血液净化技术操作规范

安徽医科大学附属阜阳医院血液净化中心

——血液净化技术操作规范

一、血液透析操作

（一）血液透析操作时流程:如图：物品准备f升机自检一安装管路及透析器一密闭式管

路预冲f建立体外循环f血液透析f密闭式回血

（二）操作环节

1、物品准备血液透析器、血液透析管路、穿刺针、无菌治疗巾、生理盐水、碘伏和棉签等

消毒物品、止血带、一次性手套、透析液等。护上治疗前查对A、B浓缩透析液浓度、有

效期；检查A、B透析液连接。

2、开机自检

（1）检查透析机电源线连接与否正常。

（2）打开机器电源总开关。

（3）按照规定进行机器自检。

3、血液透析器和管路的安装

（I）检查血液透析器及透析管路有无破损，外包装与否完好。

（2）查看有效日期、型号。

（3）按照无菌原则进行操作。

（4）安装管路次序按照体外循环的血流方向依次安装。

4、密闭式预冲

（1）启动透析机血泵80〜l（）Oml/min,用生理盐水先排净透析管路和透析器血室（膜内）

气体。生理盐水流向为动冰端一透析器一静脉端，不得逆向预冲。

（2）将泵速调至200〜30（）ml/min,连接透析液接头与透析器旁路，排净透析器透析液室

（膜外）气体。

（3）生理盐水预冲量应严格按照透析器阐明书中的规定；若需要进行闭式循环或肝素生理

盐水预冲，应在生理盐水预冲量抵达后再进行。

（4）推荐预冲生理盐水直接流入废液搜集袋中，并且废液搜集袋放丁机器液体架上，不得

低于操作者腰部如卜；不提议预冲生理盐水直接流入开放式废液桶中。

（5）冲洗完毕后根据医嘱设置治疗参数。

5、建立体外循环（上机）

（1）操作流程，如图：查对姓名、床号一设置血泵流速50-100ml/minf连接动脉端一连

接静脉端一血管通路准备一打开血泵一开始透析治疗一记录透析机参数一测量生命体征

（2）血管通路准备

1）动静脉内瘦穿刺

①检查血管通路：有无红肿，渗血，硬结；并摸清血管走向和搏动。

②选择穿刺点后，用碘伏消毒穿刺部位。

③根据血管的粗细和血流最规定等选择穿刺针。

®采用阶梯式、钮扣式等措施，以合适口勺角度穿刺血管。先穿刺静脉，再穿刺动脉，动脉

端穿刺点距动静脉内瘦口3cm以上、动静脉穿刺点日勺距离10cm以上为宜，固定穿刺针。

根据医嘱推注首剂量肝素（使用低分子肝素）作为抗凝剂，应根据医嘱上机前静脉一次性

注射）。

2）中心静脉留置导管连接

①准备碘伏消毒棉签和医用垃圾袋。

②打开静脉导管外层敷料。

③患者头偏向对侧，将无菌治疔巾垫丁静脉导管下。

④取下静脉导管内层敷料，将导管放于无菌治疗巾上。

⑤分别消毒导管和导管夹子，放于无菌治疗巾内。

⑥先检查导管夹子处在夹闭状态，再取下导管肝素帽。

⑦分别消毒导管接头。

⑧用注射器回抽导管内封管肝素，推注在纱布上检查与否有凝血块，回抽量为动、静脉管

各2ml左右。假如导管叵血流不畅时，认真查找原因，严禁使用注射器用力推注导管腔。

⑨根据医嘱从导管静脉端推注首剂量肝素（使用低分子肝索作为抗凝剂，应根据医嘱上机

前静脉一次性注射），连接体外循环。

⑩医疗污物放于医疗垃圾桶中。

（3）血液透析中的监测

6）拧下穿刺针，将动脉管路与生理盐水上的无菌大针头连接。

7）打开血泵，用生理盐水全程回血。回血过程中，可使用双手揉搓透析器，但不得用手

挤压静脉端管路：当生理盐水回输至静脉壶、安全夹自动关闭后，停止继续回血；不合适

将管路从安全夹中强制取出，将管路液体完全回输至患者体内（否则易发生凝血块入血或

空气栓塞）。

8）夹闭静脉管路夹子和静脉穿刺针处夹子，拔出静脉针，压迫穿刺部位2〜3分钟左右。

9）用弹力绷带或胶布加压包扎动、静脉穿刺部位10〜20分钟后，检查动、静脉穿刺针部

位无出血或渗血后松开包扎带。

10）整顿用物。

11）测量生命体征，记录治疗单，签名。

12）治疗结束嘱患者平卧10〜20分钟，生命体征平稳，穿刺部位无出血，听诊内疹杂音良

好。

13）向患者交代注意事项，送患者离开血净中心。

（2）推荐密闭式回血下机

1）调整血液流量至50〜100ml/min。

2）打开动脉端预冲侧管，用生理盐水将残留在动脉侧管内U勺血液回输到动脉壶。

3）关闭血泵，靠重力将动脉侧管近心侧口勺血液回输入患者体内。

4）夹闭动脉管路夹子和动脉穿刺针处夹子。

5）打开血泵，用生理盐水全程回血。回血过程中，可使用双手揉搓滤器，但不得用手挤

压静脉端管路。当生理盐水回输至静脉壶、安全夹自动关闭后，停止继续回血。不合适将

管路从安全夹中强制取出，将管路液体完全回输至患者体内（否则易发生凝血块入血或空

气栓塞）。

6）夹闭静脉管路夹子和静脉穿刺针处夹子。

7）先拔出动脉内痿针，再拔出静脉内樱针，压迫穿刺部位2〜3分钟。用弹力绷带或胶布

加压包扎动、静脉穿刺部位10〜20分钟后，检查动、静脉穿刺针部位无出血或渗血后松开

包扎带。

8）整顿用物。

9）测量生命体征，记录治疗单，签名。

10）治疗结束嘱患者平卧10〜20分钟,生命体征平稳,穿刺点无出血。

11）听诊内屡杂音良好。

12）向患者交代注意事项，送患者离开血净中心。

二、血液滤过操作

（一）操作流程如图：物品准备一开机自检一安装管路及滤器一密闭式管路预冲一建立体

外循环f血液滤过f密闭式回血

（二）操作环节

1、物品准备血液滤过器、血液滤过管路、安全导管（补液装置）、穿刺针、无菌治疗巾、

生理盐水、一次性冲洗管、消毒物品、止血带、一次性手套、透析液等。

2、开机自检

（1）检查透析机电路连接与否正常。

（2）打开机器电源总开关。

（3）按照规定进行机器自检。

3、血液滤过器和管路的安装

（1）检查血液滤过器及管路有无破损，外包装与否完好。

（2）查看有效日期、型号。

（3）按照无菌原则进行操作。

（4）安装管路次序按照体外循环的血流方向依次安装。

（5）置换液连接管安装按照置换液流向次序安装。

4、密闭式预冲

（1）静脉端向上安装血液滤过器，滤出液口放置在滤器上方。

（2）启动透析机血泵80〜100ml/min,用生理盐水先排净管路和血液滤过器血室气体。生

理盐水流向为动脉端一透析器一静脉端，不得逆向预冲。

（3）机器在线预冲通过置换液连接管使用机器在线产生的置换液按照体外循环血流方向

密闭冲洗。

（4）生理盐水预冲量应严格按照血液滤过器阐明书中的规定；若需要进行闭式循环或肝

素生理盐水预冲，应在生理盐水预冲量抵达后再进行。

（5）推荐预冲生理盐水直接流入废液搜集袋中，并且废液搜集袋放于机器液体架上，不

得低于操作者腰部如下；不提议预冲生理盐水直接流入开放式废液桶中。

（6）冲洗完毕后根据医嘱设置治疗参数。

5、建立体外循环（上机）

（1）血管通路准备

1）动静脉内瘗穿刺

①检查血管通路：有无红肿，渗血，硬结；并摸清血管走向和搏动。

②选择穿刺点后，用碘伏消毒穿刺部位。

③根据而管日勺粗细和而流量规定等选择穿刺针C

④采用阶梯式、钮扣式笔措施，以合适日勺角度穿刺血管。先穿刺静脉，再穿刺动脉，动脉

端穿刺点距动静脉内疹U3cm以上、动静脉穿刺点的距离10cm以上为宜，固定穿刺针。

⑤根据医嘱推注首剂量肝素（使用低分子肝素作为抗凝剂，应根据医嘱上机前静脉一次性

注射）。

2）中心静脉留置导管连接

①准备碘伏消毒棉签和医用垃圾袋。

②打开静脉导管外层敷料。

③患者头偏向对侧，将无菌治疗巾垫于静脉导管下。

④取下静脉导管内层敷料，将导管放于无菌治疗巾上。

⑤分别消毒导管和导管夹子，放于无菌治疗巾内.

⑥先检查导管夹子处在夹闭状态，再取下导管肝素帽。

⑦分别消毒导管接头。

⑧用注射器回抽导管内封管肝素，推注在纱布上检查与否有凝血块，回抽量为动、静脉管

各2ml左右。假如导管叵血流不畅时，认真查找原因，严禁使用注射器用力推注导管腔。

⑨根据医嘱从导管静脉端推注首剂量肝素（使用低分了•肝素作为抗凝剂，应根据医嘱上机

前静脉一次性注射），连接体外循环。

⑩医疗污物放于医疗垃圾桶中。

（2）血液滤过中的监测

I）体外循环建立后，立即测量血压、脉搏，问询患者的自我感觉，详细记录在血液谑过记

录单上。

2）自我查对①按照体外循环管路走向的次序，依次查走体外循环管路系统各连接处和管路

开口处，未使用H勺管路开口应处在加帽密封和夹闭管夹的双保险状态；②根据医嘱告对机

器治疗参数。

3）双人查对自我查对后，与另一名护士同步再次查对上述内容，并在治疗记录单上签字。

4）血液滤过治疗过程中，每小时I次仔细问询患者自我感觉，测最血压、脉搏，观测穿刺

部位有无渗血、穿刺针有无脱出移位，并精确记录。

5）假如患者血压、脉搏等生命体征出现明显变化，应随时监测，必要时给

予心电监护。

6、回血下机

（1）基本措施

1）消毒用于回血的生理盐水瓶塞和瓶口。

2）插入无菌大针头，放置在机器顶部。

3）调整血液流量至50~100ml/min。

4）关闭血泵。夹闭动脉穿刺针夹子，拔出动脉针，按压穿刺部位。

5）拧下穿刺针，将动脉管路与生理盐水上的无菌大针头连接。

6）打开血泵，用生理盐水全程回血。回血过程中，可使用双手揉搓血液滤过器，但不得用

手挤压静脉端管路；当生理盐水回输至静脉壶、安全夹自动关闭后，停止继续回血；不合

适将管路从安全夹中强制取出，将管路液体完全回输至患者体内（否则易发生凝血块入血

或空气栓塞）。

7）夹闭静脉管路夹子和静脉穿刺针处夹子，拔出静脉针，压迫穿刺部位2〜3min左右。

用弹力绷带或胶布加压包扎动、静脉穿刺部位10〜20min后，检查动、静脉穿刺针部位无

出血或渗血后松开包扎带。

8）整顿用物。测量生命体征，记录治疗单，签名。

9）治疗结束嘱患者平卧10〜20min,生命体征平稳，穿刺部位无出血，听诊内瘦杂音良

好。

10）向患者交代注意事项，送患者离开血净中心。

（2）推荐密闭式回血下机

I）调整血液流量至50〜IOOml/min。

2）打开动脉端预冲侧管，用生理盐水将残留在动脉侧管内的血液【可输到动脉壶。

3）关闭血泵，靠重力将切脉侧管近心侧向血液回输入患者体内。

4）夹闭动脉管路夹子和均脉穿刺针处夹子。

5）打开血泵，用生理盐水全程回血。回血过程中，可使用双手揉搓滤器，但不得用手挤压

静脉端管路。当生理盐水回输至静脉壶、安全夹自动关闭后，停止继续回血。不合适将管

路从安全夹中强制取出，将管路液体完全回输至患者体内（否则易发生凝血块入血或空气

栓塞）。

6）夹闭静脉管路夹子和静脉穿刺针处夹子。

7）先拔出动脉内疼针，再拔出静脉内疹针，压迫穿刺部位2〜3min。用弹力绷带或胶布加

压包扎动、静脉穿刺部位10〜20min后,检查动、静脉穿刺针部位无出血或渗血后松开包

扎带。

8）整顿用物。测量生命体征，记录治疗单，签名。

9）治疗结束嘱患者平卧10〜20min,生命体征平稳，穿刺点无出血，听诊内瘦杂音良好。

10）向患者交代注意事项，送患者离开他净中心。

三、血液灌流操作

（一）治疗前准备

1、灌流器的I准备一次性应用的灌流器出厂前已经消毒，因此在使用前注意检查包装与否完

整、与否在有效期内。

2、血管通路的建立与选拦详见血液净化血管通路制备章节。

3、体外循环的动力模式

（1）非外源性动力模式依托患者良好的心功能与血压，推进体外血路中血液的循环。仅

限于医院无专用设备的急诊急救时，并且患者无循环衰竭时的治疗。

（2）外源性辅助动力模式运用专业血液灌流机或常规血透机或CRRT设备，驱动并调控

体外循环。

（二）操作程序及监测

1、灌流器与血路时冲洗

（1）开始治疗前将灌流器以动脉端向上、静脉端向下时方向固定于固定支架上。

（2）动脉端血路与生理盐水相连接并充斥生理盐水，然后对的连接于灌流器H勺动脉端口

上，同步静脉端血路连接于灌流器的静脉端口上。

（3）启动血泵，速度以200〜30（）ml/min,预冲盐水总量2023〜5000ml为宜。假如在预冲

过程中可以看到游离的炭粒冲出，提醒已经破膜，必须进行更换。

（4）预冲即将结束前，采用肝素生理盐水充斥灌流器与整个体外血路，最终将灌流器反

转至动脉端向上、静脉端向卜.的I固定方式，准备开始治疗。假如患者处在休克或低血容量

状态时，可于灌流治疗开始前进行体外预冲，预冲液可采用生理盐水、代血浆、新鲜血浆

或5%白蛋白，从而减少体外循环对患者血压的影响。

2、体外循环体系的建立汨洗结束后，将动脉端血路与已经建立的灌流用血管通路对的牢固

连接（如深静脉插管或动静脉内屡），然后开动血泵（以50〜100ml/min为宜），逐渐增

长血泵速度。当血液通过灌流器即将抵达静脉端血路的末端出口时.,与已经建立的灌流用

血液通路对的牢固地连接，

3、抗凝

（1）治疗前患者凝血状态评估和抗凝药物口勺选择参照血液净化的抗凝治疗章节。

（2）抗凝方案

1）一般肝素一般首剂量（）.5〜LOmg/kg,追加剂量10〜20mg/h,间歇性静脉注射或持续性

静脉输注（常用）；预期结束前30分钟停止追加。实行前予以4mg/dl的肝素生理盐水预

冲、保留灌注20分钟后，再予以生理盐水500ml冲洗，有助于增强抗凝效果。肝素剂量应

根据患者的凝血状态个体化调整。

2）低分子肝素一般选择60〜80IU/kg,推荐在治疗前20〜30分钟静脉注射，无需追加剂

量。同样肝素生理盐水预冲有助于增强抗凝效果（措施同上）。

（3）抗凝治疗的监测和井发症处理参照血液净化的抗凝治疗章节

4、体外循环血流量的）调整一般以100〜200ml/min为宜。研究表明，体外循环中血液流速

与治疗效果明显有关，速度过快所需治疗时间相对较长，而速度较慢则需要治疗的时间相

对较短，但速度过慢易于出现凝血。

5、治疗H勺时间与次数灌流器中吸附材料的吸附能力与泡和速度决定了每次灌流治疗的时

间。常用活性炭吸附剂对大多数溶质的吸附在2〜3小时内抵达饱和。因此，假如临床需

要，可每间隔2小时更换一种灌流器，但一次灌流治疗的时间一般不超过6小时。对于部

分脂溶性较高的药物或毒物而言，在一次治疗结束后很也许会有脂肪组织中有关物质的释

放入血W、J状况，可根据不同样物质的特性间隔一定期间后再次进行灌流治疗。

6、结束治疗与回血急性药物中毒急救结束后可采用空气回血。

四、持续性血液净化治疗操作

操作规范以CVVHDF模式，肝素抗凝为例。

（一）治疗前准备

1、准备置换液、生理盐水、肝素溶液、注射器、消毒液、无菌纱布及棉签等物品。

2,操作者按卫生学规定着装，然后洗手，戴帽子、口革、手登v

3、检查并连接电源，打开机器电源开关。

溶质浓度范围

钠135-145mmol/L

钾0-4mmol/L

氯85〜120mmol/L

碳酸氢盐30~40mmol/L

钙1.25-1.75mmol/L

镁0.25-0.75mmol/L(可力口MgSO4)

糖100-200mg/dl(5.5—11.1mmol/L)

4、根据机器显示屏提醒环节，逐渐安装CRRT血滤器及管路，安放置换液袋，连接置换

液、生理盐水预冲液、抗轻用肝素溶液及废液袋，打开各管路夹。

5、进行管路预冲及机器自检。如未通过自检，应告知技术人员对CRRT机进行检修。

6、CRRT机自检通过后，检查显示与否正常，发现问题及时对其进行调整。关闭动脉夹和

静脉夹,

(二)治疗开始

I、设置血流量、置换液流速、透析液流速、超滤液流速及肝素输注速度等参数，此时血流

量设置在l()()ml/min如下为宜。

2、打开患者留置导管封帽，用消毒液消毒导管口，抽出导管内封管溶液并注入生理盐水冲

洗管内血液，确认导管畅通后从静脉端予以负荷剂量肝素。

3、将管路动脉端与导管动脉端连接，打开管路动脉夹及静脉夹，按治疗键，CRRT机开始

运转，放出适最管路预冲液后停止血泵，关闭管路静脉夹，将管路静脉端与导管静脉端连

接后，打开夹子，启动血泵继续治疗。如无需放出管路预冲液，则在连接管路与导管时，

将动脉端及静脉端一同接好，打开夹子进行治疗即可。用止血钳固定好管路，治疗巾遮盖

好留置导管连接处。

4、逐渐调整血流量等参数至目的治疗量，查看机器各监测系统处在监测状态，整顿用物。

（三）治疗过程中的监护

I、检查管路与否紧密、牢固连接，管路上各夹子松开，回路各开口关/开到位。

2、机器与否处在正常状态：绿灯亮，显示屏开始显示治疗量。

3、查对患者治疗参数设定与否对的。精确执行医嘱。

4、专人床旁监测，观测患者状态及管路凝血状况，心电监护，每小时记录一次治疗参数及

治疗量，核算与否与医嘱一致。

5、根据机器提醒，及时补充肝素溶液、倒空废液袋、更换管路及透析器。

6、发生报警时，迅速根据机器提醒进行操作，解除报警。如报警无法解除且血泵停止运

转，则立即停止治疗，手动回血，并速请维修人员到场处理。

（四）治疗结束

1、需要结束治疗时，准备生埋盐水、消毒液、无菌纱森、棉签等物品。

2、按结束治疗键，停血泵，关闭管路及留置导管动脉夹，分离管路动脉端与留置导管动脉

端，将管路动脉端与生理盐水连接，将血流速减至lOOml/min如下，启动血泵回血。

3、回血完毕停止血泵，关闭管路及留置导管静脉夹，分离管路静脉端与留置导管静脉端。

4、消毒留置导管管口，生理盐水冲洗留置导管管腔，根据管腔容量封管，包扎固定。

5）根据机器提醒环节，卸下透析器、管路及各液体袋。关闭电源，擦净机器，推至治疗室

内待用。

五、血浆置换治疗操作

由于血浆置换存在不同样的治疗模式，并且不同样的设备其操作程序也有所不同样，应

根据不同样的治疗措施，按照机器及其所用的管路、血浆分离器或血浆成分分离器等耗材

的有关阐明书进行，重要程序如下：治疗前评估一建立血管通路一确定治疗处方一物品准

备及查对一血浆置换治疗一并发症处理

（一）总体流程

1、治疗前评估

（1）医院资质提议双重血浆置换在三级甲等医院的IM液净化中心进行。

（2）常规检查血常规、出凝血指标、血清白蛋白、血清球蛋白、血电解质（钠、钾、

氯、钙、磷）、肝功能、肾功能及与原发病有关欧I指标等。

（3）由有资质的肾脏专科医师负责综合评估患者适应证和禁忌证，确定与否应进行血

浆置换及其治疗模式，制定血浆置换治疗方案。

（4）向家眷及或患者交代病情，签订知情同意书。

2、建立血管通路参照血管通路章节，多为临时血管通路。

3、确定治疗处方

（I）血浆置换频度取决「原发病、病情的严重程度、治疗效果及所清除致病因子的分

子量和血浆中H勺浓度，应个体化制定治疗方案，一般血浆置换疗法的频度是间隔1〜2天，

一般5〜7次为1个疗程。

（2）血浆置换剂量单次置换剂量以患者血浆容量的1〜L5倍为宜，不提议超过2倍。患

者的血浆容量可以按照下述公式进行计算和估计：

I）根据患者的性别、血球压积和体重可用如下公式计算：血浆容量=（I-血细胞比

容）X[b+（cX体重）]其中：血浆容量的单位为ml,体重的单位为kg。b值：男性为

1530,女性为864；c值:男性为41,女性为47.2。

2）血浆容量的估计可根据下述公式来计算：血浆容量=0.065X体重X（1-血细胞比

容）体重的单位为kg。

（3）抗凝

1）治疗前患者凝血状态评估和抗凝药物的选择参照血液净化的抗凝治疗章节。

2）抗凝方案

①一般肝素一般首剂量0.5〜LOmg/kg,追加剂量10〜20mg/h,间歇性静脉注射或持续

性静脉输注（常用）；预期结束前30分钟停止追加。实行前予以4mgM口勺肝素生理盐水预

冲、保留灌注20分钟后，再予以生理盐水500ml冲洗，有助于增强抗凝效果。肝素剂量应

根据患者的凝血状态个体化调整。

②低分子肝素一般选择6（）〜80IU/kg,推荐在治疗前2（）〜30分钟静脉注射，无需追加剂

量。同样肝素生理盐水预冲有助于增强抗凝效果（措施同上）。

③出血风险高日勺患者，也可在监测APTT下，予以阿加曲班。

3）抗凝治疗口勺监测和并发症处理参照血液净化的抗凝治疗章节。

（4）置换液的种类

I）晶体液生理盐水、葡萄糖生理盐水、林格液，用于补充血浆中多种电解质的丢失。

晶体液的补充一般为丢失血浆股H/3〜1/2,大概为500〜1000ml。

2）血浆制品新鲜血浆、新鲜冰冻血浆、纯化H勺血浆蛋白，这些血浆制品具有大部分FI勺

凝血因子、白蛋白和免疫球蛋白，对于存在有凝血因子缺乏或其他因子缺乏口勺患者，可考

虑使用。新鲜冰冻血浆含枸檄酸盐，治疗过程中需补充钙剂。

3）人白蛋白溶液常用浓度为4%〜5%.白蛋白中钾、钙、镁浓度均较低，应注意调

整，以免引起低钾和（或）低钙血症；尤其是应用枸檬酸钠抗凝者，更应注意防止低钙血

症的发生。

4）其他低分子右旋糖醉、凝胶和羟乙基淀粉等合成的I胶体替代物，可减少治疗的数

用；但在体内的半衰期只有数小时，故总量不能超过总置.换量的2（）%,并应在治疗起始阶

段使用。合用于高粘滞血症。

4、物品准备及查时

（I）按医嘱准备血浆分离器、血浆成分吸附器、专用血液吸附管路并查对其型号；准

备生理盐水、葡萄糖溶液、抗凝剂、配置具有抗凝剂H勺生理盐水；准备体外循环用的必须

物品：如止血钳、注射器、手套等。

（2）常规准备地塞米松、肾上腺素等急救药物和器材。

（二）操作程序

I、血浆置换前准备

（I）准备并检查设备运转状况：按照设备出厂阐明书进行。

（2）按照医嘱配置置换液。

（3）查对患者姓名，检查患者的生命体征并记录。

（4）予以患者抗凝剂。

（5）根据病情需要确定单重或双重血浆置换。

2、单重血浆置换流程

（I）开机，机器自检，按照机器规定进行管路连接，预冲管路及血浆分离器。

（2）根据病情设置血浆置换参数；设置多种报警参数。

（3）置换液的加温血浆置换术中患者因输入大量液体，如液体未经加温输入后易致丧

寒、寒颤，故所备的血浆等置换液需经加温后输入，应干式加温。

（4）血浆置换治疗开始时，全血液速度宜慢，观测2〜5分钟，无反应后再以正常速

度运行。一般血浆分离器的血流速度为80〜150ml/min。

（5）亲密观测患者生命体征，包括每30分钟测血压、心率等。

（6）亲密观测机器运行状况，包括全血流速、血浆流速、动脉压、静脉压、跨膜压变

化等。

（7）置换抵达目的量后回血，观测患者日勺生命体征，记录病情变化及血浆置换治疗参

数和成果。

3、双重血浆置换流程

（I）开机，机器自检、按照机器规定进行血浆分离器、血浆成分分离器、管路、监控

装置安装连接，预冲。

（2）根据病情设置血浆置换参数、多种报警参数：如血浆置换目的量、各个泵R勺流速

或血浆分离流显与血流最比率、弃浆量和分离血浆比率等。

<3）血浆置换开始时，全血液速度宜慢，观测2〜5分钟，无反应后再以正常速度运

行。一般血浆分离器的血流速度为80〜100ml/min,血浆成分分离器的速度为25〜30ml/min

左右。

（4）亲密观测患者生命体征，包括每30分钟测血压、心率等。

（5）亲密观测机器运行状况，包括全血流速、血浆流速、动脉压、静脉压、跨膜压和

膜内压变化等。

（6）血浆置换抵达目口勺量之后，进入回收程序，按照机器指令进行回收，观测并记录

患者的病情变化、治疗参数、治疗过程及成果。

六、颈内静脉临时导管置管术

【适应证】

1.紧急血液透析或临时血液透析;

2.血浆置换；

3.血液灌流；

4.持续性肾脏替代治疗；

5.其他血液净化治疗；

【禁忌证】

1.绝对禁忌证

（1）.穿刺部位存在破损、感染、血肿、肿瘤等；

（2）.拟插管的血管有明确新鲜血栓形成；

2.相对禁忌证

（1）.在预定插管血管有血栓形成史、外伤史或外科手术史；

（2）.安装有起搏器：

【操作措施及程序】

一.体位

一般采用仰卧、头低位，右肩部垫起，头后仰使颈部充足伸展，面部略转向对侧。

二.穿刺点选择

可以分为前、中、后三种路经穿刺，以中路最为常用。

1.前路穿刺:

前路穿刺点和进针方式为以左手示指和中指在中线旁开，于胸锁乳突肌的中点前缘相

称于甲状软骨上缘水平触及颈总动脉搏动，针尖指向同侧乳头或锁骨日勺中、内1/3交界

处。此途径进针导致气胸的机会不多，但易误入颈总动脉。

2.中路穿刺

中路穿刺点和进针方式为锁骨与胸锁乳突肌日勺锁骨头和胸骨头所形成的三角区口勺顶

点，针尖指向同侧乳头方向。由于此点可直接触及颈总动脉，可以避开颈总动脉，误伤动

脉的机会较少。此外此处颈内静脉较浅，穿刺成功率高。

3.后路穿刺

后路穿刺点和进针方式为在胸锁乳突肌的后外缘中，下"3的交点或在锁骨上缘3〜

5cm处作为进针点。在此处颈内静脉位于胸锁乳突肌肉下面略偏外侧，针干一般保持水

平，在胸锁乳突肌日勺深部指向锁骨上窝方向。针尖不合适过度向内侧深入，以免损伤颈总

动脉，甚至穿入气管内。

三.操作措施

现以中路插管为例加以详细阐明，采用钢丝导入法（Seidinger法）。

1.病人取仰卧位，头低15°-20°,,若病人存在肺动脉高压或充血性心力衰竭则可保持

水平卧位穿刺。

2.肩背部略型高，头转向对侧，使颈伸展。

3.戴消毒手套，常规消毒，铺巾。

4.触摸胸锁乳突肌的胸骨头和锁骨头所形成的三角，确认三角形的顶部作为皮肤进针

点。

5.局麻后用局麻针试探颈内静脉日勺位置、深浅。针尖指向同侧乳头方向，与皮肤成BO-

450角指向尾端进针，在进针过程中保持注射器内轻度持续负压，使能及时判断针尖

与否已进入静脉。一经成功，认准方向、角度和进针深度后拔出试探针。

6.用注射器（可具有一定量生理盐水）接上穿刺针，沿局麻针穿刺方向进针，估计针尖

抵达静脉浅面，一手分针干，另一手持注射器并保持合适的负压，渐渐进针，当针尖

进入静脉时，常有突破感，回抽血流畅通。假如使用套管针，继续进针2-3mni,保证外

套管入静脉腔。固定内针，捻转推进外套管。

7.旋转取下注射器，将导引钢丝插入，退出穿刺针。如导引钢丝插入困难，不能强行置

入。

8.可•用一小尖刀片在穿剌点作一小切口，沿导引钢丝插入扩张管，扩张皮肤至皮下，并

进入颈内静脉。扩张时一定要保证导引钢丝尾段伸出扩张管末端，并保证扩张管沿导

引钢丝移动，钢丝保存不动，可用一手拿住导引钢丝尾段保持固定，另一手将扩张管

渐渐沿钢丝进入皮肤及皮下，假如皮下阻力较大，可以左右捻转扩张管并慢慢推正。

9.将导管套在导引钢丝外面，导管尖端靠近穿刺点，导引钢丝必须伸出导管尾部，将导

管进入颈内静脉后，边插导管，边退出钢丝，回抽血液畅通。

10.用肝素生理盐水冲洗一次，假如紧急透析，可此时直接连接透析管路进行透析；假如

非紧急透析，可用纯肝素或肝素盐水按照导管上标注的容量封管。

11.将导管缝合固定到皮肤上，覆盖敷料。

【注意事项】

1.导管选择：

成年人导管的直径一般在H-14Fr,右侧颈内静脉一般选用长度为1274cm,左侧颈

内静脉一般选用长度为14-16cm.

2.正式穿刺时的进针深度往往较试穿时要深，由于正式穿刺时粗针头相对较钝，易将

静脉壁向前推移甚至压瘪，尤其是低血容量的病人。有时穿透静脉也未抽得回血，这

时可缓慢退针，边退边抽往往可抽得回血。

3.应掌握多种进路口勺穿刺技术，防止在某一部位过度穿刺。

4.穿刺过程中穿刺针要直进直退，如需变化穿刺方向时必须将针尖退至皮下，否则增

长血管的损伤。

5.穿刺成功后应将导管内的气体抽出注入生理盐水，以防固定导管时血液在导管内凝

固。

6.有条件可以在B超引导下穿刺，尤其是在既往有过多次该部位插管史或穿刺不顺

利代I病人。

【并发症及处理】

1.皮下渗血或血肿

颈内静脉一般状况下压力不高，尤其是病人在插管后取半卧位或坐位时，压力更

低，不会导致大量出血。但穿刺时如损伤皮下小血管尤其是颈外静脉、小动脉时，则

有大量出血也许。假如误伤颈动脉，有也许会导致血肿。此时一般的I处理是压迫止

血，必要时请外科予以结扎止血。较大的血肿有压迫窒息口勺也许，必要时要紧急行气

管插管并请外科处理，

对于有动脉损伤的病人尽量暂停或后延透析，必要时可用无肝素透析。

2.气胸血胸或血气胸：

穿刺时有穿破胸膜和肺尖的也许，假如少许气胸不需特殊处理，可自行吸取。假

如气胸严重甚至形成张力性气胸，这时应请外科医生紧急处理。

在穿刺扩张或送管时扯破静脉甚至将导管穿透静脉而送入胸腔内，会导致血胸，

假如同步损伤肺组织，则可导致血气胸。如怀疑，可通过胸片明确诊断，亲密观测病

情变化，并请胸外科医生协助处理。

3.空气栓塞：

在穿剌时假如发生咳嗽.呼吸困难等休现时，要怀疑发生空气栓塞，应立即让病

人左侧卧位，吸氧，亲密观测病情变化，必要时做好心肺复苏和机械通气日勺准备并请

心胸外科协助处理。

穿刺时应注意观测，发现去掉注射器后血液不向外流而是向体内流的）时候，应当

立即用手指堵住穿刺针末端，并尽快放入导引钢丝。

4.心律失常

导丝或导管进入右心房甚至右心室，可以导致心律失常，严重的心律失常甚至可

以导致病人猝死。因此，操作中要亲密观测病人心律的变化。一旦有严重心律失常发

生，应立即中断置管，迅速判断原因，按照心律失常治疗原则处理。

5.导丝断裂或导丝留在血管内

当导丝沿穿刺针送入血管时，假如发现不顺利，常常会抽出导丝，此时动作不可

过于粗暴，否则有也许穿刺针锋利的针尖边缘会将导丝切断而导致一部分导丝留在体

内：导丝送入血管成功后，扩张血管或者放置导管时，一定要保证导丝尾端长出扩张

管或者导管末端，否则，再扩张或者送入导管时，会将导丝送入血管内。发生导丝断

裂到血管内或者导丝所有进入血管内，应当请血管介入科室或血管外科协助处理。

6.其他少见并发症

（1）神经损伤：

常见臂从神经扳伤，患者可出现同侧槎神经、尺神经或正中神经刺激症状，患者

主诉有放射到同侧手臂的电感或麻刺感，此时应立即退出穿刺针或导管。

（2）纵隔损伤:

纵隔损伤可引起纵隔血肿或纵隔积液，严重者可导致上腔静脉压迫，此时，应拔

除导管并行急诊手术，清除血肿，解除上腔静脉梗阻。

（3）心肌穿孔：

由于导管太硬且送管太深宜至右心房，由于心脏的收缩而穿破心房壁（也有穿破右室

壁的）报道），如不能及时发现作出对口勺诊断，后果十分严重，死亡率很高。防止措施：送

管不合适过深，右侧颈内睁脉导管长度一般为12T4cm。左侧颈内静脉导管长度一般为14-

16cm。一定要对的选择规格合适的导管，并在插管后立即行胸片检查，假如发现插管过

深，可向外合适拔出一部分导管并固定。

七、股静脉临时导管置管术

【适应证】

1.参阅临时导管颈内静脉置管术；

2.小能平卧尤其是某些心衰啊病人；

3.不能适应或者配合颈内静脉置管术：

【禁忌证】

1.参阅临时导管颈内静脉置管术：

2.插管同侧拟行肾移植手术；

3.同侧肢体有深静脉血栓；

【操作措施及程序】

一.体位

病人一般仰卧位，膝稍曲，骼关节外旋外展45°。特殊的病人，如心衰时的体位不能

完全平卧，可采用半卧位，但完全H勺端坐位甚至前倾坐位则不合适行股静脉置管。

二.穿刺点选择

可选用任•侧股静脉，但因右侧股静脉与下腔静脉连接处夹角小，更常选用，如为右

利手者操作选右侧股静脉插管更顺手。触诊股动脉最明显点，可采用双指法即食指与中指

分开触诊股动脉，可确定股动脉位置及走行。股静脉位于股动脉内侧0.5〜1cm,腹股沟韧

带下方2〜3cm处作为穿刺点。

三.操作措施

经选定穿刺点，针尖指向正中线上的肚脐进针。

其他环节同颈内静脉穿刺。

【注意事项】

1.局部必须做皮肤清洁、诃格消毒。

2.穿刺时不要过浅或过深，若过深时，应在渐退针的同步抽吸筒栓，即可抽出静脉血。如

遇病人较肥胖或水肿明显，穿刺针与皮肤的角度可以合适加大，但防止垂直于皮肤穿刺，

同步，一定将针头固定好，

3.若穿刺时，抽出鲜红色血液即示穿入股动脉，应另换注射器重新穿刺。

4.需用较长导管，一般股静脉临时导管的长度应当至少19cm,这样才可以抵达下腔静脉。

5.易感染,如护理不妥.易引起导管性菌血症八

6.影响病人活动，不能长时间使用。

【并发症及处理】

1.穿刺引起静脉穿透伤或误伤动脉，导致出血，形成血肿。局部血肿一般压迫即可。但要

注意，腹膜后的大血肿可致命，需要外科处理。

2.股静脉穿刺误入腹腔内、膀胱内。此种并发症需要外科处理。

3.其他U勺并发症请参阅颈内静脉置管。

八、锁骨下静脉临时导管置管术

【适应证】

参阅颈内静脉临时导管置管术。

【禁忌证】

参阅颈内静脉临时导管置管术。此外，需注意如下禁忌证：

1.胸廓畸形或锁骨和肩胛畸形。

2.锁骨和肩胛带外伤，局部有感染。

3.横膈上升，纵隔移位等胸腔疾患。

4.严重肺气肿。

【操作措施及程序】

一.体位

体位一般与同侧颈内静脉穿刺时的体位相似，经锁骨上穿刺锁骨下静脉还要使肩胛下

移，挺露锁骨上窝。个别不能完全平卧的病人，可以半卧位，但尽量靠近平卧。

二.穿刺点选择

锁骨下静脉穿刺有上入路和下入路两种方式，上入路在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘与

锁骨H勺交界点为进针点，针尖与锁骨成45。与冠状面尽量保持水平并指向胸锁关节。下入

路为目前使用最多的方式，一般在锁骨中、外三分之一交界处的锁骨下方进针，针尖指向

胸锁关节，针干尽量贴近皮肤，向后并向上进针。

二.操作措施

现以锁骨下入路插管为例加以详细阐明，采用钢丝导入法（Soldingor法）。

1.体位及常规准备见颈内静脉置管

2.在锁骨中、外三分之一交界处的锁骨下方做皮下麻醉并用局麻针指向胸锁关节做皮下

浸润麻醉。针干尽量贴近皮肤或，向后并向上进针，进针时要先抽吸注射器，观测有

无回血。一但发现回血并确认为静脉血，认准方向、角度和进针深度后拔出试探用口勺

局麻针。假如所有针头进入皮下也未见回血，则退出局麻针，将针头向上或向下，针

干与皮肤成15〜20°再次试探进针。但不可反更多次多方向试探进针。由于未见回血

的原因也许是局麻针头日勺长度不够，尤其是进针点偏外侧时，而不是角度不对。

3.用注射器（可具有一定量生理盐水）接上穿刺针，沿局麻针穿刺方向进针并保持合适

的负压，渐渐进针，当针尖进入静脉时，常有突破感，回抽血流畅通。假如未见回

血，按照上述局麻针的方式变换一下穿刺角度。

4.其他环节同颈内静脉置管

【注意事项】

1.参阅颈内静脉临时导管置管术。

2.锁骨下导管比起颈内静抹导管应略长，一般为16cm左右，应选用规格合适的导管。插管

后应根据胸片，做合适的调整。

【并发症及处理】

1.参阅临时导管颈内静肮置管术。

2.锁骨下静脉穿刺易损伤锁骨下动脉，一旦发生，不易压迫，可请血管外科或者胸科医生

协助处理

3.胸导管损伤：

左侧锁骨下静脉插管可损伤胸导管，穿刺点可有清亮淋巴液渗出或者出现胸腔内有乳

糜胸水。此时应请胸科医生协助处理。

九、中心静脉长期导管置管术

带涤纶套的中心静脉留置导管由于在皮下建立了一种皮下隧道(tunnel),并通过导管

自身的涤纶套(cuff)与皮下组织粘连封闭了皮肤入口至中心静脉的缝隙，使得该导管固定

相对于不带涤纶套日勺导管愈加轻易和牢固，并且感染的机会大大减少，使用时间大大延长。

同步，该导管材料日勺生物相容性更好。长期导管的置管部位和临时导管同样，首选右侧颈内

静脉。

【适应证】

I.内疹建立时间不长或须行内疹手术日勺尿甫症患者，因病情需要立即开始维持性血液透

析治疗。

2.内疹手术多次失败，已经无法在肢体制作多种内瘦。

3.部分由于心功能较差而不能耐受内瘦的患者。

4.部分腹膜透析病人，因多种原因需要临时停止一段时间的腹透，用血液透析过渡

5.预期生命有限日勺患者。

6.估计短期内即可行肾移植的患者。

【禁忌证】

1.参阅临时导管颈内静脉置管术

2.绝对禁忌证：

穿刺部位、皮卜隧道部位以及导管出口部位的皮肤或软组织存在破损、感染、血肿、

肿瘤等。

3.相对禁忌证：

(1).拟留置长期导管的部位曾行过多次临时导管插管

(2).明显口勺出血倾向

【操作措施及程序】

体位

同相似部位静脉临时导管置管术。

二.穿刺点选择

1.首选右侧颈内静脉；

2.其他可选部位：左侧颈内静脉，锁骨下静脉，股静脉。

3.详细穿刺点参阅相似部位日勺临时导管置管术

三.操作措施：

注意环境H勺无菌消毒，操作尽量在X光透视下进行，以以便调整导管位置。全程需要

严格无菌操作。

下面以右侧颈内静脉长期导管留置术为例，讲述详细操作措施：

1.术者带口罩、帽子及无菌手套；

2.患者仰卧位，头向左端，充足暴露右侧颈部三角区（胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头及锁

骨上缘构成口勺三角区）；

3.常规消毒右侧颈部及同侧前胸部位皮肤，铺巾。

4.用细针连接盛有局麻药液R勺注射器，在皮肤定点处作皮丘，并作皮下浸润麻醉，然后

针

尖指向同侧乳头方向，与皮肤成30-45度角指向尾端进针，在进针过程中保持注射器

内轻度持续负压，使能及时判断针尖与否已进入静脉。一经成功，认准方向、角度和

进针深度后拔出试探针。

5.用品有一定量生理盐水的J注射器接上穿刺针，沿局麻针穿刺方向进针，估计针尖抵达

静脉浅面，一手持针干，另一手持注射器并保持合适的负压，渐渐进针，当针尖进入

静脉时，常有突破感，回抽血流畅通。根据抽出血液颜色和针头出血速度判断针头进

入口勺是静脉而不是动脉；沿穿刺针放入导丝,随即拔除穿刺针,留下导丝约10-20cm

在体外。

6.在体表标识好长期管出口位置，使导管口勺涤纶套在出口里面2-3cm处，并使导管日勺尖

端位于右侧胸骨旁的第三、四肋间。

7.局麻后，在标识好的J长期管出口处皮肤做一种约1cm曰勺横行切口，沿切口向上、向内

分离皮下组织形成皮下隧道至导丝出口处，并在导丝出口处做一l-2cm切口；用隧道

针将长期管日勺末端从皮肤出口处沿皮下隧道引出至导丝处，调整长期管cuff的位置于

离出口约2-3cm处的皮下；

8.沿导丝放入扩张管扩张皮肤及皮卜.组织后，沿导丝置入带芯的I撕脱鞘：拔除导丝和撕

脱鞘芯，同步迅速用指腹堵住撕脱鞘口以防止血液流出或空气进入血管；沿撕脱鞘腔

放入长期管，向两侧撕开撕脱鞘至长期管所有进入；检查导管没有打折，如有打折，

分离打折部位的皮下组织使得导管打折部位消失。

9.用注射器分别在长期管的动静脉端反复抽吸、推注，保证两端皆出血畅通。

10.X线下检查长期管的末端位于上腔静脉靠近右心房的开口处，即投影标志位于右侧第

三、四前肋间或第七胸椎。

11.按标注的动静脉管腔容积注入肝素原液或肝素盐水封管，夹闭夹子，拧上肝素帽。

12.缝合两个切口；健线固定长期管日勺体外部分；无菌敷料覆盖伤口。

【注意事项】

I.左侧颈内静脉插管措施与右侧相似。因左侧颈内静脉入无名静脉的角度较大，撕脱鞘

不要所有进入体内以防止损伤、刺破静脉壁。

2.因颈内静脉和颈内动脉的位置关系存在个体差异，有条件者可以在术前进行血管超声

检查明确两者的位置关系以及中心静脉管腔畅通状况。

3.沿撕脱鞘放置长期管时注意动作要快，以免空气进入体内导致空气栓塞。对于中心静

脉压力低的病人，可以在扩容后或采用头低脚高位进行操作，并可叮嘱病人在此时呼

气末屏住气。

4.皮下隧道日勺弧度要大，防止长期管打折或扭转，以保证管腔畅通。

【并发症及处理】

1.参阅临时导管颈内静脉置.管术。

2.由于长期导管有皮下隧道，其中的某些小血管破裂可以导致导管出口在插管后长时间

渗血，此时可压迫隧道区止血。

3.空气栓塞一旦发生，应立即让病人左侧卧位，并做好机械通气的准备，必要时请外科

处理。

十、自体动静脉内瘦成形术

【适应证】

除外急性血液透析，所有需要维持性血液透析的患者都适合制作动静脉内疹（AVF）,但需要根据

病人的病情掌握好时机，并根据病人的详细血管选择合适的部位。新的原始内痿在穿刺使用前有一段成

熟期，最佳病人透析前3-4个月制作内疹或患者Ccr<25ml/min,Scr>4mg/dl时，提前制作内痿；对于老年

患者（尤其是女性和消瘦的老年患者）、糖尿病患者、系统性红斑狼疮患者、伴有慢性肝哀或其他慢性

多脏器衰竭的患者，应提前制作内瘦。

【绝对禁忌证】

2同侧锁骨下静脉严重狭窄或/和血栓；

3乳腺癌根治术等影响内痿侧肢体静脉和淋巴何沈者；

4患者前臂Allen试验阳性（掌动脉弓缺如），严禁采用前臂内瘦端端吻合。

【相对禁忌证】

1.同侧锁骨卜静脉安装心脏起搏器导管；

2.低血压或严重高血压；

3.心力衰竭未控制者；

4.手术局部皮肤炎症；或患者有系统性感染；

5.近端静脉过细或中心静脉狭窄；

6.晚期肿瘤等存活期有限的患者；

【自体内痿手术选择】

一、患者的J血管选择：

制作血管内痿，患者的I动静脉应当有足够口勺直径和长度，以便内瘦可以充足扩张和穿刺使用，动脉

或静脉太细，吻合不易成功，或内疹无法使用。病情需要者可采用超声检查，以便确定血管的选择，有

关血管的理想条件:

静脉检查：

1.制作自体内疼的静脉腔直径22.5mm

2.用于血管搭桥内痰的静脉腔直径23mm

3.静脉通路没有节段性狭窄或梗阻

4.上肢深静脉系统畅通

5.没有同侧中心静脉狭窄或梗阻

动脉检查：

1.两上肢H勺动脉压差不得超过20mmHg

2.动脉腔直径不不大于2.0mm

3.有掌动脉弓（前臂内疼作端端吻合）

【手术要点】

自体动静脉内疹制作优先次序：先非常用手后常用手，先远端后近端，先易后难，先上肢后下肢。

自体内疼先于人造血管搭脐内疹和长期皮下埋置涤纶套导管。

一、槎动脉头静脉内搂：

是建立动静脉内搂的首选部位，最早的动静脉内屡为近腕部的动静脉侧侧吻合（Brecia原则内

疹），后来演变为静脉端和动脉侧的吻合，端端吻合在技术上较为轻易，但对于有外周动脉病变和长期

血透患者，有远端手部缺血风险；（静脉端-动脉侧）端侧吻合不轻易发生手部静脉高压。

头静脉、梯动脉端侧吻合的吻合技术要点：

1、手术在局麻下进行，采用1%利多卡因或普鲁卡因局麻，亦可实行臂丛麻醉，对小朋友及不合作

者更应充足麻醉；

2、切口选择尽量使静脉有足够的长度以便穿刺，充足游离头静脉长度不不大于2cm,结扎静脉分

枝，防止神经损伤;

3、梯动脉位于前臂屈肌肌群中，在深筋膜纤维鞘下，寻动脉脉搏分离核动脉l-2cm并结扎分枝:

4、根据头静脉口勺长度和直径大小，决定切开动脉壁的口径，动、静脉中应用肝素生理盐水充斥，

吻合血管采用7-0无创血管缝合丝线，端端吻合时采用间断缝合，端侧和侧侧吻合时，卜.壁一般采用持

续缝合，上壁采用间断缝合，尽量保持血管壁外翻和全层缝合；个别病人的端侧吻合哓动脉和头静脉间

距离过远，这时吻合口易使血管形成一定张力或成角。放松血管夹时吻合口应有波动及颤动，如仅有搏

动应考虑缝合有不妥之处，除外低血压等全身原因外应考虑重新缝合吻合口。

二、上臂内瘦

上臂内屡是前臂内屡失败或长期使用闭塞后的重要选择，在糖尿病、肥胖以及小朋友患者，上臂内

瘦•般作为首选H勺手术部位。在进行上臂动静脉内屡前，仍然需要进行常规检查，以确定血管走行，血

管直径，有无狭窄及闭塞。对于血管较为表浅者，临床检查即可确定，对于较为肥胖或血管从皮肤外观

不十分清晰以及有同侧锁骨下静脉插管史者，应进行血管造影检查。否则也许导致上臂动静脉内屡失

败，或者上臂严重肿胀、疼痛等。

1、选择血管：上臂动静脉内屡是采用肘部以上血管行动静脉吻合，动脉多采用近肘关节处肱动脉

主干或其较大分支，静脉常采用头静脉、肘关节处静脉交通支和贵要静