压疮诊疗与护理规范2

压疮诊疗与护理规范

一、压力性损伤定义：

骨隆突处的皮肤和（或）皮下组织在压力、剪力和（或）摩擦力

的单独或共同作用下产生的局限性损伤。

二、压力性损伤的好发部位

压力性损伤好发的骨隆突部位，特别是腰部以下骨隆突部位，例

如：舐骨、足跟、大转子等。同时应注意评估医疗器械与皮肤接触的

相关部位，例如：梯度压力袜、护颈圈、吸氧导管、经鼻导管、机动

脉导管、气管插管及其固定支架、血氧饱和度监测、无创面罩、便失

禁控制设备、连续加压装置、夹板、支架、尿管等。

三、压力性损伤的分期

I期压力性损伤：不可褪色的红斑

1、完整的皮肤伴有局部无法消褪的红色，通常在骨突处位置

2、深肤色的皮肤并没有明显的变白，它的颜色可不同于周边皮肤。

3、与邻近组织相比，该部位可能会出现疼痛，坚硬，柔软，更热或

冷

4、深肤色患者难以察觉

5、可能提示患者处于高风险状态

II期压力性损伤：部分皮层丧失

1、真皮的部分皮层丧失，表现为表浅、开放性伤口，伴粉红色伤口

床，无腐肉。

2、亦可表现为完整或开放/破裂的充满浆液的水疱

3、表现为发亮或干燥、表浅溃疡，无腐肉或挫伤（挫伤表明可疑深

层组织损伤）

4、n期压力性损伤不应当用于描述皮肤撕裂，胶带撕裂伤，会阴部

皮炎，浸渍或表皮脱落。

山期压力性损伤：

1、全层组织的缺损。可能见皮下脂肪，但骨骼、肌腱或肌肉未暴露。

可能存在腐肉，但不会阻碍组织缺失深度的判断，可能有潜行和窦道。

2、in期压力性损伤深度在不同解剖部位有所变化。鼻梁、耳朵、枕

部和踝部没有皮下组织，ni期压力性损伤可能较浅。相反，脂肪明显

过多的区域可能发展成非常深的in期压力性损伤，但未见的或不能触

及骨和肌腱。

w期压力性损伤：全层组织的缺损

1、全层组织缺损伴有骨、肌腱或肌肉外露。伤口床局部可出现腐肉

或焦痂。

2、IV期压力性损伤深度在不同部位有差异。鼻梁、耳朵、枕部和踝

部没有皮下组织，压力性损伤深度较浅。W期压力性损伤可延伸到肌

肉和（或）支撑结构（如筋膜、肌腱和关节囊）并可能导致骨髓炎。

可见或可直接触到暴露的骨骼或肌腱。

不可分期压力性损伤：深度不明.外■就如川vA

1、全层组织缺损，其基底被腐烂组织（黄、褐色、灰色、绿色或褐

色）和（或）痂皮（褐色、棕色或黑色）所覆盖。

2、只有腐烂组织或焦痂去除充分，才能暴露压力性损伤的基底和其

真正的深度，因此分期无法确定，足跟的焦痂是稳定的（干燥，粘附

牢固，且无发红斑或波动），可以作为身'本自然的屏障，不应去除。

可疑深部组织损伤：深度不明

1、由于潜在的软组织压力和（或）剪切力损伤，局部区域为紫色或

暗紫色或颜色改变，或血疱形成。与邻近的组织相比，这些受损区域

的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰凉。

2、在深肤色人群中深部组织损伤可能很难发现。

3、创面的进展过程中可能会有深色的水疱出现。压力性损伤可进一

步发展并被薄的焦痂所覆盖.，即便使用最佳的治疗方法，病变也仍会

迅速发展，暴露多层皮下组织

平常的食物摄从来不能吃完一很少吃完一餐可摄入供给量每餐能摄入绝大

入模式餐饭，很少能摄饭，通常只能摄的一半以上。每部分食物，从来不

入所给食物量的入所给食物量的天4份蛋白量拒绝食物，通常吃

1/3,每天能摄入1/2,每天蛋白摄（肉或者乳制4份或更多的肉和

2份或以下的蛋入量是3份肉或品），偶尔拒绝乳制品，两餐间偶

白量（肉或者乳乳制品。偶尔能肉类，如果供给尔进食。不需其他

制品），很少摄入摄入规定食物食物通常会吃补充食物。

液体，没有摄入量。或者可摄入掉。或者管饲或

流质饮食,或者低丁•理想量的流TPN能达到绝大

禁食和/或清流质或者管饲。部分的营养所

摄入或静秋输入需。

大于5d（）

摩擦和剪切力1有此问题2有潜在问题3无明显问题

移动时需中到大躯体移动乏力，能独立在床上

量的帮助，不可或者需要一些帮或椅子上移动，

能做到完全抬空助，在移动过程并且有足够的

而不碰到床单，中，皮肤在一定肌肉力量在移

在床上或椅子上程度上会碰到床动时完全抬空

经常滑落，需要单、椅子、约束躯体。在床上或

大力帮助下重新带或其他设施。椅子上总是保

摆体位。痉挛、在床上或椅子上持良好的位置。

挛缩或躁幼不安可保持相对好的

通常导致摩擦。位置，偶尔会滑

落下来。

BradenScale总分23分，15-18分为低危；13T4分为中危；10-12分为高危；W9

分为极高危

压力性损伤风险因素评估管理规范

评估者为本院注册医师或护士

1、Braden压疮风险评估量表

疼痛评

估工具

1、新入院患者2、急症手术3、手术前后患者4、危重患者5、因各种原因病情有变化

评估对

的患者

象

适用于老年人、内外科成年患者

（19-23分）患者入院后2小时内完成评估，如遇急症手术等特殊情况，术

分值及后及时完成评估。

评估频评估1次/周

次低风险（15-18分）评估1次/周

中风险（13-14分）评估2次/周

高风险（10-12分）评估2次/周

极高风险（W9分）每24小时评估I次

择期手术病人前一日、手术当天、术后第一天分别评估1次，危重病人及病情变化

随时评估。其中强迫体位患者自动列入高风险患者。

警示标识W12分者：放置警示标识，建立翻身单，翻身至少1次/2h

皮肤护理保持皮肤清洁，防止潮湿

告知与健康教育对患者、家属、陪护进行风险告知与宣教

体位变换侧卧位，使用减压工具（二角枕、R形枕、枕垫）；床头W

30°降低剪切力；鼓励早期活动

使用气垫床

床基基础减压

增加棉褥子，保持床铺平整松软，防潮湿

预防护

控制微环境不建议常规使用防水中单与垫巾

理措施

足跟悬浮充分抬高足跟，沿腓肠肌垫软枕，避免跟腱着力

应用预防性敷料水胶体敷料、泡沫敷料、赛肤润

预防医疗器械性压疮

如使用吸氧面罩、胃管、约束带时

与粘膜压疮

多种坐姿（前倾、斜椅、直立）；轮椅四周置减压垫

便失禁护理使用尿不湿、皮肤保护膜、赛肤润、造口粉等

营养支持增加营养早餐，应用肠内、肠外营养

五、压力性损伤护理规范

（一）评估患者

1、了解患者营养

2、了解局部皮肤状态

3、评估压疮高危因素：长期卧床患者不能自行翻身者；大小便失禁

或多汗、皮肤经常受潮湿、摩擦的刺激，使皮肤抵抗力降低者；高热、

年老体弱、营养不良、恶病质等。

（二）预防

1、避免局部长期受压：卧气垫床，鼓励和帮助患者经常翻身，每2

小时一次，翻身时避免推、拖、拉等动作，石膏、夹板患者衬好内垫。

受压皮肤在解除压力30分钟后，压红不消退者，应该缩短翻身时间。

2、认真交接：每班检查受压部位，根据病情做好压疮的预防。

3、避免局部皮肤受刺激，床单位应保持平整无皱褶、清洁干燥无渣

屑，对大小便失禁者更应注意保持皮肤的干燥和床单位的整洁，局部

用温水清洗，使用便盆时防止擦伤。

4、长期卧床患者可以使用充气气垫床或者采区局部减压措施，骨突

处皮肤使用透明贴或者减压贴保护。

5、增加营养：高蛋白饮食，不能进食者，予以鼻饲或静脉补充营养。

（三）指导要点：

1、告知患者及家属发生压疮的危险因素和预防措施。

2、指导患者加强营养，增加皮肤抵抗力，保持皮肤干燥清洁。

3、指导患者功能锻炼。

（四）注意事项：

1、感觉障碍的患者避免使用热水袋或冰袋，防止烫伤或冻伤。

2、受压部位在解除压力30min后，压红不消褪者，缩短变换体位时

间，禁止按摩压红部位皮肤。

3、正确使用压疮预防器具，不宜使用橡胶类圈状物。

（五）压力性损伤的处理：

1、1、H期：悬空受压处，避免再度受压，可使用水胶体敷料或泡

沫敷料，如有水泡可酌情穿破。

2、IH、IV期：注意保护创面，促进卜，皮牛长。创面有感染者，按

外科换药法处理创面，保持引流通畅，遵医嘱使用抗生素，控制感染,

加强支持治疗，促进创面愈合。可采用自溶性、机械性或手术等清创

方法清除坏死组织，然后使用促进肉芽生长的敷料，保持创面湿性环

境，加快愈合。

3、组织损伤的可疑深