医院感染管理委员会管理制度

医院感染管理委员会管理制度

医院感染的预防与控制不仅是保证医疗安全与医疗质量的重要

工作，也关系到广大医务人员的健康。随着医学技术的发展，侵入性

诊疗技术的广泛应用，新的病原体、多重耐药菌感染的不断增加等，

都使得医院感染的预防与控制面临着更多的挑战，对医院管理者、医

院感染管理人员提出了更高的要求。为此，我们将医院感染管理委员

会的人员调整如下，并制定职责、工作制度及计划，请遵照执行。

1.人员

主任：院长

副主任：副院长、医疗部主任

委员：基础医疗中心主任、护理部主任、病区护士长、检验科主

任、药械部主任、院感专干

2.职责

(1)认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，

制定本院预防和控制感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。

(2)根据预防医院感染和卫生学要求，对本院的建筑设计、重

点科室建设基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。

(3)研究并确定本院的医院感染管理工作计划，并对计划的实

施进行考核和评价C

(4)研究并确定本院的医院感染重点部门、重点环节、重点流

程、危险因素以及兴取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和

控制医院感染工作中的责任。

（5）研究并制订本院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性

疾病或特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。

（6）建立会议制度，定期研究、协调发展和解决有关部门医院

感染管理方面的问题。

（7）根据本院病原体的特点和耐药现状，配合药事管理委员会

提出合理使用抗菌物的指导意见。

3.工作制度

（1）医院感染管理委员会在院长的直接领导下开展工作。

（2）对医院感染管理办公室收集整理的医院感染监控、监测资

料进行分析并提出对策、措施，根据各项卫生学标准对医院现状进行

分析、考评。

（3）对使用的消毒灭菌药械进行监督管理。

（4）建立会议制度。定期召开会议，总结医院感染监测工作情

况，找出存在问题的根源，及时制定控制措施，组织落实。

（5）对医院感染管理拟定的全院医院感染管理工作计划进行审

定。

（6）根据《综合医院建筑标准》有关卫生学标准及预防医院感

染的要求，对医院改建、扩建和新建提出建设性意见。

（7）研究、协调、解决其他有关医院感染管理方面的重要事宜。

4、工作计划

（1）召开医院感染管理委员会会议，每半年不少于一次，具体

由医疗部负责通知委员会成员。会议内容:确定下半年的工作计划，

总结半年院感监测情况，制定并修改医院感染监测制度、医院感染奖

惩制度及医院感染管理工作质量考核评分标准，增加新的培训计划。

（2）继续做好医院感染管理的日常工作。

（3）在前瞻性调查的基础上着重开展目标性监测，主要针对外

科、妇科、手术病人及内科长期住院病人的监测，坚持下科室查房,

与临床医护人员多沟通，以便及时发现医院感染病例，降低我院的医

院感染发病率及漏报率，从而有效控制医院感染的暴发流行。

（4）加强医务人员手卫生的管理工作。

①进行医务人员手卫生知识的培训。

②进行医务人员手卫生执行情况的调查，不定期地下科室检查医

务人员的依从性。

③要求医院各诊疗区使用洗手液。

（5）进一步加强消毒药械与一次性无菌医疗用品的管理。

①药械科将我院正在使用的消毒药械与一次性无菌医疗用品的

三个证件及检验报告单上报医院感染科。

②医院感染科对每次购进的消毒药械及一次性无菌医疗用品进

行索证、审核，并对其使用及使用后的处理进行监督。

③各科室如发现消毒药械及一次性无菌医疗用品使用中出现问

题，须及时上报到药械科。

（6）加强院感工作的监督力度。

①每天下科室进行院感病例的监测。

②随时检查各科室医疗废物分类、收集及登记情况、治疗室环境

卫生情况及消毒隔离情况。

③随时检查手术室及供应室工作人员进入无菌间更换拖鞋的情

况。

④每个月进行环境卫生学监测及消毒灭菌效果监测，并进行汇总、

分析、反馈。

⑤每月底到检验科统计细菌培养阳性结果及抗生素耐药情况。

⑥每月底到病案室统计各科室抗生素使用情况。

⑦每月统计全院一类手术病人围手术期抗菌药物使用情况。

(7)加强抗菌药物合理使用管理。

根据我院《抗菌药物合理使用实施细则及抗菌药物合理管理办

法》，对抗菌药物实行分级管理。每季度调查住院病人抗菌药物使用

率，每月对抗菌药物合理使用情况进行考核，并与科室和个人绩效工

资挂钩，逐步降低抗菌药物的使用率。规范手术科室围手术期预防用

药。

(8)制定并落实相关部门的职责，如医疗部、院办、临床科室、

检验科、药械部等C

(9)采取多种形式进行医院感染知识的培训，以提高医务人员

的院感意识。

①院感科组织人员在院内开展多媒体讲课。

②科室主任及护士长组织科内医务人员在本科室学习相关院感

知识(院感专干发放宣传材料)。

③适时选派相关