中国肺血栓栓塞症诊治、预防和管理指南总结2026

中国肺血栓栓塞症诊治、预防和管理指南总结2026

01.流行病学和风险因素

一、流行病学特征（一）全球与我国VTE负担全球每年约1000万人罹患VTE：VTE年发病率：41.7–269/10万PTE年发病率：11.7–131.9/10万DVT年发病率：53–162/10万美国PTE住院人数从2014年的33.9万增至2021年的52.4万。欧洲六国VTE患者超76.2万例。（二）中国PTE发展趋势住院PTE发病率持续上升：2007年：1.2/10万2016年：7.1/10万2021年：14.2/10万，绝对患病人数超过20万。死亡率呈下降趋势：2021年中国PTE人群死亡率为1.0/10万。（三）急性PTE预后RIETE研究显示：血流动力学不稳定者30天病死率：14%稳定者：5.4%我国注册研究（CURES）：总体住院病死率从2009年3.1%降至2015年1.3%高危PTE占比约5%，病死率仍高达7.7%（四）CTEPH发生情况急性PTE后2年内CTEPH患病率：0.1%–11.8%全球荟萃分析：CTEPH发病率为2.82%中国人更高：5.36%基于人群的CTEPH患病率：6.74/百万基于住院人群估算：85/百万

二、风险因素（一）Virchow三要素静脉血流淤滞血管内皮损伤血液高凝状态（二）常见风险因素分类（见表1）类别遗传性获得性血液高凝状态抗凝血酶缺乏蛋白S/C缺乏V因子Leiden突变（国人罕见）凝血酶原G20210A变异（中国罕见）非“O”血型年龄增加肥胖既往VTE史恶性肿瘤（转移最高）自身免疫病（如APS）炎症性肠病肾病综合征妊娠/产褥期体外受精/口服避孕药激素替代治疗静脉血流淤滞—卒中瘫痪因心衰或房颤住院（3个月内）充血性心力衰竭或呼吸衰竭久坐（长途旅行）卧床>3d血管内皮损伤—高血压糖尿病严重创伤、下肢骨折、脊髓损伤心肌梗死（3个月内）关节镜、髋/膝置换术腹腔镜手术（如胆囊切除）中心静脉置管或起搏器导线输血浅静脉血栓形成我注意到，某些获得性因素在特定人群中尤为重要，如COVID-19感染、脓毒症、心衰或呼吸衰竭导致的长期卧床显著增加VTE风险。（三）其他相关因素口服避孕药、雌激素类药物、抗肿瘤药、三环类抗抑郁药高龄、吸烟、肥胖、高同型半胱氨酸血症遗传+获得性因素叠加→风险倍增特发性VTE无明确诱因者称为特发性VTE需警惕潜在隐源性恶性肿瘤，应加强筛查与随访。02.发病机制与病理生理

一、肺循环和血流动力学异常（一）主要机制血栓阻塞肺动脉→机械性阻力↑→肺血管阻力（PVR）↑右心室后负荷↑→右心室扩张（Frank-Starling机制代偿）神经体液因素（血栓素A₂、5-羟色胺释放）和缺氧诱发肺动脉收缩→PAP进一步升高（二）失代偿与灾难性PTE当右心室无法适应PVR↑→功能失代偿心肌缺氧→收缩功能↓心肌损伤标志物↑室间隔左移→左心室舒张受限→左心输出量↓体循环低灌注→冠状动脉灌注不足→恶性循环可发展为梗阻性休克或猝死，近年提出“灾难性PTE”概念。（三）局部血流再分布栓塞区血流↓→非栓塞区过度灌注导致功能性/结构性肺血管改变，促进炎症反应与血栓机化。

二、气体交换障碍（一）通气/血流比例失调栓塞区血流减少→V/Q比例↑→低氧血症局部缺氧→肺血管收缩、毛细血管通透性↑→肺泡出血、肺不张（二）继发性影响右心功能不全→体循环淤血→气体交换面积↓右房压↑→卵圆孔重新开放→右向左分流→加重低氧血症甚至呼吸衰竭

三、PPES与CTEPD（一）定义PPES（肺栓塞后综合征）：急性PTE后出现的慢性心肺功能障碍，表现为活动耐力下降、生活质量降低。CTEPD（慢性血栓栓塞性肺疾病）：包括伴或不伴肺动脉高压的慢性阶段。CTEPH（慢性血栓栓塞性肺动脉高压）：CTEPD中伴有肺动脉高压者。（二）发病机制血栓未完全溶解→机化、纤维化→阻塞肺血管床肺小动脉病变：丛状病变、平滑肌肥厚、内膜增生支气管动脉-肺血管吻合支形成异常生长因子分泌紊乱（VEGF、FGF等）免疫机制参与：IgG、补体、T/B淋巴细胞浸润

03.诊断

一、急性PTE临床表现（一）症状（表2）症状出现频率呼吸困难（活动性）70%–90%胸痛10%–70%胸膜炎样疼痛40%–70%心绞痛样胸痛10%–30%晕厥10%–30%烦躁不安/濒死感15%–55%咳嗽20%–40%咯血10%–30%心悸30%–50%猝死<1%我注意到传统“肺梗死三联征”（胸痛、咯血、呼吸困难）并不常见。（二）体征体征出现频率呼吸急促70%–90%心动过速40%–60%发热（多为低热）30%–50%紫绀15%–30%颈静脉充盈/搏动20%–40%血压下降/休克5%–15%/3%–10%肺动脉瓣第二心音亢进（P₂>A₂）20%–40%细湿啰音20%–40%哮鸣音10%–20%胸腔积液征10%–30%（三）性别差异男性更常出现：胸痛、发热、咯血、DVT相关症状女性更常出现：呼吸困难、心悸、晕厥实验室及其他检查1.血浆D-二聚体是交联纤维蛋白降解产物，反映纤溶活性。灵敏度高（92%-100%），阴性预测价值极高。阳性预测价值低，因多种情况可使其升高：恶性肿瘤、感染、手术/创伤、妊娠年龄调整临界值：>50岁者=年龄×10μg/L可提高特异性至34%–46%，灵敏度>97%床旁快速检测（POCT）便捷，但需结合临床判断。2.动脉血气分析常见表现：低氧血症低碳酸血症肺泡-动脉氧分压差（P(A-a)O₂）增大注意：40%患者SaO₂正常；20%患者P(A-a)O₂正常→不能排除PTE！3.生物标志物标志物临床意义cTnI/T反映右心肌损伤，水平越高提示预后越差BNP/NT-proBNP反映右室壁牵拉与RVD，升高与不良预后相关乳酸、Cr、NGAL、Cys-C、肽素、eGFR↓、低钠与预后不良相关理解这些指标有助于危险分层与预后判断。4.心电图多为非特异性改变：V₁–V₄T波倒置或ST段异常SⅠQⅢTⅢ征（Ⅰ导S深，Ⅲ导Q/q及T倒）完全/不完全右束支传导阻滞肺型P波、电轴右偏、顺钟向转位动态观察更有价值。新发窦速、房颤、右束支阻滞等提示预后不良。5.胸部X线片常见但非特异表现：区域性肺纹理稀疏右下肺动脉增宽或截断肺动脉段膨隆、右心室扩大尖端指向肺门的楔形阴影少至中量胸腔积液不能用于确诊或排除PTE6.下肢静脉超声（CUS）首选DVT诊断手段主要征象：静脉不可压陷性（特异性达96%，但敏感性较低）直接可见血栓彩色多普勒信号异常静脉扩张、壁增厚新技术：弹性成像评估血栓机械特性，辅助判断溶栓时机。7.超声心动图床旁可用，辅助诊断与鉴别提示RVD的表现：右心室扩大（RV/LV>1.0）游离壁运动减低室间隔平直三尖瓣反流峰值压差>30mmHg下腔静脉扩张且吸气塌陷率↓若发现右心血栓+临床相符→可直接诊断PTE无RVD表现则需寻找其他原因导致休克。（二）确诊相关影像学检查方法特点适用场景CTPA灵敏度0.88，特异度0.86直接征象：造影剂充盈缺损间接征象：马赛克征、盘状肺不张、中心肺动脉扩张首选确诊方法可同时评估肺外病变V/Q显像典型：肺段分布的灌注缺损且与通气不匹配SPECT较平面显像更优造影剂过敏、肾功能不全、妊娠者MRPA无辐射、无碘造影剂对亚段以下PTE诊断有限孕妇、肾功能严重受损、造影剂过敏者肺动脉造影金标准，灵敏度/特异度均≥95%直接征象：充盈缺损、轨道征、分支截断介入治疗前评估双能CT（DECT）可在不增加辐射下获得灌注图像，具潜力但尚需更多证据。

三、诊断策略与临床路径（一）总体流程疑诊→临床可能性评估→D-二聚体→影像学确诊→求因→危险分层（二）临床可能性评估工具（表3）工具简化Wells评分修订版Geneva评分项目PTE/DVT史(+1)4周内手术/制动(+1)活动性肿瘤(+1)HR>100(+1)咯血(+1)DVT症状/体征(+1)其他诊断可能性更低(+1)同左+年龄>65岁(+1)低度可能0–1分0–2分高度可能≥2分≥3分YEARS策略（DVT、咯血、PTE为首要怀疑）结合D-二聚体，可减少不必要的CTPA检查。（三）排除诊断PERC规则：适用于临床低度可能者，满足全部8项即可除外PTE。（四）推荐意见汇总推荐意见内容等级[1]推荐使用Wells、Geneva或YEARS进行临床可能性评估1A[2]低/中度可能者若D-二聚体阴性，可基本除外PTE1A[3]高度可能者建议直接行CTPA2A[4]无法行CTPA者建议行V/Q显像2B[5]疑诊者常规行CUS，若发现近端DVT有助于诊断1B（二）确诊策略血流动力学不稳定者[推荐意见3]

条件允许，尽早完善CTPA。（2C）

病情危重不宜搬动者，先行床旁TTE或POCUS。（2C）

若TTE发现右心负荷↑或血栓证据，或POCUS发现近端DVT，在排除其他病因后可按PTE治疗。（2C）妊娠期女性[推荐意见4]

D-二聚体阴性可基本除外急性PTE。（2C）

建议先行下肢CUS，一旦确诊DVT即启动抗凝。（2C）

CUS阴性但高度怀疑者，建议行V/Q或CTPA。（2C）（三）求因可逆因素

手术、创伤、骨折、急性内科病、长期卧床等不可逆因素

恶性肿瘤、抗磷脂综合征、肾病综合征、高同型半胱氨酸血症易栓症筛查指征[推荐意见5]

积极识别可逆因素。（2C）

无可逆因素者注意探寻潜在疾病。（2C）

年龄<50岁且无诱因者，建议筛查易栓症。（2C）

家族性VTE者建议筛查。（2C）

计划停抗凝者建议再次评估风险因素。（2B）实验室检测注意事项抗磷脂抗体检测：狼疮抗凝物、抗心磷脂抗体、抗β₂GP1抗体，阳性需3个月后复查。抗凝蛋白活性检测（AT-III、PC、PS）：UFH/LMWH可干扰AT-III结果VKAs可降低PC/PS水平故应在停药后或急性期后再测基因检测：需结合临床、表型、种族背景综合分析。（四）危险分层（表4）分层血流动力学RVD心脏标志物高危不稳定（SBP<90mmHg或↓≥40mmHg持续15min以上）——中高危稳定是是中低危稳定是或否否或是低危稳定否否RVD诊断标准：超声：RV/LV>1.0，游离壁运动↓，TVpeakvelocity↑，TAPSE<16mm，S'<9.5cm/sCTPA：四腔心层面RV/LV>1.0生物标志物：cTnI/T、BNP/NT-proBNP↑[推荐意见6]：建议对所有急性PTE患者进行危险分层以指导治疗决策。（2C）预后评估工具（表5）sPESI评分（简化肺栓塞严重指数）：年龄>80岁、癌症史、慢心肺病、HR>110、SBP<100、SpO₂<90%各计1分0分为低危，≥1分为中危Hestia标准：用于判断是否适合早期出院或门诊治疗sPESI=0且Hestia阴性者可考虑早期出院。

04.治疗

一、支持治疗（一）一般处理氧疗：维持SpO₂≥90%机械通气：采用小潮气量（6–8ml/kg），避免加重循环负担避免气管切开以防出血镇静止痛：减轻焦虑与氧耗控制高血压保持大便通畅（二）血流动力学支持血管活性药物：去甲肾上腺素：提升血压，改善冠脉灌注多巴酚丁胺：增强心肌收缩力多巴胺、肾上腺素根据情况选用液体复苏需谨慎：中心静脉压偏低可尝试少量补液，但过量会恶化右心功能（三）机械循环支持（MCS）VA-ECMO：最常用，实现右心减负与全身灌注静脉-肺动脉ECMO、RVAD：其他选择MCS不能清除血栓，仍需配合溶栓或取栓[推荐意见7]：灾难性PTE经积极治疗无效，有条件者建议尽早启动ECMO。（2C）

二、溶栓治疗（一）适应证高危PTE：无禁忌时首选系统性溶栓（1A）中高危PTE：抗凝治疗后出现恶化迹象（如低血压、休克、生命体征恶化、组织缺氧、标志物升高等），且无禁忌时，建议补救性溶栓（2B）（二）禁忌证（表6）绝对禁忌相对禁忌出血性或不明原因脑卒中SBP>180,DBP>1106个月内缺血性脑卒中近期手术中枢神经系统肿瘤3个月以上TIA3周内大创伤/手术/头部损伤口服抗凝治疗出血倾向创伤性心肺复苏活动性出血妊娠或分娩后1周—年龄>75岁—晚期肝病—感染性心内膜炎—不能压迫止血部位穿刺—活动性消化性溃疡致命性高危PTE时，绝对禁忌也视为相对禁忌。（三）常用药物与方案（表7）药物方案rt-PA50mgiv滴注2h或0.6mg/kg（最大50mg）推注15min尿激酶20,000IU/kg滴注2h或4400IU/kgbolus+2200IU/kg/h维持12h链激酶150万U滴注2h或25万Ubolus+10万U/h维持12–24h替奈普酶（TNK-tPA）按体重单次注射（30–50mg）瑞替普酶（r-PA）18mg推注>2min，30min后重复9–18mg50mgrt-PA疗效与100mg相似但安全性更好。（四）后续处理溶栓结束后每2–4小时监测APTTAPTT降至正常2倍以内时开始规范抗凝

三、介入治疗（CDT）（一）适应证[推荐意见9]

高危PTE存在系统性溶栓禁忌或失败，具备条件者可行CDT。（2C）

中高危PTE初始抗凝失败或血流动力学恶化，且存在溶栓禁忌或失败者建议行CDT。（2B）（二）方式经导管局部溶栓（剂量更低，出血风险↓）血栓抽吸机械碎栓/取栓（三）下腔静脉滤器不常规放置仅用于：有抗凝禁忌的急性PTE患者为防止下肢近端DVT脱落推荐使用可回收滤器，并在可回收期内尽早取出已接受有效抗凝者不推荐常规放置

四、手术治疗（一）适应证[推荐意见10]：系统性溶栓或CDT失败，或存在溶栓禁忌的高危PTE，具备条件者建议行肺动脉血栓切除术。（2B）（二）联合ECMOECMO支持下手术可提高成功率，尤其适用于需心肺复苏者。

五、抗凝治疗（一）常用药物胃肠外抗凝口服抗凝药药物特点UFH静脉给药，半衰期短，鱼精蛋白可逆转适用于需再灌注治疗、严重肾功不全、重度肥胖者LMWH皮下注射，按体重给药监测抗Xa因子活性（谷值采血）肾功能不全慎用磺达肝癸钠Xa抑制剂，每日一次皮下注射禁用于CrCl<30ml/min，慎用于30–50ml/min<br>不引起HIT阿加曲班直接凝血酶抑制剂，肝代谢<br>HIT者首选比伐卢定水蛭素衍生物，可逆抑制凝血酶<br>根据CrCl调整剂量LMWH和磺达肝癸钠用法见表9。类别药物特点VKA华法林INR目标2.0–3.0，需重叠使用胃肠外抗凝≥5dDOACs利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班、达比加群口服便利，无需常规监测INR优于华法林，逐渐成为首选（二）初始抗凝策略[推荐意见11]

高度可疑者等待确诊期间，若无禁忌，建议启动胃肠外抗凝。（2C）

一旦确诊，若无禁忌，推荐尽早抗凝。（1C）

高危PTE首选UFH，便于随时转为溶栓。（1C）

中/低危PTE：推荐LMWH、磺达肝癸钠、UFH或负荷量利伐沙班/阿哌沙班。（1B）

选华法林者需与胃肠外重叠≥5d，INR达标后停用后者；选艾多沙班/达比加群者需先用胃肠外抗凝≥5d。（1B）

抗磷脂综合征者推荐桥接华法林，优于DOACs。（1B）（三）出血风险评估（表10）自身因素合并症治疗因素年龄>75岁出血史卒中史近期手术频繁跌倒嗜酒恶性肿瘤肾/肝功能不全血小板减少贫血抗血小板药抗凝控制不佳NSAIDs具备两项及以上为高出血风险。（四）抗凝疗程总体原则[推荐意见12]

所有患者至少抗凝3个月。（1A）

风险因素持续存在者建议延长治疗。（2B）

强风险因素去除后可停药。（2B）

弱风险因素即使去除，若出血风险低，建议延长治疗。（2C）

特发性PTE，若无高出血风险，建议长期甚至终生抗凝。（2A）

出血风险高者需动态评估风险获益比。（2B）

复发性PTE建议长期抗凝。（2C）

延展期首选DOACs。（2C）

延展期可采用低强度抗凝方案。（2B）减量标准（表11）DOAC常规方案减量方案利伐沙班15mgbid×3w→20mgqdCrCl30–50→15mgqd艾多沙班60mgqd符合任一：体重<60kg、CrCl15–50、联用特定药物→30mgqd阿哌沙班10mgbid×7d→5mgbid符合三项中两项：年龄>80、体重<60k、Cr≥133μmol/L→2.5mgbid达比加群150mgbid符合任一：年龄>80、联用维拉帕米、CrCl30–50→110mgbid延展期抗凝强度可适当降低，如利伐沙班10mgqd、阿哌沙班2.5mgbid。

六、治疗策略与临床路径（一）分层管理低危：门诊抗凝，早期出院中危：住院抗凝，密切观察，必要时升级治疗高危：ICU监护，积极干预（溶栓、CDT、手术、ECMO）PERT团队建设[推荐意见13]

有条件的单位建议建立急性肺栓塞应急救治团队（PERT）。（2C）

对疑诊或确诊的高危及部分中高危PTE，建议尽早启动PERT。（2C）

PERT由呼吸、心血管、急诊、介入、影像等多学科组成，推动个体化精准治疗。

05.特殊人群与特定临床场景

一、妊娠合并PTE处理原则[推荐意见14]

危及生命的高危PTE，若无溶栓禁忌，可考虑系统性溶栓；失败或有禁忌时可考虑介入或手术。（2C）

非高危者抗凝首选LMWH。（1B）

产后哺乳者建议使用华法林。（2B）（二）用药注意LMWH在硬膜外麻醉前12–24h停用，阴道分娩前6h停用产后可用LMWH过渡至华法林，INR达标后停用前者华法林致畸，DOACs安全性未知，故孕期禁用

二、儿童PTE危险分层参考成人标准高危定义：心脏骤停、持续性低血压或代偿性休克（血压正常但有休克表现）（二）治疗[推荐意见15]

高危患儿无禁忌时建议尽早系统性溶栓。（2B）

溶栓失败或有禁忌者可考虑介入或手术。（2C）

初始抗凝推荐UFH或LMWH；长期可用华法林或利伐沙班。（2B）

有明确诱因者抗凝≥3个月；无诱因者建议6–12个月甚至长期。（2B）DOACs在儿童中证据少，目前仅利伐沙班获批儿童VTE适应证。

三、恶性肿瘤合并PTE（一）特点发生风险显著增高，易漏诊（二）治疗[推荐意见16]

非胃肠道/泌尿系肿瘤者可用LMWH或DOACs（利伐沙班、艾多沙班、阿哌沙班）。（2A）

胃肠道/泌尿系肿瘤者首选LMWH或阿哌沙班（安全性更高）。（1B）

活动期肿瘤合并PTE，抗凝至少3–6个月。（1A）

肿瘤仍活动者建议延长抗凝。（2C）

四、血小板减少合并PTE（一）病因HIT、APS、PNH、ITP、肝硬化、肿瘤、急性消耗等（二）处理[推荐意见17]

建议积极筛查原因。（2C）

根据血小板计数调整抗凝方案。（2C）

HIT者停用肝素类，换用阿加曲班或比伐卢定。（2B）（三）抗凝剂量建议PLT>50×10⁹/L：治疗剂量抗凝PLT25–50×10⁹/L：半量或预防剂量LMWHPLT<25×10⁹/L：暂停抗凝HIT急性期禁用华法林，避免皮肤坏死。

五、围手术期PTE管理处理[推荐意见18]

围术期高危PTE，溶栓前充分评估出血风险，必要时考虑介入或手术替代。（2C）

紧急手术或抗凝禁忌的近端DVT者，术前置入可回收IVC滤器。（2C）

华法林抗凝者术前评估，高VTE风险无大出血者建议桥接抗凝。（2C）DOACs根据半衰期决定术前停药时间，术后出血风险降低后尽早恢复。

06.急性PTE长期管理策略

一、出血事件管理[推荐意见19]

出血风险管理贯穿整个抗凝过程。（2C）

综合评估年龄、肾功能、血小板、贫血、合并症、用药等因素。（2C）

动态监测，及时调整治疗方案。（2C）使用ACC出血风险工具或VTE-BLEED评估低风险者较安全。

二、慢性并发症管理PPES发生率：3个月后达40%–60%主要表现为体能下降、心理障碍（抑郁、恐慌）可采用VTE后功能状态量表评估推荐心肺康复训练（CPET指导个性化方案）心理支持显著改善生活质量（二）CTEPH急性PTE后3个月仍有呼吸困难者CTEPH发病率5%–8%[推荐意见20]

抗凝3个月后仍有劳力性呼吸困难或右心功能不全，需排查CTEPD。（2B）

超声心动图发现肺动脉高压征象，应转诊至CTEPH中心进一步评估。（1B）推荐使用V/Q显像和CPET辅助诊断。