抗菌药物临床应用监管制度文本

抗菌药物临床应用监管制度文本一、总则（一）目的与依据为规范我院抗菌药物临床应用行为，提高抗菌药物合理应用水平，保障医疗质量和医疗安全，减少细菌耐药性的发生，依据国家相关法律法规及行业规范，结合本院实际，特制定本制度。（二）适用范围本制度适用于本院所有涉及抗菌药物临床应用的临床科室、药学部门、医务人员以及相关管理工作。（三）基本原则抗菌药物临床应用应遵循“安全、有效、经济、适宜”的原则，严格掌握使用指征，根据患者病情、病原菌种类及药敏试验结果合理选用，严格控制预防用药，减少不必要的使用。二、组织管理与职责（一）抗菌药物管理工作组医院成立抗菌药物管理工作组，由分管院领导牵头，成员包括医务、药学、临床科室、感染管理、检验、质控等部门负责人或骨干人员。工作组负责制定和修订本院抗菌药物临床应用管理制度，组织开展抗菌药物临床应用监测、评估、培训和督导等工作。（二）药学部门职责药学部门是抗菌药物临床应用管理的技术支撑部门，负责抗菌药物的遴选、采购、储存、调剂、处方审核与点评、临床用药指导、细菌耐药性监测信息的收集与反馈、相关知识培训等工作。定期向抗菌药物管理工作组报告抗菌药物临床应用情况及存在问题。（三）临床科室职责各临床科室主任是本科室抗菌药物合理应用的第一责任人，负责组织本科室医务人员学习和执行本制度，规范本科室抗菌药物临床应用行为，参与抗菌药物临床应用监测与评估，对本科室不合理用药情况及时整改。（四）相关部门协同医务部门负责抗菌药物临床应用的监督管理、医疗质量与安全控制；感染管理部门负责开展医院感染监测，指导临床合理使用抗菌药物预防和控制感染；检验部门负责临床微生物标本的检测与药敏试验，及时、准确出具报告，为抗菌药物选择提供依据。三、抗菌药物临床应用管理（一）抗菌药物遴选与采购1.抗菌药物的遴选应遵循安全有效、质量可靠、价格合理、临床必需的原则，由药学部门组织相关专家进行论证，报抗菌药物管理工作组审核通过后纳入采购目录。2.严格控制抗菌药物品种数量，同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过规定数量。避免重复采购药理作用相同或相似的抗菌药物。3.对新引进抗菌药物品种，需进行充分的临床使用评估，符合本院临床需求且有循证医学证据支持。（二）抗菌药物分级管理与处方权限1.根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级与特殊使用级三级进行管理。2.明确各级医师抗菌药物处方权限。医师经培训并考核合格后，方可获得相应级别的抗菌药物处方权。特殊使用级抗菌药物处方需经具有相应权限的医师开具，并经药师审核后方可调剂。3.特殊使用级抗菌药物会诊人员由抗菌药物管理工作组认定，具有丰富临床经验和高级专业技术职务任职资格。（三）抗菌药物处方与医嘱管理1.医师开具抗菌药物处方或医嘱时，应根据患者症状、体征及实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者方可应用抗菌药物。严格掌握抗菌药物的适应症、用法用量、疗程。2.处方或医嘱应书写规范、完整，注明临床诊断、抗菌药物名称、剂量、给药途径、频次、疗程等。3.药学部门应加强对抗菌药物处方和医嘱的审核，对不规范、不合理的处方或医嘱，药师有权拒绝调剂，并及时与医师沟通。（四）抗菌药物处方点评1.药学部门会同质控部门、临床科室定期开展抗菌药物处方点评工作。点评样本应具有代表性，覆盖不同科室、不同职称医师。2.点评重点包括：无适应症用药、遴选药物不适宜、用法用量不当、疗程不合理、联合用药不适宜、重复用药、配伍禁忌等。3.对点评中发现的不合理用药情况，进行通报、分析，并督促整改。将点评结果纳入医师绩效考核。（五）围手术期抗菌药物预防应用管理1.严格按照围手术期抗菌药物预防应用指导原则，根据手术切口类别、手术创伤程度、可能的污染细菌种类、手术持续时间、感染发生机会和后果严重程度、抗菌药物预防效果的循证医学证据等因素，综合考虑决定是否预防用抗菌药物。2.选择合适的抗菌药物品种、剂量、给药途径、给药时间和疗程。清洁手术通常不需要预防使用抗菌药物，确需使用时，应在术前规定时间内给药，手术时间超过规定时长或失血量较大时可术中追加一次，术后根据情况短疗程使用。（六）特殊人群抗菌药物应用管理1.针对老年人、婴幼儿、肝肾功能不全患者、孕妇及哺乳期妇女等特殊人群，应充分考虑其生理特点和药代动力学变化，谨慎选择抗菌药物品种，调整剂量和给药方案，加强用药监测。四、监督与考核（一）监测指标建立抗菌药物临床应用监测指标体系，包括抗菌药物使用率、使用强度、特殊使用级抗菌药物使用率、住院患者微生物送检率、I类切口手术抗菌药物预防使用率及合理率等。定期对监测数据进行分析、评估。（二）监督检查抗菌药物管理工作组定期或不定期组织对各临床科室抗菌药物临床应用情况进行监督检查，检查结果与科室绩效考核挂钩。对存在严重不合理用药问题的科室和个人进行重点督查。（三）反馈与持续改进定期向临床科室反馈抗菌药物临床应用监测结果、处方点评结果及存在问题，提出整改建议。各科室应针对存在问题制定整改措施，持续改进抗菌药物临床应用水平。（四）考核机制将抗菌药物合理应用情况纳入医师定期考核、职称晋升、评优评先等考核体系。对在抗菌药物合理应用工作中表现突出的科室和个人予以表彰奖励；对不合理用药现象严重、造成不良后果或恶劣影响的，予以通报批评、经济处罚直至追究相应责任。五、培训与教育（一）医务人员培训定期组织全院医务人员进行抗菌药物临床应用相关法律法规、规章制度、临床指南、合理用药知识及细菌耐药性监测等方面的培训，提高医务人员合理用药意识和水平。新入职医务人员必须接受抗菌药物合理应用知识培训并考核合格。（二）患者宣传教育通过多种形式向患者宣传抗菌药物合理应用知识，提高患者对细菌耐药性危害的认识，引导患者遵医嘱用药，避免自行购买和使用抗菌药物。六、奖惩对抗菌药物临床应用管理工作中做出显著成绩的科室和个人，医院予以表彰和奖励。对违反本制度规定，造成抗菌药物滥用、引发医院感染暴发或严重医疗差错事故的科室和个人，按照医院相关