医院行政管理制度

医院行政管理制度

一、目录：

1、医院院长职责

2、医院办公室工作制度

3、院领导和职能管理干部深入科室制度

4、医院考勤制度

5、医院院务公开制度

6、医院会议制度

7、医院请示汇报制度

8、医院总值班制度

9、医院卫生工作制度

10、医院院内通报制度

II、医院文献管理制度

12、医院安全管理制度

13、医院财务档案管理制度

14、医院图书借阅制度

15、档案管理保密制度

16、照片与声像档案管理制度

17、投诉接待室管理制度

18、休假管理制度

19、门卫收发室管理制度

20、文印室工作管理制度

21、医院病房安全管理制度

22、医院车辆管理制度

23、医院接待工作制度

24、医院协议管理制度

25、医院大事记制度

二、医院行政管理制度内容

1、医院院长职责

作为医院院长应严格按照国家法律法规、方针政策负责全医院13勺

人事、财务、药械、总务后勤、医疗、护理、院感、供应、培训等各

项业务工作，并为董事会和股东大会经营决策提供提议、业务支持和

发展建设规划。详细是：

（1）,主持制定医院前期筹办T作计划、有关证照的办理计划、医

院的设计装修、提供医院前期、中期、远期发展建设规划，建立健全

医院的各项工作制度和医疗'业务管理制度。

（2）.根据有关人事制度、结合医院实际状况，制定、实行医院工

作人员的考核、奖惩、聘任、和晋升等工作；督促、检查各科室医疗

制度、医疗常规和操作规程H勺执行状况。

（3）.定期组织职能科室检查医院日勺工作质量，与全院职工员工保持

亲密沟通；深入科室理解和检查有关诊断、治疗、护理、院感、设备

维护等状况，定期分析科室年度目H勺完毕状况和医疗护理工作中出现

的偏差，不停提高医疗护理质量

(4).组织医务科定期开展全院性的会诊、急救、凝难病例讨

院内技术交流、新技术项目开展等医疗技术活动，

(5).督促医务科、护理部组织实行临床教学、医疗护理、病历

等质控工作和职工防止保健工作。

(6).常常深入临床一线科室，面对面理解病人的就诊状况，征

求病人意见和提议，掌握第一手资料，严格督促医护人员持续改

善医疗护理服务质量。

(7),负责制定医院接转诊、会诊制度，定期组织检查贯彻状况;

严格执行各类慢病、传染病登记和疫情汇报规定，开展好防止保

健和卫生法规宣传教育工作

(8).开展好医院职业道德建设工作、定期对医护技服务措施的

贯彻状况进行检查，发现问题及时处理，保证医院各项工作正常

有序开展。

(9).定期召开院管委会、院务会、职工大会，通报医院业务工

作开展和业务收支状况。

(10).及时传达和贯彻上级主管部门、各监管部门的会议精神。

(11).关怀职工利益，尽量改善职工工作和生活条件。

(12).定期向董事会和股东大会汇报医院日勺医疗业务运行状况

并对董事、监事、和股东提出日勺质询予以阐明。

(13).制定并组织员工对新知识、新技术、新业务、新项目的

（7）.认真执行医院总值班制度，每天做好总值班人员的安排、

值班记录的检查、临时重大问题区I汇报。

（8）.安排好医院每天的行政交班工作并作好详细记录，若有特

殊状况，搜集整顿后提交院长办公会讨论处理。

（9）.做好或安排好领导交办日勺临时性工作并及时完毕、及时汇

报。

（10）.保管并规范使用医院的公章，建立公章使用登记本。

3.院领导和职能管理干部深入科室制度

（1）.医院领导和职能科室的管理干部要常常深入科室，认真听

取临床一线人员的意见和提议，及时完善和修正医院的发展规划

和各项规章制度。

（2）.医院领导和干部常常深入科室，重点要抓好医疗、护理

和后勤保障，随时做好改善工作。

（3）.医院领导和干部查房要形成制度，即“一周查房制度”。

一定要深入到每个科室，碰到问题要现场办公、现场安排处理

（4）.医院领导和职能科室的管理干部耍定期参与业务实践，

如：查房、会诊、急救、业务培训等活动。

4、医院考勤制度

（1）.医院职工每周正常工作时间为六天，临床职工按倒班值班

表安排上班。行政、职能、总务后勤每天由办公室负责早晚两次

考勤，临床科室由科主任每天负责早晚两次考勤。

(2).全院职工上班时间不得迟到、早退或旷工，未经同意提前

下班者按早退处理。有特殊状况应提前一天向办公室请假，未请

假不上班者按旷工处理。每迟到或早退一次，罚款20元，合计

3次按旷工1天处理。旷工一天，罚款200元，持续旷工3天或

当月合计3天，扣除当月绩效50%并待岗学习，当年持续旷工或

合计旷工15天及以上者，医院有权作解雇或开除处理。

(3).医院职工因公外出应提前向办公室阐明状况。

(4).医院职工因故请假，必须向科主任出具书面请假条，不得

请假，科主任同意请假后，应在“科室外出人员登记栏”写明姓

名、事由、联络等。科室负责人因故请假，必须向医院办公

室主任出具书面请假条不得请假，办公室同意请假后，应在

“科室外出人员登记栏”写明姓名、事由、联络等。

(5).办公室负责人每天不定期到各科室抽查，理解职工在岗状

况。

(6).各科室负责人应在每周星期六下午五点此前，将本科室下

周排班表交给院办公室，以备查岗。

(7).医院职工每月4天假(国际法定假日除外，但假中无假),

当月超假当月处理，超假一天，扣除金额按当月实际日工资计

(8).医院办公室应妥善保管好多种请假凭条，作为职工当月考

勤和年终考核根据并直接与绩效考核挂钩。

5、医院院务公开制度

(1).保证医院的管理活动规范透明，增强职工责任感，调动职

工积极性，增进医院健康发展。

(2).院务公开的基本内容和范围应包括医院W、J重大决策和发

展规划。

(3).医院经营状况即：业务收入、成本变动、经济效益和资产

负债状况及时向全院职工公开。

(4).医院重要人事变动、重要决策、重要项目安排和大额资金

使用，必须及时向全院职工公开。

(5).医院的药物、大型设备的计划、招标采购等必须事先向全

院职工公开，广泛征求职工意见，做到透明、阳光。

(6).医院的年度计划、绩效考核、职工福利、人才培养等方面,

应定期向全院职工公开。

(7).医院职工规定公开的内容及时向全院职工公开。

(8)、医院在各科室设置举报箱、意见箱，公开投诉。

6、医院会议制度

(1).医院办公会：由院长主持，各职能科室负责人和有关人员

参与。

(2),总结前期工作和安排近期工作。

(3).就医院的全面工作开展调研讨论。

(4).会议布置的工作由职能科室负责贯彻，院办负责协调督促。

(5).院周会：由院长主持，各职能科室负责人、临床医技科室

主任、护士长参与，亦可根据会议内容由主持人确定其他有关人

员参与会议；院办组织会议，每周一次，传达上级指示，总结布

置医院工作；公布医院重大决策，交流工作经验，听取参会人员

意见。

7、医院请示汇报制度

A、汇报内容：

(1)急性中毒导致人员死亡或中毒人数10人以上的急性中毒事

故。

(2)发生重大灾情、重大交通事故、严重工伤等需要紧急救济的

事件或波及到法律纠纷的病例。

(3)发现甲类传染病鼠疫病例、霍乱爆发、流行和乙类传染病肺

炭疽及其他易扩散、流行的重大疫情。

(4)发生医疗纠纷，参与人数在10人以上或者影响较大的汇集

事件，阻碍医疗秩序。

(5)病人死亡波及法律必须要做尸体解剖时。

(6)发生医疗事故或重大医疗纠纷，或麻醉、剧毒药物丢失等。

(7)设备设备丢失或信息网络故障。

(8)珍贵器材及重点要害部门大面积失窃案。

(9)大面积停电或通讯中断。

(10)重大手术、重要脏器切除、截肢、初次开展的新手术、新

疗法、新技术和自制药物初次临床应用时。

（11）急诊手术，病人的单位领导或亲属不在时。

（12）外宾、副局长以上领导住院时。

（13）各科室中层干部休假持续3天以上。

（14）各科室接受院外任务或拟与院外协作某项任务时。

（15）职工因病新住院或院外治疗或伤亡者。

（16）收治波及法律及政治问题的病人。

（17）外宾或兄弟医院来院参观、讲学及进修。

（18）代表医院外出参与有关会议以及本院各党派人员参与院外

社会活动。

B、汇报程序：

（1）特大事件发生后，必须迅速汇报院长，并向有关职能科室报送

有关材料。

（2）医疗系统有重要T作或发生重大状况，根据详细状况,及时向

医务处、护理部请示汇报，发生其他重大状况，及时向院办汇报。

（3）非工作时间发生状况，向行政总值班汇报，总值班根据状况时

性质分别处理，特大事件向院长汇报后处理，一般状况处理后需及时

告知有关部门。

（4）中层干部出差或休假3天以上必须向院长汇报并到院办、医务处

登记。

（5）外单位来院参观或有关领导住院，要及时向院办汇报，并汇报

院长；新闻记者来访时，各科负责人或接待人员要及时向院办公室汇

报。

(6).对迟报、漏报、瞒报重大事项的科室和有关人员要通报批评，

对导致严重后果的追究有关人员的责任。

8、医院总值班制度

(1).院总值班负责处理非办公时间的医务行政和临时事宜，及时传

达上级指示，处理紧急告知、签收机密文献、承接急办事务。

(2).总值班负责处理应急突发事情，科室人员应服从总值班临时调

度，总值班负责人到位时间应在10分以内。

(3).负责检查夜班工作人员的工作状况。

(4).做好值班记录，认真交接班，不得擅离职守。临时去向及时汇

报办公室负责人或有关人员；有关工作人员必须保持通讯工具畅通。

(5).由院领导、职能科室干部参与，实行24小时负责制。

(6).值班表由院办公室负责制定.

9、医院卫生工作制度

(I).确定医院环境卫生日勺详尽计划，确定清洁保洁范围，安排专人

每天打扫、整顿、保洁以利于患者的康复并早日出院。

(2).根据卫生法规及有关原则，安排专人负责对医院日勺饮用水、膳

食营养与卫生、空气、土壤与建筑等实行卫生监督，防止“三病”和

有害物质污染环境；以保证“防止为主”方针的贯彻贯彻。

(3)、定期对医院重点部位进行卫生学监测检查，尤其要防止多种有

害出J超量电离辐射、电磁辐射、化学毒物对工作人员和患者身体H勺危

害。

10、医院院内通报制度

本院职工必须自觉遵守医院制定的各项规章制度和《员工手册》

等有关章程，如有违犯者视情节予以院内通报批评，并扣除一定比例

的绩效考核奖金。

(1),凡波及劳动纪律、安全生产、文明服务、规范操作、质量控制、

能源管理、卫生秩序以及佩证上卤、仪表仪容等方面不符合医院规定

的，院行政查岗及各分管职能督查中发现者均可按制度通报处理。

(2).凡医院领导、院总值班、爱国卫生委员会、医务、护理、院感、

质控、人事及行政等部门不定期督查，发现问题及时通报，被通报者

扣除当月绩效奖金。

(3).凡在一年内有二次及以上通报的与年终奖挂钩，扣除年终所有

绩效奖金医院文献管理制度c

11、医院文献管理制度

(1).医院内部文献由职能科室或办公室拟稿，办公室主任核稿，院

长签发，办公室行文，文献格式、文号由院办公室统一。

(2).上级部门下发的文献由院办公室收文登记，送交院长阅批，由

院办公室督促有关职能科室办理；所有来文均先交院办公室统一登

记；需科室传阅出J文献，由办公室人员安排，承接科室或个人按照院

领导指示按期贯彻执行。

(3).凡收文、发文、文电、公函等文献及外出开会、检查工作等带

回的文献资料均需交院办公室登记保管。

(4).送交各部门的文献应定期收回，对到期未退日勺应进行催退，院

办公室定期对所管文献清点、对帐，保证文献不遗失。

(5).医院下发的各类文献、告知，各科应及时传达，妥善保管，不

得遗失，传达贯彻状况，科主任须在文献上签字并具有签到册和笔记

本，以备职能科室统一检查。

(6),院办公室对需归档的文献应根据文献的作者、内容、文种、时

间等特性组卷，并于次年三月底前向档案室移交。

(7).医院下发的重要文献，各病区、科室应及时传达贯彻，病区负

责人或科室主任签字，并在规定期间上交院办公室归档备查。

12.医院安全管理制度

(1).各科室主任为科室医疗安全W、J第一负责人。

(2).认真执行医院各项规章制度及操作规程.尤其是岗位责任制、

查房制度、查对制度、会诊制度、值班、交接班制度、急诊首诊负责

制度、手术审批制度、消毒隔离制度、疫情汇报制度、放射防护制度、

毒麻药物管理制度、医嘱及处方制度、机器维修保养制度、医疗保护

性制度等。各科要害部门要有专门的防护及安全措施。

(3).注意防火、防盗、防爆及其他重大事件发生，对危险品、易燃

品、毒品必须加强管理，严防滥用、偷盗、中毒、燃烧及污染环境的

事件发生。

(4).注意用电安全，严禁任何非专业人员动用医疗器具、设备设施;

尤其严禁私自乱接电线。

（5）.凡发生病员人身伤害及医务人员人身伤害和公共安全缺陷，必

须迅速汇报有关部门，并书面汇报安全委员会。

（6）.安全委员会及有关部门必须对所属部门及管辖工作进行定期检

查和考核，发现问题，及时纠正，防止危害安全的事件发生。

（7）.如违反制度及操作规程，出现危害安全的事件按医院有关规定

处理，所导致的损失由有关当事人承担。

（8）.基本制度执行由医务科进行监督和考核，水、电、设备及设施

安全由总务科和办公室监督考核。

13、财务档案管理制度

（1）.医院会计档案是指会计凭证、

会计账簿和会计报表等会计核算材料。

（2）.会计档案资料是记录和反应经济、小务日勺重要资料和证据,必须

专人负责保管。

（3）,每年形成的会计档案由财务部门按照归档的规定，负责整顿立

卷装订成册，每年会计档案在会计年度终了后，可暂由财务科保管一

年，期满后，由财务科编造清册移交档案部门保管，档案部门保管时

会计档案，不得任意拆封，如要拆封须会同财务部门一起拆封，重新

订须双方加盖印章，在不具有移交日勺状况下，财务科要加强管理，要

有专柜寄存，不得随意堆放，导致毁损散失。

（4）.建立会计档案查阅登记簿，详细记录查阅会计档案的时间、内

容、单位和人员姓名、通信号码、同意领导等内容，会计档案原则上

不得外借，如有特殊状况，须经院领导同意并办理登记手续。

(5).保留期限按财政部，国家档案局(84)第85号有关制发《会计

档案管理措施》的告知执行。

(6).原始凭证、记账凭证和汇总凭证、日志账总账、明细分类、分

户或登记簿，会计清册保留期为十五年。

(7).月报、季报保留期为五年。

(8).现金出纳账、银行存款账、会计档案保管清册，会计档案销毁清

册保留期为一十年。

(9),波及外事时会计凭证、预算、决算工资册保留期限为永久。

(10).保留期满的档案须作挑拣和筛查，有价值时须继续保留，应销

毁的档案须造清册经审核同意后，方可销毁。对于未了结日勺债权债务

的原始凭证应拣出立卷°要销毁档案时，财务科要派员监销，销毁前

应清点查对，销毁后，要在销毁清册上签名盖章。

14、医院图书借阅制度

(1).本院保管口勺档案原则上只供内部查阅，外单位人员借阅档案，

凭本人身份证或工作证，征得管理部门、办公室负责人同意，方可查

阅。

(2),一般状况下查阅档案，应在档案室或指定地点；假如外借，需

经办公室负责人同意，且借阅时间不得超过一周，特殊状况需办理续

借手续；对超期不还者，除及时催收外，对其进行批评教育。

(3),医院特殊案卷不得外借和随便使用，查阅需经医院领导同意。

(4).任何人不得私自涂改、翻印、拆散、转借，不得短少和丢失，

违者必究。

(5).建立借阅档案登记制度，严格填写登记表，偿还的档案，进行

检查并保证其完整度，方可办理注销手续。

15、档案管理保密制度

(1).档案是医院口勺宝贵财富，档案人员必须切实保护、保管好，假

如档案保管人员更换，不得私藏、带走医院口勺任何档案资料。严格遵

守《中华人民共和国保守国家秘密法》及医院有关保密制度，及时向

查档人中进行保密宣传。

(2).建立全宗卷，做好立卷阐明、分类方案、鉴定汇报、交接凭证、

销毁清册、检查记录、全宗简介等工作。严格遵守医院档案室制定的

查阅制度,对有保密级日勺档案材料更应严格检查查阅手续.必要时使

用档案保密夹。

(3).会计档案、科技档案除直接负责人外，他人不得查阅。如需查

阅，须经负责人同意，并由档案人员陪伴查阅。特殊状况除外！

(4).运用既有日勺设备，改善库房保管条件，保持库房合适的温湿度。

档案材料需要复制时，须领导同意，不得私自转借及复制。

(5).每六个月检查档案的保管状况并作记录，及时消除多种隐患，

保护档案日勺完好性。经鉴定确认已破损、霉变和褪色，无保留价值的

档案，要造册登记，按有关规定手续办理，以防失密。

(6).做好“六防”(防火、防盗、防潮、防虫咬、防光、防鼠)，“三

无“(无丢失、无霉变、无差错)。

16、照片与声像档案管理制度

(1)・医院科室、个人在工作活动中形成日勺照片、声像等具有保留价

值的，均应及时交院档案室集中统一管理，任何部门和个人不得占为

已经有。

(2).科室和个人向档案室移交口勺照片档案应包括照片、底片和文字

阐明，照片与影像相符，科室和档案室各执清单一份。

(3),科室和个人向档案室移交口勺声像档案应是原片，并贴有文字阐

明。

(4).寄存照片与声像档案的库房应采用防止高温、高湿和强化的措

施，应定期检查，以防损坏。

(5).科室和个人向档案室移交照片与声像档案时，交接双方根据目

录清点查对，并履行签字手续。

17、投诉接待室管理制度

(1).根据有关政策和医疗程序，负责接待欧I工作人员要热情接待来

信、来电、来访者，认真问询、调查、解释、处理来访者所提出日勺有

关状况及意见、规定和提议，认真做好来访记录。

(2).征询来访一般由接待人员当面答复，如不能随即答复，应告知

来访者去有关部门征询。

(3).对反应日勺问题做到事事有记录、有成果，并对处理成果实行反

应者满意度的评价,对不满意的要进行原因分析，对反应人确实合情、

合理、合法的规定要予以贯彻。

（4）.对波及医务人员责任心不强、工作态度差、医德医风不端正的

投诉事件，要根据医院的有关制度进行调查核算，拟出对应的处理意

见上报医务科和院办公室，并将处理成果告知来访者，不得偏护宽容,

敷衍了事。

（5）.对个别反应人蛮横无理的规定、不文明的举止，尽量采用说服

教育口勺措施，对说服解释无效的，可直接与保安、派出所民警联络并

采用必要的自我防卫措施。

18、休假管理制度

为贯彻职工的年休假制度，加强对年休假口勺管理，保障职工的权

益和身心健康，提高工作效率且符合休假条件的工作人员在年休假期

间的T资照发，福利待遇不受影响°制定本措施c

（1）,享有对象为参与工作满1年以上时在岗职工。

（2）假期原则：职工合计工作满1年不满23年的，年休假5天；满23

年不满23年的，年休假10天；满23年口勺，年休假15天。上述人员在参

与工作时间满规定年限的周年后，从次年起享有对应的年休假期。国

家法定休假日、休息日不计入年休假的假期。

（3）有下列状况之一者，当年不享有休假待遇：上年度及当年违反

医院规章制度及违法违纪受处分者；待岗、试岗者；当年事假合计超

过20天者。

(4).合计工作满1年不满23年日勺职工，当年请病假合计15天以上日勺。

(5).合计工作满23年不满23年的职工，当年请病假合计30天以上日勺。

(6).合计工作满23年以上的职工，当年请病假合计45天以上的c

(7).超过规定产假假期者。

(8).脱产学习、培训持续时间超过3个月以上的。

(9).病、事假人员中假如当年假已期满且年出勤率未到达90%以上,

则下一年度不再安排休假。当年从外单位调入未享有休假者，根据在

院实际时间按比例享有。享有其他休假待遇如放射假的人员，不再享

有年休假待遇，如假期短于年休假的，按年休假待遇补足。

(10).各科室根据工作性质和个人状况，合理安排休假时间，提议

每六个月为一种计算时段，不跨年度使用，以保证工作正常有序地运

转。凡医院管理干部、各科室主任持续3天以上休假安排时必须报院

办公室立案，休假期间必须保持通讯畅通.

19、门卫收发室管理制度

(1).在办公室主任领导下，坚守岗位，履行职责，态度和蔼，讲文

明礼貌，热情接待，有良好的职业道德。

(2),负责全院科室和职工个人报刊、杂志、信函的收发工作。

(3).负责公函信件的登记收发，并严格遵守保密工作的规定。

(4).负责院内一切电报，特种邮件H勺及时传送，做到精确、快捷地

送到当事人手中，并认真做好签字登记记录。

(5).保证报刊、杂志、信件精确无误地送到科室或个人，不得丢失、

积压、转送，更不得私拆信件等。

20、文印室工作管理制度

（1）.打字机、复印机系珍贵易耗仪器，设专人操作使用、维护保养,

任何人未经工作人员承认不得私自操作使用。

（2）.保护机器、减少损耗，合理使用机器，原则上字少份多的打印,

字多份少的复印，并定期复印。

（3）.各科室或个人凡工作上需打印、复印的材料，由院办公室统一

掌握，所有打印、复印，文印室均需登记，并由经办人签字。

（4）.本院凡参与学术会议口勺论文，向杂志投稿的文章，医院不负责

打印复印。

（5）.各科室非全院性管理方面的其他资料打、复印费，记入科室支

出。

（6）.打、复印一般不对外服务.复印机在保证本院T作的前提下，

可为职工提供有偿服务，经院办公室负责人签字同意，按规定缴费。

（7）.工作人员坚守岗位，打印的资料规定及时、对时、清晰，并做

好保管、保密工作。

21、病房安全管理制度

凡住院病人、陪伴及探视人员应自觉遵守医院的规章制度，配合

医务人员搞好安全保卫工作。

（1）.病人及陪伴、探视人员的珍贵物品，应自行妥善保管以防丢失。

（2）.病人入院带有大量现金时，应交住院费暂收，出院结清账目，

取回余款。

(3).用现金支付费用时，由病人或家眷，陪伴亲自办理，不得随意

让他人代办，以防上当受骗。

(4).陪伴及探视人员不得在病区内吸烟、大声喧哗、乱扔污物，不

得发生有碍病人治疗和休息日勺行为。

(5).爱惜病区内的消防设施和器材，严禁在病房内用明火、电炉煮

食或取暖。

(6).发生纠纷或有疑问时，应找医院有关部门处理，不得在病区内

吵闹、滋事、影响医院正常工作秩序。

(7).病人死亡，应按规定将尸体停放太平间或及时运往殡仪馆，不

得无理取闹。轻者说服教育，违法的依法追究法律责任。

(8).病区医护人员要对病人、陪伴、探视人员进行法制宣传和安全

教育.做好防备T作「

22、医院车辆管理制度

(1).医院车辆由院办公室统一管理和调度，科室使用救护车需请示

当日行政总值班并同意后才能派出。救护车重要承担医疗救护任务，

非救护任务一般不予派出。

(2),医院职工私人用车，原则上不予安排；特殊状况下本院职工用

车，应先汇报院办公室，经领导同意后派车。

(3).未经院办公室或行政总值班同意，司机不准私自出车；假如司

机私自出车出现违章或交通事故由出车司机承担所有责任。

(4).司机和用车科室、个人应严格遵守用车时间，应在指定出车时

间前抵达出车地点。

(5).司机平时应做好车辆的维护保养，车辆维护保养和修理需要经

费支出的，司机应请示医院办公室负责人；医院车辆的修理和加油应

到指定的修理厂和加油站。

(6).如在行车途中车辆发生紧急状况需要修理的，司机应立即与院

办公室人员联络并详细汇报目前状况，待得到明确指示后才可实行。

23、医院接待工作制度

(1).凡来院检查指导工作的上级领导专家、来院技术指导和协作单

位的专家客人，由业务对口科室负责接待。

(2).上级领导来院检查指导工作，无特殊状况院领导应出面接待。

(3).来客就餐采用工作餐和