医院卫生院行政管理制度范本2篇

医院行政管理制度

一、学习制度

1、各单位职工要积极参加单位和支部（科室）安排的学习活动，集体学

习活动要固定每周学习不少于1小时，个人自学不少于4小时，单位要有专门

的学习纪录，个人要有读书笔记，每季度撰写一份内容深刻的学习心得体会。

2、要侧重医务人员实际工作水平的提高与应急能力的综合素质的提高。

3、学习的内容，应包括相关法律法规、技术操作常规、各规章制度及规

范以及专业相关的专业理论及医学进展。

4、学习的方法，包括全院性及科室业务讲座、病例讨论、远程教育、外

出参加学术活动。

5、以考促学，注重学习的实用性，以及学习的深度与广度。

二、勤政制度

1、为了严肃纪律，提高工作效率，医护工作人员必须按时上下班，增强

遵守纪律的自觉性。做到不迟到不早退，不脱岗，不离岗，严禁诊疗岗位带小

孩上岗，重要岗位上班、值班期间不会客，不留客。领导带头，互相监督。

2、遵守会议纪律，有事及早请假；遵守手机闭音规定。

3、严格实行轮流值班值宿制度，值班值宿人员必须按时到岗，认真履行

职责。

4、严格请销假制度，按程序请销假，调班按规定及早调整。医护工作人

员请病、事假，按程序，两天以上由分管院长批准；科主任请假须经主管院长

批准。

5、医院工作人员要树立高度的集体荣誉感，每位同志都要自觉参加集体

活动，凡应参加而未参加的一般人员需向科主任请假，科主任则需向院长请

假。

6、长期因病、因事不能工作（因病满六个月、因事累计两个月），由院

办考核，并按相关政策发放工资待遇。

7、院办负责定期或不定期考勤，每次抽查做好记录，作为年终责任制考

核兑现的依据。

三、文明服务制度

1、着装规范、整洁，举止端庄，禁穿奇装异服，女职工发不过肩。

2、科室标示规范、清楚、醒目，无乱贴、乱挂、乱画现象。

3、职工全员挂牌上岗，文明用语，优质服务，不与病人争吵和推诿病

人。

4、工作岗位、诊疗区域严禁工作人员吸烟、酒后上岗、吃零食、干私活

（洗衣服、打毛衣）。

5、文明优质服务，无服务态度及工作质量投诉现象。

6、坚持首接首问首诊负责制，优化服务流程，注重环境卫生。

四、值班制度

1、单位正副职要严格遵守行政值班制度，每周每人在院值班住勤不少于3

天，负责处理非办公时间的医务、行政和临时事宜，及时传达、处理上级指示

和紧急通知，签收机密文件，承接未办事项。

2、负责检查夜间_L作人员的工作情况。

3、做好值班记录，认真交接班，不得擅自离开岗位。

五、院领导干部巡视检查制度

1、领导干部要把“服务好、质量好，群众满意”作为关注民生的头等大

事抓细抓实，转变观念，增强服务意识，研究落实具体措施，构建更加和谐的

医患关系。

2、领导干部要经常深入科室，调查研究，直接掌握情况，抓好典型，协

助总结推广先进经验。

3、深入科室，全面抓好医疗、护理、科研、服务质量、病人生活等工

作。听取病员和医务人员的意见，改进工作。

4、院领导查房每周一次，带领有关人员深入科室检查工作，发现问题及

时解决。

5、院领导要参加部分业务实践，如查房、重大手术、疑难病例的会诊,

危重病员的抢救及其他有关业务活动。

六、请示报告制度

凡有下列情况，必须及时向区卫生局领导请示报告：

1、严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力

量抢救病员时。

2、凡有重大手术、重要脏器切除、截肢、首次开展的新手术、新疗法、

新技术和自制药品首次临床应用时。

3、紧急手术而病员的单位领导和家属不在时。

4、医疗事故或严重差错，损坏或丢失贵重器材和贵重药品，发现成批药

品变质时。

5、收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病员时。

6、重大经济开支报批时。

7、增补、修改医院规章制度、技术操作常规时。

8、工作人员因公出差、院外会诊、参加会诊、接受院外任务时。

9、参加院外进修学习，接受来院进修人员等。

七、卫生工作制度

1、把爱国卫生运动列入医院工作的议事日程。成立爱国卫生运动领导小

组，每年至少开会四次。

2、宣传“除四害、讲卫生”知识，教育群众养成卫生习惯，树立以卫生

为光荣，不卫生为耻辱的社会风尚。医院应成为“除四害，讲卫生”的模范单

位。

3、要认真搞好室内、环境和个人卫生，认真执行隔离消毒制度，搞好污

水、污物、垃圾处理，防止污染和交叉感染。

4、坚持突击与经常相结合，建立每日清扫和每周大清扫的卫生制度，节

假日大搞突击卫生运动。

（1）上岗人员必须佩戴附有本人照片、姓名或编号、科室、职称或职务

等内容的胸卡；

（2）公开张贴卫生部制订的医务人员医德规范及实施办法；

（3）公开主要检查、治疗、手术、住院的收费项目及标准；公开常用药

品价格和自费药品品种；

（4）对出院病人出具其费用结算凭证；

（5）公开专家门诊姓名、职称、专科、时间、挂号费标准等；

（6）公开重大检查和手术的时间安排。

（7）定期进行院务公开，增强工作透明度。

十、医德教育和医德考核制度

1、医院须把医德教育和医德医风建设作为目标管理的重要内容使医务人

员忠于职责，爱齿敬业，乐于奉献。

2、医院须认真贯彻执行卫生部颁发的《医务人员医德规范及实施办

法》，使医务人员胸怀大局，积极维护医院声誉和形象。诚信行医，不弄虚作

假，不开虚假医疗证明。自觉抵制商业贿赂。

3、医院要根据医德规范，结合实际情况，建立医德考核与评价制度，制

定具体的、切实可行的医德考核标准及办法，建立医务人员医德档案。

4、医德考核以自我评价与社会评价、科室考核与上级考核、定期考核与

随时考核相结合的办法进行。

5、医务人员的医德考核结果，要作为聘任、任职、提薪、晋升以及评优

的重要条件之一。

6、医德考核成绩优秀者，应给予表彰和奖励，对医德考核成绩差者，应

进行批评教育，对于严重违反医德规范，收受甚至索要“红包”、“吃、拿、

卡、要”接受各种名义的“回扣”等无视行政规章及法律者，应给予相应的处

罚。

卫生院行政管理制度

一、医院领导干部深入科室制度

1、经常深入科室调查研究

1.1医院领导干部要经常深入所分管的科室，调查研究，直接掌握情况，

抓好典型，协助总结推广先进经验。

1.2深入科室，重点抓医疗、护理、教学、科研、后勤保证以及服务质

量、病人生活等工作。听取病员和医务人员的意见，表扬好人好事，改进工

作。

1.3院领导要参加部分业务实践，如查房、重大手术、疑难病例的会诊、

危重病员的抢救及其他有关业务活动等。

2医院领导行政查房

2.1医院领导至少每月主持一次行政查房，各相关职能科室负责人参加，

深入到一线科室，重点检查医疗、护理、科技、教学、后勤保障等方面的工作

情况，听取病员和临床科室职工的意见和要求，发现同题及时解决。

2.2行政查房前，相关职能科室要到基层了解情况，听取意见反映，作好

准备。每次查房要确定主题，围绕主题展开。

2.3行政查房所涉及的内容，需要形成书面简报，相关科室必须限期给予

答复和反馈，并在下一次查房时作汇报。

3领导班子集体专题研究医疗质量与安全管理工作

3.1医院领导班子集体至少每季度一次，专题研究医疗质量与安全管理的

工作会议，并有记录文件。

3.2紧密围绕医疗质量与安全管理的重点与目标，对存在的不良事件与缺

陷，要从管理的体系、运行机制与制度程序中提出有针对性的整改意见，形成

良好的医院安全文化氛围。

3.3每年至少召开一次有医院领导班子集体参加的“医疗质量与安全管

理”全院专题工作会议，以及不同层次多种形式的工作会议。

（注：制度标题后括号内的前二位表示原制度82/92版本，后者为原序

号）

二、会议制度（82-2）

1、院办公室会：由院长主持，副院长、机关各科负责人和有关人员参

加。每周一次，传达上级指示，研究和安排工作。

2、院周会；由正、副院长主持，科主任（负责人）、护士长及各科负责

人参加。每周一次，传达上级指示，小结上周工作，布置本周工作。

3、科主任会：由正、副院长主持，科（室）主任或负责人参加，汇报研

究及交流医疗、管理.、科研、教学等工作情况。

4、科周会：由科室正、副主任主持，病房、门诊负责医师等和护士长参

加。每周一次，传达上级指示，研究和安排本周工作。

5、科务会：由科室正、副主任主持，全科人员参加。每月一次，检查各

项制度和工作人员职责的执行情况，总结和布置工作。

6、护士长例会：由护理部正、副主任或正、副总护士长主持，各科室、

病区护士长参加。每周一次，总结上周护理工作，布置本周护理工作。

7、门诊例会：由三务科或门诊部正、副主任主持，所有在门诊工作的各

科负责人参加，每月一次，研究解决医疗质量、工作人员的服务态度、急诊抢

救、病人就诊以及门、急诊管理等有关问题，协调各科工作。

8、晨会：由病房负责医师或护士长主持，全病房人员参加。每晨上班十

五分钟内召开，进行交接班，听取值班人员汇报，解决医疗、护理以及管理工

作中存在的主要问题，布置当日工作。

9、住院患者座谈会：由病房护士长或指定专人召开，患者代表参加。院

每季一次，科室一般每月一次，听取并征求住院病员及家属的意见，相互沟

通，增进了解和信任，改进工作。

10、医、护、技联席会议：由业务院长主持，相关职能管理与医疗、护

理、医技科（室）主任或负责人参加，汇报对诊疗服务流程中存在的缺陷，提

出整改与协调的意见与措施

三、请求报告制度（82-3）

凡有下列情况，必须及时向院领导或有关部门请求报告：

1、严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力

量抢救的病员时;

2、凡有重大手术、重要脏器切除、截肢、首次开展的新手术、新疗法、

新技术和自制药品首次临床应用时；

3、紧急手术而病员的单位领导和家属不在时；

4、发生医疗事故或严重差错，损坏或丢失贵重器材和贵重药品，发现成

批药品变质时；

5、收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病员时；

6、购买贵重医疗器械及重大经济开支报批时；

7、增补、修改医院规章制度、技术操作常规时；

8、工作人员因公出差、院外会诊、参加会诊、接受院外任务时；

9、参加院外进修学习，接受来院进修人员等。

10、国内、外学者来院访问、交流、开展临床诊疗活动。

四、院总值班制度(82-4)

1、院总值班由院级领导、职能部门和有关人员参加，负责处理非办公时

间的医务、行政和临时事宜，及时传达、处理上级指示和紧急通知，签收重要

文件，承接未办事项。负责检查夜间各岗位工作人员的工作情况。

2、三级医院及二级甲等医院根据医疗(救治危重病人)工作量需要，可

在夜间及节假日增设医疗总值班，由医疗管理职能部门及临床、医技科室负责

人员参加。

3、总值班应掌握全院重患情况，对病危患者，要到床前了解病情及治疗

监护情况，协调处理有关会诊抢救问题，掌握外转病人的情况，了解转诊原

因，根据规定做出决定，做好记录，交班时报医疗管理部门和业务副院长。

4、医院要确定总值班人员的职责与权限，做好值班记录，认真交接班，

不得擅自离开岗位。

五、卫生工作制度(82-5)

1、把爱国卫生运动列入医院工作的议事日程。成立爱国卫生运动委员会

或小组，每年至少开会四次。

2、为服务人群提供卫生与健康宣传教育服务，提高卫生与健康意识，增

进服务人群的身体健康素质

3、要认真搞好室内、环境和个人卫生，切实贯彻饮食卫生“五、四”

制，认真执行隔离消毒制度，搞好污水、污物、垃圾处理，防止污染和交叉感

染。

4、坚持突击与经常相结合，建立每日清扫和每周大清扫的卫生制度，节

假日大搞突击卫生运动。

5、认真抓好卫生检查、竞赛、评比，定期公布检查结果。

6、有计划地植草、种树，美化环境。

7、认真做好环境保护工作，按国家规定，对“三废”（废水、废气、废

渣）进行无害化处理。

六、病历管理制度（82-6）

1、医院应加强病历管理，严格遵循《医疗机构管理条例》和《医疗事故

处理条例》《医疗机构病历管理规定》等法规，保证病历资料客观、真实、完

整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

2、医院必须设置专门部门或者配备专（兼）职人员，负责全院病案（门

诊、急诊、住院）的收集、整理和保管工作。至少要为医疗与工伤保险、急诊

留观与住院患者建立病历及保存病案。有条件的釜院应为所有患者建立与俣存

病历。

3、对病历应有适宜的编号系统，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯

一及永久性的编号。

4、医院要求医师按照《病历书写基本规范〔试行）》的规定书写病历，

并加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质

量与病人安全管理持续改进提供支持。

5、病员出院（死亡）时，由医师按规定的格式填写首页后，由病案管理

人员在出院（死亡）后24至72小时内回收病历，并注意检查首页各栏及病历

的完整性，不得对回收的病历进行任何形式修改，同时要做好疾病与手术名称

的分类录入，依序整理装订病历，并按号排列后上架存档。

6、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，

其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历，借阅病案要办理借阅手续，

按期归还，应妥善借用病历保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。除

公、检、法、医保、卫生行政单位外，其它院外单位一般不予外借，持介绍

信，经医疗管理部门核准，可以摘录病史，

7、有病历的安全管理制度、设施与具体措施能到位，病历封存，或提供

病历复印服务应符合《医疗机构管理条例》、《W疗事故处理条例》、《医疗

机构病历管理规定》等法规的规定。

8、本院医师经医疗管理部门批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定

范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。

9、住院病历原则上应永久保存，门诊病历至少保存15年，住院病历至少

保存30年，涉及患者个人隐私的内容应按照《统计法》予以保密。

10、二级甲等及以上医院专门从事住院病历管理的人员与医院病床位比不

得少于1：50；专门从事门诊病历管理的人员与医院日均门诊量的比不得少于

1：300o

七、医疗统计制度(82-7)

1、医院必须建立和健全登记、统计制度。

2、各种医疗登记，要填写完整、准确，字迹清楚，并妥善保管。

2.1临床各科要填写好病案首页、出院卡片、出入院登记，并按时填报病

员流动日报。

2.2门诊各科应填写好病员流动情况和门诊登记。

2.3医技科室应做好各项工作的数量和质量登记。

3、医疗质量统计，至少应包括出入院数、治愈率、病死率、床位使用

率、床位周转次数、平均住院天数、病员疾病分类、初诊与最后诊断符合率、

临床与病理诊断符合率、手术前后诊断符合率、无菌手术化脓感染率、手术并

发症，以及医技科室工作数量、质量等。

4、医院应根据统计指标，定期分析医疗效率和医疗质量，从中总结经

验，发现问题，改进工作。

5、统计员要督促检查各科室医疗统计工作，按期完成各项统计报表，经

领导审阅后，上报卫生行政部门

6、医院应逐步做到通过医院信息HS系统进行统计工作。

八、医学图书管理制度(82-8)

1、图书室开放时间，除每日办公时间外，每星期日及晚上亦要适当开

放。

2、凡院内职工、进修、实习人员借书，必须遵守图书室一切规定，持借

书证办理借阅手续。离院时，必须办理好还书手续。

3、每次借书不得超过规定借阅的数量和时间。规定在图书室内阅览的图

书、报刊或是其它资料，不得拿出室外。

4、必须妥善保管图书，不得在书刊上批画、撕剪、涂写，不得损坏或丢

失，否则应按规定赔偿。

5、图书室工作人员应定期购买、登记、整理、收集、分类编号、装订图

书、杂志和报纸等。

6、建立图书目录索引卡片，方便查阅。

7、图书室必须保持清洁、安静和应有的照度（不得低于50勒克习）。有

条件的医院图书室和阅览室应分别开设。

8、密切配合医疗、预防、教学、科研等各项任务，主动提供有关资料，

定期介绍新书刊内容。

9、有条件的医院逐步为员工提供文献检索、电子图书、网络及外院资料

查阅、打印复印等服务。

九、进修工作制度（82-9）

1、进修工作由各级卫生行政部门根据有关规定要求及医院实际能力统一

计划安排。

2、医院要有专人负责进修工作，认真执行进修工作的有关规定，严格掌

握进修人员条件。各科要选派有经验的医务人员指导进修。带教者应根据进修

人员具体情况拟定计划，定期检查，努力完成。

3、进修人员要遵守医院各项规章制度，不得自行调换进修科目，不得中

途退学，不得随意延长学习时间。进修期间不安排探亲假。

4、医疗、护理科目进修人员应是经选送医院注册的执业医师（助理医

师）与注册护师。进修人员的普通处方权，由指导医师提出科主任同意，报请

医疗管理部门批准授权，进修结束自动终止。

5、进修人员须在上级医师（护师）指导下执业，不得独立值班执业，不

得独立出具诊断证明及诊断报告。

6、进修人员书写的各类医疗、护理记录文件，需经指导医师（护师）签

名确认。

7、医疗、护理管理部门领导要经常了解进修人员思想情况，关心他们的

学习和生活，定期召开座谈会，征求意见，改进工作。

8、进修人员在医疗工作中有特殊贡献者应给予表扬。医疗作风恶劣或犯

有严重错误者，由医院提出意见后，连同材料和本人一起送回单位处理。

9、进修期满，应做好考核和书面鉴定，办妥离院手续。

十、入、出院工作制度（82T2）

1、医院有各种各类疾病有收入住院治疗的标准、制度或程序。由本院具

备执业医师资格的医师通过病情诊断来决定住院。

2、医师在实践中还要依据医院现有医疗资源（人力、技术、设备等）能

够承受的程度来决定，是否可收入住院，还是应及时转往上级医院诊疗。

3、每一个病人从门诊、急诊收入院时均有完整的记录，应都包含有明确

的住院目、入院时的病人身体状态，精神状况的评价，向病人进行说明，取得

理解与同意。

4、医院有急危重症及预约手术的患者优先收住的具体规定及办法，各病

区可保持1―2张急诊床位。

5、对于需收住重症监护病房等特殊治疗的，应明确地向患者及其家属告

知收住的理由、预期效果及费用，取得理解与同意，患者运送途中要保障其安

全

6、危重症患者转院前应明确地向患者及其家属告知转院的理由、可能的

后果、途中可能的意外，取得理解与同意，有转院记录，并与上级医院取得联

系，必要时可派医务人员护送。

7、患者出院应由本科的主治医师或上级医师查房决定，并提前一天通知

住院处办理出院手续。病房护理人员应赁结帐单发给出院证、出院小结等文

件，并清点收回病员住院期间所用医院的物品。

8、医师、护士有责任根据病情为出院病人给予必要的服药指导、营养指

导、康复训练指导、生活或工作中的注意事项等信息服务。

9、每一位出院病人都有出院小结的副本，主要内容有入院时情况、诊新

名称、治疗方法、效果、出院带药、出院的注意事项以及康复指导等。

10、逐步做到由负责治疗病人的医师或上级夫师进行首次出院随访，通过

病历记录向社区医疗服务机构介绍诊疗情况，以保持服务连贯性。

11、病情不宜出院而病员或家属要求自动出院者，医师应加以劝阻，充分

说明可能造成的不良后果，如说服无效者应报请科主任批准，则由病员或其家

属在病历中签署相关知情文件后办理出院手续，方可离院。经主治医师通知出

院而不出院者，通知所在单位或有关部门接回或送回。

H■•一、住院处工作制度（82T3）

1、出入院病员统一由住院处办理手续。根据病情，合理收住病员。病房

无空床不得预办住院手续。

2、病员凭医师开具之住院证、门急诊病历、公费医疗证、医疗保险证到

住院处办理手续，自费者按规定预交住院费，住院处再通知病区。危重病员可

先住院后补办手续。

3、病员住院应登记其联系人的姓名、住址、电话号码、身份证号等病历

首页栏目，进行必要的卫生处理。传染病员住院必须严格进行卫生处理。医务

人员要主动、热情地接待住院病员，介绍住院规则及病房有关制度。

4、住院处应每R与病区联系，了解病床使用及周转情况。

5、对一时不能入院的病员要耐心解释，请其等床住院。

6、病员办埋出院手续，一般于出院前一日由病区将住院医嘱全部送至住

院处进行核算，开具结帐单及明细清单。病员或家属来住院处结清后，将结帐

单交其拿回病区办理出院手续。

7、公示住院收费标准，并应采用多种形式主动征求出院病人对医院服务

的意见及改进建议。

十二、探视、陪伴制度（82T4）

1、探视病员要按规定时间，每次探视要领取探视证（牌），每次两人