，可适当扩展答案：C2.关于入院记录的完成时限，正确的是：A.患者入院后6小时内B.患者入院后24小时内C.患者入院后48小时内D.患者入院后72小时内答案：B3.首次病程记录中，“诊疗计划”部分不包括以下哪项内容：A.拟行的检查项目及理由B.初步治疗措施C.患者预后评估D.上级医师查房意见答案：D4.电子病历系统中，实习医务人员书写的病历需经下列哪类人员审阅、修改并确认：A.本医疗机构具有执业资格的医务人员B.科主任C.护士长D.医疗质控部门答案：A5.抢救记录的补记时限为抢救结束后：A.1小时内B.2小时内C.6小时内D.12小时内答案：C6.手术记录应由主刀医师在术后几小时内完成：A.2小时B.6小时C.24小时D.48小时答案：A7.病案首页中，“离院方式”分类不包括：A.治愈B.好转C.死亡D.转院答案：A（注：离院方式指患者离开医院的形式，如治愈属疗效，不属离院方式）8.关于病历修改，下列哪项符合规范：A.用修正液覆盖错误内容B.直接删除错误部分，不标注修改人C.划双线删除错误内容，注明修改时间并签名D.由实习医生修改上级医师书写的病历答案：C9.病案首页中，“主要诊断”的选择原则是：A.患者本次住院最严重的疾病B.花费医疗资源最多的疾病C.对患者健康危害最大、住院时间最长、花费最多的疾病D.医生认为需要优先处理的疾病答案：C10.新生儿病历中，“出生体重”应精确到：A.10克B.50克C.100克D.200克答案：B11.病程记录中，日常病程记录的书写频率要求为：A.病危患者至少每天1次B.病重患者至少每2天1次C.病情稳定患者至少每3天1次D.所有患者均需每天记录答案：C12.输血治疗知情同意书的签署主体不包括：A.患者本人（完全民事行为能力）B.患者授权的近亲属C.医疗机构负责人（患者无近亲属且情况紧急）D.实习医生（患者昏迷且无家属在场）答案：D13.病案首页中，“手术及操作名称”应采用：A.通用的医学术语B.科室内部习惯用语C.患者易懂的通俗语言D.国际疾病分类（ICD-10）编码答案：A14.死亡记录应在患者死亡后几小时内完成：A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C15.电子病历的归档时间为：A.患者出院后3个工作日内B.患者出院后7个工作日内C.患者出院后14个工作日内D.患者出院后30个工作日内答案：B16.关于中医病历书写，下列哪项符合规范：A.中医术语与西医术语混合使用B.舌象、脉象需具体描述（如“舌红苔薄白”“脉弦细”）C.辨证分型可简写为“肝阳上亢证”D.中药处方无需标注炮制方法答案：B17.病案首页中，“住院费用”需分四类填写，不包括：A.西药费B.检查费C.护理费D.膳食费答案：D18.有创诊疗操作记录应在操作完成后几小时内书写：A.1小时B.2小时C.6小时D.24小时答案：A19.关于病历保存期限，门（急）诊病历的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于：A.5年B.10年C.15年D.30年答案：C20.病案首页中，“损伤、中毒的外部原因”应填写：A.疾病诊断名称B.导致损伤的具体事件（如“高处坠落”“车祸”）C.治疗措施D.预后情况答案：B二、多项选择题（每题3分，共10题）1.下列属于病历书写基本原则的有：A.客观、真实B.准确、及时C.完整、规范D.简洁、易懂答案：ABCD2.病案首页中，“其他诊断”应包括：A.合并症B.并发症C.本次住院期间新发生的疾病D.入院前已存在但未治疗的疾病答案：ABCD3.首次病程记录的内容包括：A.病例特点B.拟诊讨论（鉴别诊断）C.诊疗计划D.上级医师查房意见答案：ABC4.需要患者或其近亲属签署知情同意书的情形包括：A.手术B.特殊检查（如MRI）C.输血治疗D.高风险药物使用（如化疗药物）答案：ABCD5.电子病历的基本要求包括：A.系统需具备用户身份识别功能B.修改痕迹可追溯C.存储介质符合安全标准D.仅允许主治医师及以上人员修改答案：ABC6.手术记录的内容应包括：A.手术时间、术前诊断、术中诊断B.麻醉方式、手术方式、手术步骤C.术中出血、输血及输液量D.术者及助手姓名答案：ABCD7.病案首页中，“出生日期”填写要求为：A.精确到年、月、日B.新生儿填写出生具体时间（时、分）C.无身份证者可空缺D.与身份证或户口簿一致答案：ABD8.病程记录中，上级医师查房记录应包括：A.查房医师的姓名、专业技术职务B.对病情的分析C.诊疗意见D.实习医生的补充记录答案：ABC9.关于病历中的签名，正确的做法有：A.实习医生签名后需带教老师复核签名B.电子签名需符合《电子签名法》C.进修医生需经医院授权后可独立签名D.执业助理医师可单独签名（在执业范围内）答案：ABCD10.病案首页中，“过敏史”填写要求为：A.记录具体药物、食物名称B.无过敏史填写“无”C.未询问可空缺D.过敏反应类型（如“皮疹”“呼吸困难”）答案：ABD三、判断题（每题1分，共10题）1.门（急）诊病历可由实习医生单独书写，无需带教老师审核。（×）2.电子病历与纸质病历具有同等法律效力。（√）3.病案首页中，“婚姻状况”应填写“已婚”“未婚”“离异”“丧偶”等，不可空缺。（√）4.抢救记录中，需记录抢救时间、措施及参与人员，具体到分钟。（√）5.手术同意书中，只需告知手术风险，无需说明替代治疗方案。（×）6.病案首页中，“病理诊断”应填写病理检查的具体结果（如“腺癌”）。（√）7.中医病历中，“四诊摘要”需综合望、闻、问、切四诊信息。（√）8.患者拒绝签名的知情同意书，需在记录中注明“患者拒绝签名”并由2名医务人员签名确认。（√）9.病案首页中，“住院天数”计算为入院日至出院日的实际天数（含入院日和出院日）。（×）（注：出院日不计入）10.死亡病例讨论记录应在患者死亡后1周内完成，特殊病例及时讨论。（√）四、简答题（每题5分，共6题）1.简述病历书写中“客观”原则的具体要求。答案：客观原则要求病历内容须基于患者实际情况记录，避免主观臆断；症状、体征、检查结果需如实描述（如“体温38.5℃”而非“发热”）；引用患者陈述时需注明“患者诉”；禁止虚构或篡改数据。2.电子病历的归档需满足哪些条件？答案：归档的电子病历应完整、准确、符合规范；经医务人员确认并完成最终审核；存储于符合安全标准的存储系统；具备长期可读性，格式需为标准、开放的文件格式（如PDF/A）；备份方案需满足至少30年保存要求。3.病案首页中“主要诊断”的选择需遵循哪几项核心规则？答案：①对患者健康危害最大；②本次住院消耗医疗资源最多；③住院时间最长；④手术或操作针对的疾病；⑤若为多部位损伤，以最严重损伤为主要诊断；⑥若为原发病与并发症，以原发病为主要诊断（除非并发症危及生命）。4.手术记录与术后首次病程记录的主要区别是什么？答案：手术记录是手术过程的详细记录（由术者书写），内容包括麻醉方式、手术步骤、术中情况（如出血、输血）、切除组织及标本处理等；术后首次病程记录是术后病情评估（由经管医师书写），内容包括手术效果、生命体征、术后处理措施（如补液、抗感染）及注意事项。5.简述知情同意书的必备要素。答案：①患者基本信息；②操作/治疗的目的、方法；③可能的风险及并发症；④替代方案及优缺点；⑤患者或授权人签署的意见（“同意”或“拒绝”）；⑥签署时间、签名（患者/家属+医务人员）；⑦特殊情况需注明（如患者昏迷时由近亲属签署）。6.病案首页中“损伤、中毒的外部原因”填写不规范会导致哪些问题？答案：影响疾病分类统计的准确性；无法准确分析伤害事件的原因（如交通事故、跌倒）；可能导致医保审核不通过；不利于公共卫生部门开展伤害预防干预；影响科研数据的可靠性。五、案例分析题（共20分）案例：患者张某，男，65岁，因“反复胸闷3年，加重伴胸痛2小时”入院。既往有高血压病史10年，未规律服药。入院查体：BP160/100mmHg，心率95次/分，心电图示ST段抬高。初步诊断：①急性ST段抬高型心肌梗死；②高血压病3级（很高危）。入院后2小时行急诊PCI术，术中植入支架1枚，术后病情稳定。出院时诊断同入院。请根据以上信息，指出以下病案首页填写中的错误并说明正确填写方法（错误至少5处）：病案首页部分内容：主要诊断：高血压病3级（很高危）其他诊断：急性ST段抬高型心肌梗死手术及操作名称：心脏手术离院方式：好转损伤、中毒的外部原因：无住院费用：未分类填写（仅写“总费用12万元”）答案：错误1：主要诊断选择错误。理由：主要诊断应选择本次住院对健康危害最大、消耗医疗资源最多的疾病（急性ST段抬高型心肌梗死是本次住院的核心疾病，且进行了PCI手术）。正确填写应为“急性ST段抬高型心肌梗死”。错误2：其他诊断与主要诊断顺序颠倒。理由：其他诊断应填写除主要诊断外的其他疾病，高血压病3级（很高危）为合并症，应列为其他诊断。正确顺序：主要诊断为急性ST段抬高型心肌梗死，其他诊断包括高血压病3级（很高危）。错误3：手术及操作名称不规范。理由：手术名称需具体到术式，“心脏手术”过于笼统。正确填写应为“经皮冠状动脉介入治疗（PCI）+支架植入术”。错误4：离院方式填写错误。理由：离院方式指患者离开医院的形式（如“治愈”“好转”“死亡”“自动出院”等），但“好转”属于疗效评价，正确离院方式应为“好转”（注：根据2026年规范，离院方式包含“好转”，但需注意与“疗效”区分，此处案例患者术后病情稳定，离院方式可填“好转”）。（注：若规范调整，可能需修正，此处假设“好转”为有效离院方式）错误5：损伤、中毒的外部原因未填写。理由：患者无损伤或中毒，此处应填写“无”