病历书写规范培训测试题(附答案)

病历书写规范培训测试题(附答案)一、单项选择题（每题2分，共30分）1.根据《病历书写基本规范》，门急诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，因抢救急危患者未能及时书写的，应在抢救结束后几小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间？A.1小时B.2小时C.6小时D.12小时2.住院病历中，入院记录应在患者入院后几小时内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时3.首次病程记录的完成时间要求是患者入院后：A.2小时内B.6小时内C.8小时内D.24小时内4.死亡病例讨论记录应在患者死亡后几日内完成？A.3日B.5日C.7日D.10日5.主诉的书写要求是：A.用诊断术语，简明扼要B.记录症状/体征及持续时间，一般不超过20字C.详细描述发病过程D.包含既往病史6.手术记录应由术者在术后几小时内完成？特殊情况下由第一助手书写时，需经术者审阅签名？A.2小时B.6小时C.12小时D.24小时7.抢救记录的书写要求是：A.抢救结束后6小时内补记，记录具体到分钟B.抢救结束后24小时内补记，记录具体到小时C.抢救时同步记录，无需补记D.仅记录抢救结果，无需过程8.电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，登录系统后应显示：A.患者姓名B.操作人员姓名C.科室名称D.医院名称9.病历中需由患者本人签署知情同意书的情形是（患者具有完全民事行为能力时）：A.患者昏迷B.患者手术C.患者授权委托代理人D.患者因文化程度低无法阅读10.病程记录中，日常病程记录的书写频率要求为：A.病危患者每日至少1次，病重患者至少2日1次，病情稳定患者至少3日1次B.病危患者每日至少2次，病重患者至少1日1次，病情稳定患者至少3日1次C.病危患者每日至少1次，病重患者至少1日1次，病情稳定患者至少5日1次D.病危患者每日至少2次，病重患者至少2日1次，病情稳定患者至少5日1次11.病历中“辅助检查”部分应记录的内容不包括：A.检查名称、结果B.检查时间、地点C.检查医师姓名D.检查报告的具体数值12.新生儿病历中，“出生记录”应在新生儿出生后几小时内完成？A.1小时B.2小时C.6小时D.24小时13.转科记录应由转出科室医师在患者转出前几小时内完成？A.2小时B.6小时C.12小时D.24小时14.病历书写中，药物名称、剂量、单位的书写规范是：A.中文全称，可使用“片”“支”等俗称B.英文缩写，如“IV”代表静脉注射C.通用名，剂量单位需明确（如“mg”“ml”）D.商品名优先，无需标注通用名15.患者拒绝进行某项检查时，病历中应记录：A.仅记录“患者拒绝检查”B.记录患者拒绝的理由、医师告知的风险及患者签名C.由护士代为签名确认D.无需记录，口头告知即可二、多项选择题（每题3分，共30分，少选、错选均不得分）1.以下属于病历书写基本要求的是：A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔C.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确D.可以使用“大概”“可能”等模糊性词汇2.需由患者或其授权委托人签署的知情同意书包括：A.手术同意书B.麻醉同意书C.特殊检查同意书D.病危（重）通知书3.首次病程记录的内容应包括：A.病例特点B.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）C.诊疗计划D.上级医师查房意见4.电子病历的保存要求包括：A.长期保存，不得篡改B.备份介质需满足安全存储要求C.调阅需经授权，记录访问日志D.可随意删除超过5年的电子病历5.病历中“现病史”应记录的内容包括：A.发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状B.主要症状的特点（部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素）C.伴随症状、发病以来的一般情况（饮食、睡眠、体重变化等）D.与鉴别诊断有关的阴性症状6.以下关于病历修改的说法正确的是：A.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，注明修改时间并签名B.上级医师修改下级医师书写的病历时，需注明修改日期并签名C.已完成录入打印的病历不得修改D.电子病历修改应保留原内容，并显示修改人、修改时间7.死亡记录的内容包括：A.入院日期、死亡日期和时间B.入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）C.死亡原因、死亡诊断D.家属对死亡的意见8.门急诊病历的内容包括：A.主诉、现病史、既往史B.阳性体征、必要的阴性体征C.辅助检查结果D.诊断及治疗意见9.以下属于“危急值”处理记录内容的是：A.危急值项目、结果、接收时间B.报告医师姓名、联系方式C.处理措施及时间D.患者后续转归10.病历中“既往史”应记录的内容包括：A.既往一般健康状况B.疾病史、传染病史、预防接种史C.手术史、外伤史、输血史D.食物及药物过敏史三、判断题（每题2分，共20分，正确划“√”，错误划“×”）1.主诉可以使用“反复上腹痛1年，加重3天”的表述。（）2.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，需经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。（）3.抢救记录中，因抢救急危患者，未能及时书写病历的，可在抢救结束后24小时内补记。（）4.电子病历可以不打印纸质版本，仅以电子形式保存。（）5.患者因意识障碍无法签署知情同意书时，可由其近亲属签署；无近亲属的，由医疗机构负责人或授权的负责人签署。（）6.病程记录中，上级医师查房记录应在查房后48小时内完成。（）7.病历中药物名称可使用商品名，无需标注通用名。（）8.转科记录包括转出记录和转入记录，转出记录由转出科室医师书写，转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。（）9.新生儿病历应包括母亲妊娠史、分娩史、Apgar评分等内容。（）10.病历归档后不得修改，特殊情况下需修改的，应经医疗机构医务部门批准并保留修改痕迹。（）四、简答题（每题6分，共30分）1.简述现病史的书写内容及要求。2.首次病程记录的核心要素有哪些？3.知情同意书签署的基本要求是什么？4.电子病历与纸质病历的主要区别及特殊管理要求有哪些？5.病历修改的规范流程是什么？五、案例分析题（共40分）案例1（15分）：某患者因“突发胸痛2小时”就诊于急诊科，急诊医师张三接诊后，未记录主诉，直接书写“患者2小时前无诱因出现胸骨后压榨性疼痛，伴冷汗，无恶心呕吐，既往有高血压病史5年，未规律服药”。查体：BP160/100mmHg，HR95次/分，律齐，未闻及杂音。心电图提示ST段抬高。初步诊断：冠心病急性ST段抬高型心肌梗死。处理：收入CCU，急查心肌酶谱。病历中无医师签名，未记录就诊时间。问题：指出该急诊病历中的5处错误，并说明正确做法。案例2（15分）：某住院患者，入院诊断“肺炎”，住院第3日，责任医师李四书写病程记录：“患者今日体温37.2℃，咳嗽减轻，未诉其他不适。查体：双肺呼吸音清，未闻及啰音。继续当前治疗。”该记录无上级医师审核签名，未记录具体时间，且患者实际体温为37.8℃（护士测量记录）。问题：指出该病程记录中的4处错误，并说明正确做法。案例3（10分）：某患者拟行“腹腔镜胆囊切除术”，手术同意书由实习医师王五填写，内容仅包含“手术可能出现出血、感染”，患者由其15岁儿子签署，无授权委托书。问题：指出该手术同意书签署过程中的3处错误，并说明正确做法。答案一、单项选择题1.C2.C3.C4.A5.B6.D7.A8.B9.B10.A11.C12.A13.D14.C15.B二、多项选择题1.ABC2.ABCD3.ABC4.ABC5.ABCD6.ABD7.ABC8.ABCD9.ABCD10.ABCD三、判断题1.√2.√3.×（应为6小时内补记）4.×（需同时保存符合要求的电子病历和纸质病历，或仅保存电子病历时需符合归档要求）5.√6.×（应及时完成，无明确48小时限制）7.×（需使用通用名，必要时标注商品名）8.√9.√10.√四、简答题1.现病史书写内容及要求：①发病情况：时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的诱因或原因；②主要症状特点：部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素；③伴随症状：与主要症状相关的阳性或阴性症状；④诊疗经过：外院检查、诊断、治疗及效果；⑤一般情况：发病以来饮食、睡眠、体重、大小便等变化；⑥要求：顺序清晰、重点突出、避免遗漏，避免使用模糊表述。2.首次病程记录核心要素：①病例特点：提炼病史、体征、辅助检查的关键信息；②拟诊讨论：包括初步诊断及诊断依据，与相似疾病的鉴别诊断（重点说明鉴别点）；③诊疗计划：具体的检查、治疗措施及下一步观察要点。3.知情同意书签署基本要求：①由具有完全民事行为能力的患者本人签署；患者无法签署时，由其近亲属或授权委托人签署；无近亲属或委托人时，由医疗机构负责人或授权人签署；②内容需详细说明操作/治疗的目的、风险、替代方案及可能后果；③签署前需充分沟通，确保患者/家属理解；④医师需手写签名，注明签署时间；⑤特殊情况（如抢救）无法签署时，需记录原因并经上级医师批准。4.电子病历与纸质病历区别及管理要求：区别：电子病历以数字化形式存储，可实现实时录入、共享、检索；纸质病历为手写或打印的物理载体。特殊要求：①需具备可靠的身份识别、电子签名、数据存储备份功能；②访问需授权，记录操作日志；③需符合《电子病历应用管理规范（试行）》，确保内容完整、不可篡改；④归档后需长期保存，备份介质符合安全标准。5.病历修改规范流程：①书写过程中错字修改：用双线划去错字，保留原内容清晰可辨，修改人签名并注明时间；②上级医师修改下级医师病历：在修改处签名并注明修改时间；③电子病历修改：保留原内容，显示修改人、修改时间及修改原因；④已归档病历原则上不得修改，特殊情况需经医务部门批准，记录修改理由并保留原记录。五、案例分析题案例1错误及纠正：①无主诉：应补充“主诉：突发胸痛2小时”；②未记录就诊时间：需注明具体到分钟的就诊时间（如“2023年10月15日14:30”）；③查体不完整：应补充心肺听诊等关键阴性体征（如“双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音”）；④初步诊断不规范：应使用全称并按规范排序（如“1.急性ST段抬高型心肌梗死；2.高血压病3级（很高危）”）；⑤无医师签名：接诊医师张三需手写签名。案例2错误及纠正：①体温记录与实际不符：应如实记录护士测量的37.8℃，避免主观臆造；②无记录时间：需注明具体时间（如“2023年10月16日09:00”）；③内容过于简略：应补充分析病情变化（如“体温较前下降，咳