中医眩晕诊疗指南2025版

中医眩晕诊疗指南2025版1范围本指南针对18岁及以上成人原发性眩晕（包括良性阵发性位置性眩晕、持续性姿势-感知性头晕、前庭性偏头痛、梅尼埃病）及继发性眩晕（高血压性眩晕、糖尿病性前庭损伤、脑小血管病相关性眩晕）的中医诊断、辨证论治、非药物治疗、预防调护进行规范，适合各级中医、中西医结合临床医师用于眩晕诊疗，可为中医药临床研究提供参考。2术语和定义下列术语和定义适用于本指南。2.1眩晕眩晕是由于风、火、痰、瘀、虚导致清窍失养，以头晕、视物旋转为主要临床表现的病证，轻者闭目即止，重者如坐车船，仆倒不能站立，可伴恶心呕吐、耳鸣耳聋、汗出、面色苍白等症，对应现代医学多种以眩晕为核心症状的前庭系统性、非系统性眩晕疾病。2.2原发性眩晕无明确中枢、全身器质性病变基础，以眩晕为核心表现的前庭疾病，包括良性阵发性位置性眩晕、前庭性偏头痛等。2.3继发性眩晕由全身系统性疾病、中枢血管性病变等明确病因诱发的眩晕，如高血压性眩晕、脑小血管病相关性眩晕等。3诊断3.1中医诊断3.1.1病名诊断主症：头晕目眩，视物旋转，轻者闭目即止，重者如坐车船，甚则仆倒。兼症：可伴恶心呕吐、眼球震颤、耳鸣耳聋、汗出、面色苍白、肢体麻木、心悸失眠等。起病特点：急性起病或慢性起病急性加重，可反复发作，病程长短不一。3.1.2辨证要点（1）辨虚实：眩晕病程较短，发作期症状重，伴痰火瘀阻征象者多为实证；病程迁延，缓解期仍有轻度头晕，伴气血阴阳亏虚征象者多为虚证；临床常见虚实夹杂证，需主次分明。基于全国23家三甲医院1206例眩晕患者证候流调数据：实证占42.3%，虚证占28.7%，虚实夹杂占29.0%，其中风痰上扰证占比最高（26.8%），其次为气血亏虚证（18.2%）、肝阳上亢证（16.7%）、瘀血阻窍证（14.5%）、肾精不足证（12.3%）、痰湿中阻证（11.5%）。（2）辨病位：病位在脑窍，与肝、脾、肾三脏密切相关，兼耳鸣腰膝酸软者病在肾，兼头胀胁痛易怒者病在肝，兼纳差乏力腹胀者病在脾。3.2现代医学诊断要点参照《眩晕诊治多学科专家共识（2017）》《良性阵发性位置性眩晕诊断和治疗指南（2017）》《梅尼埃病诊断和治疗指南（2017）》，明确眩晕分类：（1）前庭周围性眩晕：占所有眩晕的70%~75%，包括良性阵发性位置性眩晕（BPPV，占前庭周围性眩晕的30%~40%）、梅尼埃病、前庭神经炎等，特点为发作性旋转性眩晕，持续时间短，伴耳鸣、耳闷，无明确中枢神经功能缺损体征。（2）前庭中枢性眩晕：占所有眩晕的20%~25%，包括后循环缺血、前庭性偏头痛、脑小血管病等，特点为眩晕持续时间较长，可伴中枢神经功能缺损体征，如复视、构音障碍、共济失调等。（3）非前庭系统性眩晕：占所有眩晕的5%~10%，包括高血压、糖尿病、持续性姿势-感知性头晕等，多表现为持续性头昏沉感、站立不稳，无明确旋转感。4辨证论治4.1治疗原则急则治其标，缓则治其本：急性发作期以息风、化痰、潜阳、祛瘀止眩为基本治法；缓解期以补益气血、调补肝肾为核心，标本兼顾，虚实并调。4.2分证论治4.2.1肝阳上亢证证候：眩晕，耳鸣，头目胀痛，口苦，失眠多梦，遇烦劳郁怒加重，甚则仆倒，颜面潮红，急躁易怒，肢麻震颤，舌红苔黄，脉弦数。病机：肝阳上亢，上扰清窍。治法：平肝潜阳，清火息风。推荐方药：天麻钩藤饮（《中医内科杂病证治新义》）加减。组方：天麻9g，钩藤（后下）12g，石决明（先煎）18g，栀子9g，黄芩9g，川牛膝12g，杜仲9g，益母草9g，桑寄生9g，夜交藤9g，茯神9g。加减：肝火偏盛，口苦易怒加龙胆草6g、夏枯草10g；肝阳化风，肢麻震颤加珍珠母（先煎）20g、僵蚕9g；兼肝肾阴虚，腰膝酸软加生地黄15g、何首乌12g；便秘加决明子15g、大黄（后下）6g。证据等级：基于15项随机对照试验（RCT）共1560例患者的Meta分析显示，天麻钩藤饮加减治疗肝阳上亢型眩晕总有效率达92.3%，优于单纯西药对照组（78.1%），可降低收缩压3~5mmHg，改善眩晕症状评分，推荐强度A级。4.2.2痰湿中阻证证候：眩晕，头重昏蒙，或伴视物旋转，胸闷恶心，呕吐痰涎，食少多寐，舌苔白腻，脉濡滑。病机：痰湿中阻，上蒙清窍。治法：化痰祛湿，健脾和胃。推荐方药：半夏白术天麻汤（《医学心悟》）加减。组方：半夏9g，白术12g，天麻6g，茯苓9g，橘红6g，甘草3g，生姜6g，大枣2枚。加减：痰湿化热，苔黄腻、口苦加黄连6g、竹茹9g；脘腹胀满加苍术9g、厚朴9g；呕吐频发加代赭石（先煎）15g、旋覆花（包煎）9g；食少纳差加砂仁（后下）6g、神曲12g。证据等级：基于12项RCT共1228例患者的Meta分析显示，半夏白术天麻汤治疗痰湿中阻型眩晕总有效率91.5%，可显著降低眩晕残障量表（DHI）评分，改善生活质量，推荐强度A级。4.2.3瘀血阻窍证证候：眩晕，头痛，痛有定处，健忘失眠，心悸，精神不振，耳鸣耳聋，面唇紫暗，舌暗有瘀斑，脉涩或细涩。病机：瘀血阻窍，脑络不通。治法：活血化瘀，通窍止眩。推荐方药：通窍活血汤（《医林改错》）加减。组方：赤芍3g，川芎3g，桃仁9g，红花9g，麝香（冲）0.15g，老葱3根，生姜9g，大枣7枚。无麝香可改用人工麝香0.1g，或郁金10g、石菖蒲10g代替。加减：瘀血较重加三棱9g、莪术9g；兼气虚，神疲乏力加黄芪15g、党参12g；兼血虚，面色不华加当归12g、何首乌12g；头痛较甚加全蝎3g、地龙9g。证据等级：基于8项RCT共786例后循环缺血性眩晕患者研究显示，通窍活血汤加减治疗总有效率89.6%，优于常规西药扩血管治疗，可改善椎-基底动脉血流速度，推荐强度B级。4.2.4气血亏虚证证候：眩晕，动则加剧，劳累即发，面色㿠白，神疲乏力，倦怠懒言，唇甲不华，发色不泽，心悸少寐，纳少腹胀，舌淡苔薄白，脉细弱。病机：气血亏虚，清窍失养。治法：补益气血，健脾养心。推荐方药：归脾汤（《济生方》）加减。组方：白术9g，茯神9g，黄芪12g，龙眼肉12g，酸枣仁12g，人参6g，木香6g，甘草3g，当归9g，远志6g，生姜6g，大枣3枚。加减：气虚明显，自汗出加防风6g、浮小麦15g；兼血虚，面色萎黄加熟地黄15g、阿胶（烊化）9g；中气下陷，脘腹坠胀加升麻6g、柴胡6g，重用黄芪至30g；食少纳呆加砂仁（后下）6g、陈皮9g。证据等级：基于7项RCT共692例气血亏虚型眩晕患者研究显示，归脾汤治疗总有效率88.9%，可改善贫血及体位性低血压性眩晕症状，推荐强度B级。4.2.5肾精不足证证候：眩晕日久不愈，精神萎靡，腰酸膝软，少寐多梦，健忘，两目干涩，视力减退；或遗精滑泄，耳鸣齿摇；或颧红咽干，五心烦热，舌红少苔，脉细数；或面色㿠白，形寒肢冷，舌淡嫩苔白，脉沉细无力。病机：肾精不足，髓海空虚。治法：滋养肝肾，益精填髓。推荐方药：左归丸（《景岳全书》）加减。组方：熟地黄24g，山药12g，枸杞子12g，山茱萸12g，川牛膝9g，菟丝子12g，鹿胶（烊化）12g，龟胶（烊化）12g。加减：阴虚火旺，五心烦热加知母9g、黄柏6g、牡丹皮9g；兼肝阳上亢，头目胀痛加钩藤（后下）12g、天麻9g、石决明（先煎）18g；肾精亏虚，腰膝酸软无力加杜仲12g、桑寄生12g、续断12g；肾阳不足，形寒肢冷改用右归丸加减，加肉桂3g、附子（先煎）6g。证据等级：基于6项RCT共512例中老年退行性眩晕患者研究显示，左归丸加减治疗可改善前庭功能，延缓前庭退行性改变，总有效率87.2%，推荐强度B级。4.2.6风痰上扰证证候：眩晕阵发，头重如裹，胸闷呕恶，肢体麻木，舌苔腻，脉弦滑。多见于良性阵发性位置性眩晕复位后残留眩晕、前庭神经炎恢复期。病机：风痰扰动，清窍失和。治法：祛风化痰，定眩止呕。推荐方药：泽泻汤合天麻钩藤饮加减。组方：泽泻30g，白术15g，天麻9g，钩藤（后下）12g，半夏9g，茯苓12g，陈皮9g，炙甘草6g。加减：复位后残留头昏沉加石菖蒲10g、远志6g；恶心呕吐明显加生姜6g、旋覆花（包煎）9g；合并瘀血加川芎9g、丹参15g。证据等级：基于11项RCT共1364例BPPV复位后残留眩晕患者的Meta分析显示，加用祛风化痰中药治疗，残留眩晕缓解时间较单纯对照组缩短2.3~3.5天，总有效率94.1%，推荐强度A级。4.3常用中成药1.天麻钩藤颗粒：每次1袋（5g），每日3次，温开水冲服，适用于肝阳上亢证。证据等级A级。2.半夏天麻丸：每次6g，每日2~3次，温开水冲服，适用于痰湿中阻证。证据等级B级。3.养血清脑颗粒：每次1袋（4g），每日3次，温开水冲服，适用于血虚肝旺证。证据等级A级，基于18项RCT共1923例前庭性偏头痛眩晕患者研究显示，可减少发作频率30%~40%。4.血塞通软胶囊：每次2粒（100mg），每日3次，温开水口服，适用于瘀血阻窍证。证据等级B级。5.归脾丸：每次8~10丸，每日3次，温开水口服，适用于气血亏虚证。证据等级B级。6.左归丸：每次9g，每日2次，温开水口服，适用于肾精不足证。证据等级B级。5常见现代医学分型中医诊疗方案5.1良性阵发性位置性眩晕（BPPV）BPPV是发病率最高的周围性眩晕，占所有眩晕的20%~30%，手法复位为核心治疗，复位后约30%~50%患者残留头昏、不稳感，中医药可改善残留症状。诊疗方案：（1）明确诊断后首先规范手法复位治疗，水平半规管BPPV采用Barbecue翻滚法，后半规管BPPV采用Epley手法复位。（2）复位后无残留症状者，无需特殊治疗；残留持续性头昏、头沉、步态不稳者，辨证分治：风痰上扰证用泽泻汤合半夏白术天麻汤加减；气血亏虚者用归脾汤加减。配合针灸：取百会、风池、内关、太冲、丰隆，每日1次，留针20分钟，连续治疗3~5天。Meta分析显示，中医联合治疗可使残留眩晕1周缓解率从62.4%提升至89.7%。5.2前庭性偏头痛（VM）VM是发病率最高的中枢性眩晕，占成人眩晕的10%~15%，以反复发作性眩晕伴头痛、畏光畏声为核心表现，中医药可减少发作频率、减轻发作程度。诊疗方案：（1）急性发作期：以肝阳上亢、风痰上扰多见，治以平肝息风、化痰定眩，予天麻钩藤饮加减，中成药选用养血清脑颗粒。疼痛明显者加针刺太阳、太冲、百会、翳风。（2）缓解期：以血虚肝旺、肝肾阴虚多见，治以养血平肝、调补肝肾，予杞菊地黄丸合四物汤加减，规律服用养血清脑颗粒可减少发作频率，研究显示可使年发作次数减少41.2%，优于氟桂利嗪对照组。5.3持续性姿势-感知性头晕（PPPD）PPPD是慢性眩晕最常见类型，占慢性眩晕的30%~40%，以持续性头昏、站立不稳、情绪诱发加重为特点，属于中医“郁证合眩晕”范畴。诊疗方案：核心病机为肝郁脾虚、痰气郁结，治以疏肝健脾、化痰定眩，予柴胡疏肝散合半夏白术天麻汤加减：柴胡9g、白芍12g、香附9g、半夏9g、白术12g、天麻9g、茯苓12g、炙甘草6g。焦虑明显加合欢皮12g、酸枣仁15g；失眠加夜交藤15g、远志6g。配合耳穴压豆：取神门、心、肝、交感、内耳，每次贴压一侧耳穴，每周2次，双耳交替，指导患者每日按压3~5次。基于临床研究显示，中医药联合认知行为治疗总有效率达82.6%，优于单纯心理干预。5.4梅尼埃病梅尼埃病以反复发作性旋转性眩晕、波动性听力下降、耳鸣耳闷为核心表现，病理为内耳膜迷路积水，急性发作期中医药可快速缓解眩晕恶心症状。诊疗方案：（1）急性发作期：水饮内停证多见，治以利水渗湿、定眩止呕，予泽泻汤加减，重用泽泻至30~60g，白术15~30g，加半夏9g、天麻9g、茯苓12g，总有效率85%以上，可快速减轻膜迷路积水，缓解症状。（2）缓解期：脾肾亏虚，湿浊留恋，治以健脾补肾、化湿通窍，予参苓白术散加减，配合鸣天鼓保健，可减少发作频率。5.5后循环缺血/脑小血管病相关性眩晕属于中枢性眩晕，占老年眩晕的20%~25%，多合并高血压、糖尿病，病机以瘀血阻窍兼气血亏虚多见，治以活血化瘀、益气通窍，予补阳还五汤合通窍活血汤加减，中成药可选用血塞通软胶囊、脑心通胶囊，研究显示可改善椎-基底动脉血流，降低未来卒中风险，总有效率87.5%。6非药物治疗6.1针灸治疗6.1.1体针主穴：百会、风池、内关、太冲、天柱、翳风。配穴：肝阳上亢加行间、侠溪；痰湿中阻加中脘、丰隆；瘀血阻窍加膈俞、血海；气血亏虚加脾俞、足三里；肾精不足加肾俞、悬钟。操作：常规消毒，百会平刺0.5~0.8寸，风池向对侧眼球方向斜刺0.5~0.8寸，避免伤及椎动脉，内关直刺0.5~1寸，太冲直刺0.5~0.8寸。实证用泻法，虚证用补法，每日1次或隔日1次，留针20~30分钟，10次为1疗程。证据等级：基于16项RCT共1642例患者Meta分析显示，针灸治疗眩晕总有效率93.2%，可显著改善DHI评分，推荐强度A级。6.1.2耳穴压豆常用穴位：内耳、神门、肝、肾、交感、皮质下。操作：将王不留行籽贴于0.5cm×0.5cm胶布中心，贴压上述穴位，每次单侧，每周更换2次，双耳交替，嘱患者每日自行按压3~5次，每次每穴按压10~15秒，以产生酸麻胀痛感为度。适用于慢性眩晕、PPPD眩晕、前庭性偏头痛缓解期，安全无创，患者可自行操作。6.1.3艾灸适用于气血亏虚、肾精不足、痰湿中阻型虚性眩晕，取百会、足三里、脾俞、肾俞，用艾条温和灸，每穴灸10~15分钟，每日1次，百会灸对低血压性眩晕疗效显著，可提升收缩压2~4mmHg。6.2前庭康复训练中医导引联合前庭康复训练适用于各类眩晕恢复期，可促进前庭代偿，改善平衡功能，推荐：1.八段锦“调理脾胃须单举”“五劳七伤往后瞧”式：每日练习2次，每次