医院感染管理工作 2023年工作总结及2024年工作计划

辱嗡感染管理工作2023年工作总结及2024年工作

2023年以来，在院领导的关心支持下，全院相关部门的积极配合

下，医院感染管理办公室以等级医院评审标准为标杆，开展各项医院

感染监测和质控工作。现总结如下：

一、质控管理工作

1、根据医院感染管理新规范、新标准要求，结合本院医院感染

重点部门工作实际，完善了2023年医院感染预防与控制标准操作规

程（SOP）,并督促落实。

2、将手卫生、病原体送检率、医院感染病例及多重耐药菌监测

与预防控制、重点部位医院感染预防控制纳入核心指标，提高了质控

力度。

3、组织召开了医院感染管理委员会会议4次，多重耐药菌联席

会议2次，主要对骨科病人术后发热、多重耐药菌的预防控制问题，

提请商讨解决办法和改进方案。

4、通过印发《科室医院感染管理小组工作手册》，要求科室每

月自查，每月组织院感学习。各科室院感监控小组开展质量自控的主

动性得到发挥。

5、通过反馈单及每季度的院感通讯汇总通报等形式对季度质控

问题进行通报。

6、将新生儿目标性监测纳入常规工作。

二、医院感染全面综合性监测工作

1、医院感染病例监测：采取院感办主动调查与临床科室主动上

报相结合的方式持续开展医院感染病例前瞻性监测，全年医院感染发

病率为0.39%o

三、目标性监测工作

kICU目标性监测：对入住ICU的患者进行呼吸机相关肺炎、导

尿管相关泌尿道感染、导管相关血流感染实时动态监测。

一类切口手术监测：本年度对甲状腺手术、乳腺手术、疝气手术

等一类手术切口进行监测。

新生儿目标性监测：本年度对新生儿开展了呼吸机相关肺炎、导

尿管相关泌尿道感染、导管相关血流感染监测。

四、多重耐药菌监测

在开展细菌耐药性监测工作的基础上，加强了对多重耐药菌的监

测管理。2023年排名前五位的多重耐药菌如下：肺炎克雷伯茵、鲍曼

不动杆菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌。

五、环境卫生学、消毒灭菌效果监测

按照要求对院感重点科室的物表、使用中的消毒液、医务人员手、

空气等进行采样。

六、手卫生监测与管理

将手卫生列入了重点监管督查项目，每月开展一次手卫生耗材、

临床手卫生依从性督查表、快速手消领用量统计分析总结，每季度开

展临床科室医务人员手卫生知识、洗手正确率考核。在2023年10月

15日全球洗手日期间，我科指导ICU、外二科、血透室分别举办了丰

富多彩的手卫生竞赛、宣传活动。

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七、重点部门管理

1、ICU：重点加强了VAP、CRI、UTL多重耐药菌、手卫生、消

毒隔离等核心制度落实督查。

2、手术室：落实了手术室腔镜清洗下消毒供应中心。

3、消毒供应中心：督促落实了相关科室自己浸泡消毒物品下消

毒供应中心集中处置。

4、内镜中心：对原内镜中心布局从新规划，符合规定的布局流

程。

5、血透室：每月对血透室透析用水、透析液、置换液进行采样。

并加强定期的督查监管，确保透析患者的院感安全。

6、支气管室：新建支气管镜清洗工作站，支气管镜清洗与胃肠

镜清洗分开。

7、耳鼻喉科门诊：新建耳鼻喉科内镜清洗工作站。

八、卫生学评价工作

按照院感管理规定，主动参与了六安市第六人民医院和马店分院

部分科室改扩建工程的卫生学评价工作，对建筑设计及布局流程提出

建议要求。落实了临床科室重症监护病房设计图纸的送审工作。

九、一次性使用医疗器械、器具和消毒药械的监管

每季度对全院使用的一次性使用无菌医疗器械、消毒药械的索

证、登记、储存、使用管理进行监管督查，对存在的问题及时反馈给

采购部门进行整改。

十、医院感染知识培训工作

1、举办院感相关知识培训：2023年3月17日，我科在五楼会议

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室举办培训并考核。

2、5月5日，我科开展以“所有人的清洁护理一就在您的手中”

为主题的手卫生宣传活动，对于强化医院医务人员手卫生工作、预防

控制医院感染、保障医疗安全起到十分积极作用。

3、2023年7月17日对院感重点科室医务人员进行院感知识培训。

4、2023年8月22日对来院不足3年医务人员及规培生进行院感

知识培训。

5、2023年10月9日对新进人员进行院感知识培训。

十一、医疗废物管理

联合后勤部门每季度对我院医疗废物的分类、收集、贮存进行督

导，检查中发现问题，现场指导整改。

十二、传染病管理工作

及时上报传染病，每季度组织督查。

十三、2024年工作计划

一、加强医院感染管理制度的完善，并依据国家有关的法律、

法规、规章和规范、常规要求开展工作。

1、对全院各类人员的预防、控制医院感染管理知识与技能培训、

考核，培训考核每季度至少一次。

2、进一步完善有关预防和控制医院感染规章制度，并对其落实

情况进行检查和指导。

3、进一步完善医院感染管理小组有关职责，并对其履行情况进

行督导。

二、加强医院感染的监测、监管

I、对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对

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问题提出措施并指导实施。

2、按《医院感染管理办法》的要求，做好环境卫生学、消

毒灭菌效果等监测。

3、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌技术、医疗废

物的管

理等工作提供指导。

4、对传染病的医院感染控制工作提供指导。

三、加强重点部门供应室、产房、手术室的医院感染管理，

按

照国家的相关法律、法规制度制定重点科室的预防，控制医

院感染制度，并认真落实、督导。

四、提高医院感染控制意识，加强医务人员的自身防护，以

防医院感染于未然。

1、严格要求医务人员执行无菌技术操作、消毒隔离工作

制度、

手卫生、手消毒规范并强制管理。

2、严格要求医务人员执行标准预防措施，尽量避免因职

业暴露

而受感染。

3、在医院感染委员会的指导和大力支持下，重点抓好医

院感染管理中各项措施的临床落实，以法管理医院感染的

预防与控制工作，防医院感染于未然。

第二篇

、质控管理工作

1、根据医院感染管理新规范、新标准要求，结合本院医

院感染重点部门工作实际，修订了10项医院感染管理基本

制度及相关流程。

2、根据院部绩效考核工作要求，修订26个部门质控检

查标准，按照三甲评审条款常态化管理涉及的质控指标。

3、充实完善了医院感染工作手册及各类登记本内容，编

印了《科室医院感染管理小组工作手册（临床、医技、重点

部门分册）》下发各科室使用。

4、召开了2次医院感染管理委员会会议，对全院医院感

染风险因素进行了评估，确定了本年度提高多重耐药菌管理

防控措施落实合理性、降低医院感染暴发风险、控制呼吸机

相关肺部感染、提高手卫生的依从性、降低医务人员职业暴

露的发生率5个优先改进项目和8个重点管理项目。并对5

个优先项目的改进方案进行了讨论确定。各项目防控措施全

部纳入到日常工作常态管理和推进。

5、通过质控手段，推进了临床科室将院感管理纳入到科

室月度质控工作分析会议议题，院感管理主体责任意识得到

初步体现。

6、到临床科室开展了面对面交流工作，现场反馈院感工

作存在的问题，培训规范标准，指导和督查感控措施落实。

工作方式受到临床认可与欢迎。

二、医院感染监测工作

本年开展的监测工作分别有1.全面综合性监测：医院感

染病例监测、消毒灭菌效果及环境卫生学监测、职业暴露监

测管理；2.目标性监测工作：ICU目标性监测、“三管”感

染率监测、外科手术部位感染监测、多重耐药菌监测、手卫

生监测与管埋；3.参与抗菌药物管理工作。各项检测工作按

时保质，有条不紊的持续开展，每季度汇总数据，部分数据

作为各临床科室的考核指标纳入绩效考核。每季度总结一次

监测情况，刊登在院内院感通讯中，向全院公布监测情况。

三、全面排查感染风险隐患，跟进问题整改

1、针对上半年国内2起院感暴发事件造成的恶劣后果，

对全院各科室的感染风险进行了一次拉网式排查，对血液透

析中心、新生儿科、重症监护室、手术室、消毒供应中心、

口腔门诊、内镜中心等科室存在的安全隐患进行梳理，组织

召开专题会议，强调安全隐患的严重性，反馈排查问题清单,

并提出整改要求和整改时限，跟踪监督整改措施和进度。截

止年底，耳鼻喉门诊诊疗器械清洗消毒灭菌、手术室超声刀

重复使用、血液透析室透析液连接管路和急诊透析病人丙肝

抗体监测问题已整改到位，其他科室的相关问题因涉及设施

设备投入的支持，目前已在申请采购流程。

四、关注院感预警信息，有效干预不良事件

1、针对心胸外科心脏手术患者发生切口愈合不良聚集事

件，主动协同医务、护理、检验、物流、后勤等多部门开展

原因调查，综合分析最有可能的风险因素，采取积极应急处

置措施，有效控制事态发展。

2、针对采样监测发现的新生儿病房生活用水和配奶用水

菌落数严重超标问题，立即通知临床科室停用科室管网水配

奶，取消烧水设备，采购矿泉水配置奶品。同时督促后勤部

分对生活用水输送管网链接进行排查，最总确定原因是由

（消防用水与生活用水管网串管）所致，经管道改造后，问

题得到解决。由于我科对隐患的及时发现和预警，有效避免

了一起水源性感染暴发事件的发生，充分体现开展循证感控

的必要性。

五、卫生学评价工作

牵头西院区内装工程院感专业组工作，组织手术室、CSSD、

重症监护病房、内镜、检验科、输血管理科、急诊科等主任、

护士长对西院区布局流程进行了反复多次现场查看，对院感

设施设备配置方案进行商讨。并向项目办提交了院感设施设

备总体配置方案。

六、一次性使用医疗器械、器具和消毒药械的监管

持续对全院使用的一次性使用无菌医疗器械、消毒药械的

索证、登记、储存、使用管理进行了常态化的监管督查，对

新购产品的证件进行网上审核。全年共抽查审核产品200余

份，对存在的问题及时反馈给采购部门进行整改。对少数

科室重复使用问题进行了反复多次沟通，督促改进。

七、医院感染知识培训工作

1、院感知识培训分为院级培训和科级培训，保证院感兼

职人员每年不少于9学时，普通医务人员每年不少于6学时。

培训形式有现场培训、网络培训。培训人员涵盖医生、护士、

医技人员、实习进修、规培人员、保洁人员等。培训内容包

括病区医院感染管理问题及改进要求、医疗废物管理新要求、

手卫生、重点部位感染防控、职业防护与安全注射、医院感

染暴发、传染病院内防控等知识；

2、对新入职员工进行岗前培训，内容包括医院感染病例

诊断标准、多重耐药菌知识、手卫生、职业防护与安全江射

等知识；

3、举办一次市级继教班。

八、市质控中心工作

1、召开两次六安市医院感染管理质量控制中心工作会议。

对组织架构进行了调整。传达了省质控中心工作会议精神，

总结了2019年工作，部署了2020年工作计划。

2、组织开展二次全市医院感染管理质量专项督查。

3、组织开展全市二级以上医院进行医院感染现患率调查

工作。

4、牵头承担全市消毒供应中心专岗人员实践技能培训基

地建设及培训教学任务，顺利完成2期学员的教学与考核任

务。

九、对外交流

1、办公室3人参与安徽省院感质控中心官微“安徽感控

之窗”编辑工作，分别承担编辑、审稿等工作。

2、多次参加安徽省及六安市2019年医疗质量专项督查

检查工作。

3、办公室荣获安徽省医院感染管理“感控之星”先进集

体，2人获得先进个人荣誉。

十、存在的主要问题

（一）本科室层面

1、循证感控工作能力有欠缺。原因：专职人