新型冠状病毒肺炎防控形势下儿童青少年慢性心力衰竭的临床管理建议主要内容

新型冠状病毒肺炎防控形势下儿童青少年慢性心力衰竭的临床管理

建议主要内容（全文）

2019年12月我国湖北省武汉市爆发新型冠状病毒肺炎（COVID-19）

疫情，并迅速蔓延至全国各地。国家卫生健康委员会发布的《新型冠状病

毒感染的肺炎诊疗方案（试行第四版）》中首次将儿童纳入易感人群，同时

也提到儿童病例症状相对较轻［1］；中华儿科杂志也发表了《儿童2019新

型冠状病毒感染/肺炎的诊断与防治建议（试行第一版）》［2］。随着感染病例

数的增加，儿童患病报道逐步增多，患病最小年龄为出生仅36h的新生

儿［2,3］,儿童群体的防控形势仍然严峻。成人病例发现COVID-19更易发

生于既往有基础疾病者（如糖尿病、高血压和冠心病等）且易转化为重症或

危重症病例，有报道12%的COVID-19患者可伴有严重心肌损害,甚至

有专家推测COVID-19危重症的一个重要原因是感染后出现暴发性心肌

炎⑷。

心力衰竭（简称心衰）是儿童青少年常见的临床综合征，国内病因以心肌

病和先天性心脏病等为主［5］;先天性心脏病因其本身疾病的复杂性，需个

体对待，因此本文主要针对心肌疾病导致的心衰诊治，但文中提及的各药

物的应用主要事项适用于所有患儿。慢性心衰患儿多长期服用包括洋地

黄、血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensinconvertingenzyme

inhibitor,ACEI）或血管紧张素口受体拮抗剂（angiotensin口receptor

antagonist,ARB）、0受体阻滞剂及利尿剂等在内的多种抗心衰药物,部

分患儿甚至服用激素等免疫抑制剂；该类患儿易合并呼吸道感染，且可迅

速进展至呼吸、循环衰竭；因此该类患儿若感染新型冠状病毒(2019novel

coronavirus,2019-nCoV),将给其诊治带来严峻的挑战。这是由于：

(DCOVID-19本身肺部病变较重，极易发生低氧血症，这将加重心衰；

(2)COVID-19患者可伴有不同程度的心肌损伤［4］,心肌标志物增高或心

电图、心脏超声出现新的异常改变；⑶治疗COVID-19的抗病毒药物多

具有肝肾毒性，甚至有心脏方面的不良反应；尤其是当COVID-19转化为

重症或危重症后所采取的创伤性诊治措施也可能会给心衰患儿带来并发

症；⑷心衰患儿一股服用多种药物，尤其是ACEI/ARB,即便是轻症

COVID-19,此时如何调整心衰患儿的诊治方案将给临床医师带来极大的

困惑。因此，在目前特殊形势下，结合慢性心衰儿童的临床特点，其疾病

防控及临床管理应有更高的要求。为此，根据国家卫生健康委员会发布的

疾病诊治方案⑹7］、2019-nCoV病毒感染流行期间儿童分级防控建议［7］、

儿童2019新型冠状病毒感染的诊治指南［2］,同时结合COVID-19防控经

验，组织全国小儿心血管病专家提出该病的临床管理建议以供临床参考。

1慢性心衰患儿的居家防护指导

1.1患儿防护措施

(1)首先应做好手卫生，关键是勤洗手和正确洗手。年长儿及青少年可

独立洗手，但需在家长监督下进行；幼儿需在家长协助下洗手。家长先洗

净自己的双手，协助幼儿洗手结束后，需再次清洁双手。避免脏手触摸眼

睛和鼻子，在进食前、排便后、接触分泌物后、戴口罩前、脱口罩后均应

洗手。按七步洗手法进行洗手，最后使用一次性干纸巾擦干双手，然后用

它关上水龙头［6,7,8,9,10/1］。(2)正确戴口罩。儿童口罩按照防护级别高

低依次为儿童N95口罩、儿童外科口罩、儿童医用口罩、一次性儿童口

罩和棉口罩。1岁以上儿童外出需戴口罩，疾病高发区建议戴儿童N95口

罩或一次性儿童外科口罩，非疾病高发区可戴一次性口罩。口罩要完全罩

住口鼻，不可露出鼻腔，且大小合适，紧贴面部皮肤，确保口罩的表面和

面部之间正确密封。在戴口罩期间和取口罩时手不能触摸口罩外面，以避

免感染。戴口罩时家长需关注儿童呼吸情况，避免发生窒息。家长也需正

确佩戴口罩并先自己戴好口罩,再为儿童戴口罩［6,7,8,9,10,11］。（3）注重

个人卫生。勤洗澡、勤修指甲、勤换衣物，并保持衣物干净整洁。应详细

告知儿童及青少年避免直接接触人体分泌物，特别是口腔或呼吸道分泌物

以及尿液和粪便。教育儿童及青少年打喷嚏或咳嗽时不要用手直接遮挡，

应采用正确的臂弯处遮挡，尽量用纸巾、毛巾等遮住口鼻。注意饮食卫生,

保证充足的睡眠，注意保暖，防止受凉［2,3,8］。（4）避免聚集活动,尽量减

少接触传染源的风险。不得不外出时，应戴口罩，尽可能不乘坐公共交通

工具,外出尽量减少电梯暴露［6,7,8,9,10,11］。

1.2家庭成员的防护指导

尽量减少外出活动，不探视疑似或确诊COVID-19患者；如必须外出，

需佩戴口罩；且外出回家后第一时间应先洗手。外出人员接触COVID-19

疑似或确诊患者后，必须严格隔离至少14d,同时避免接触患儿。建议家

庭尽量不接待访客。患儿及所有家庭成员应观察有无发热、咳嗽、胸闷、

气促、呕吐、腹泻、乏力等症状；如有上述症状应及时就医，且不可在家

自行观察［6,7力,9］。保持居家房间的定时开窗通风和干净整洁。高频接触

［9,10,11,12］。患儿的排泄物应先进行消毒后再倒入卫生间马桶［7,8］,并

保证卫生间下水道的通畅。

慢性心衰患儿接触了疑似或确诊COVID-19病例后出现发热、呼吸道

或消化道等临床症状，或隔离观察过程中出现上述症状时，应遵循早期就

诊原则，在严格做好个人防护的情况下及时到当地定点医疗机构就诊。

慢性心衰年长儿平时已经存在长期患病的心理压力，当接触疑似或确

诊COVID-19病例后无论有无症状，隔离和医学观察都将不可避免地给患

儿造成不良的额外心理压力，非常不利于原发疾病的治疗且可能影响患儿

的免疫功能；因此更需关注其细微心理变化，及时进行情绪管理、心理疏

导和心理干预,必要时可求助于儿童心理医师。同时家长也应做好自我心

理疏导，避免过分紧张和焦虑，将不良情绪传递给患儿，此时可多渠道加

强与临床医师的沟通。

3慢性心衰患儿疑似或确诊COVID-19的管理建议

3.1慢性心衰患儿疑似或确诊COVID-19的一般管理建议

根据《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》［6］、《新型

冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第六版）》［刀、《儿童2019新型冠状

病毒感染/肺炎的诊断与防治建议（试行第一版）》［2］,诊断为疑似或确诊

COVID_19的慢性心衰患儿，应按照国家卫生健康委员会印发的《新型冠

状病毒感染的肺炎病例转运工作方案》［13］,由卫生健康行政部门组织将

患儿转至定点救治医院,并请小儿心血管专业医师早期会诊，协助制定合

适诊疗方案。

C0VID-19患儿可表现为无症状,或表现为发热、乏力、干咳，少数

患者伴有鼻塞、流涕、咽痛等上呼吸道感染症状；有可能出现腹部不适、

恶心、呕吐、腹痛、腹胀等消化道症状［2,4,14/5,16/7,18］。成人病例资

料显示，重症病例多在起病1周后出现呼吸困难，严重者快速进展为急性

呼吸窘迫综合征、脓毒性休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出现凝血功能

障碍；发展为重症和危重症患者在病程中可为中低热，甚至无明显发热

［4,18,19］。总结目前已报道的儿童确诊病例，临床症状多较轻，但不能忽

视潜在的死亡风险；截至目前尚无慢性心衰患儿C0VID-19病例的报道

［14/5/6/7/8］。参考成人C0VID-19病例的临床实践经验,不排除慢

性心衰患儿在感染2019-nCoV后可能会突然出现心衰加重，迅速发展为

重症或危重症的可能性［19,20,21

慢性心衰儿童青少年发生COVID-19后,肝肾功能与电解质的监测极

为重要。部分严重心衰患儿多有低钾血症、稀释性低钠血症等；肝肾功能

异常也是慢性心衰患儿的常见表现之一，应用药物时需特别注意肝肾功能

以及凝血功能的监测。目前多项研究提示2019-nCoV感染可引发急性心

肌损伤［4,19,20,21,22］;针对慢性心衰患儿，应动态观察脑钠肽或脑钠肽

前体、肌钙蛋白及肌酸激酶同工酶的变化，以评估心功能状态及是否存在

急性心肌损伤，以早期发现心肌损害或心衰恶化情况，及时处理［17/8］。

慢性心衰COVID-19患儿胸部CT检查除可发现典型COVID-19影像学表

现外，尚可发现心影增大；参考成人COVID-19病例临床实践经验,当出

现慢性心衰急性加重时，不排除儿童COVID-19双侧胸腔积液的发生率增

高，心影较前进一步增大口9,20］。超声心动图是评价心脏功能有效、便捷

的非创伤性检查，对于慢性心衰C0VID-19患儿应动态监测超声心动图的

相关指标，以早期发现慢性心衰儿童心脏功能的改变及评估患儿血容量的

变化。肺部超声可动态监测肺部有无肺实变、胸腔积液和气胸等。但超声

操作医师要注意个人防护和对超声仪器及探头的防护和消毒。心电图或心

电监护可早期发现止淡患儿合并的心律失常，为临床医师提供病情判断和

干预依据口9］;同样需要做好操作技师的个人防护和对心电图机及附件的

防护和消毒。

对慢性心衰合并C0VID-19患儿，应根据《新型冠状病毒感染的肺炎

诊疗方案（试行第五版）》［司、《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第

六版）》⑺及《儿童2019新型冠状病毒感染/肺炎的诊断与防治建议（试行

第一版）》［2］进行规范地诊疗，以尽早控制肺部感染。在治疗过程中尤其

应注意早期给予有效氧疗，注意卧床休息，保证充足热量，同时加强支持

治疗，注意水、电解质和酸碱平衡以及尽早控制体温等。

3.2慢性心衰患儿疑似或确诊COVID-19诊疗中应注意的几个特殊问题

3.2.1抗心衰药物的管理

慢性心衰患儿疑似或确诊COVID-19后，在积极进行抗病毒治疗和控

制肺炎病情发展的基础上，心脏功能的改善与维持对于该类患儿的病情转

归及预后至关重要。儿童青少年慢性心衰的常规治疗主要包括应用AC日

或ARB、洋地黄、B受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂及利尿剂等［5,23,24］。

此时的药物调整应从两个角度考虑，首先是患儿的肺炎严重程度及心功能

状态,其次是根据药物特点及2019-nCoV感染对药物的作用机制及代谢

的影响为依据进行调整。

C0VID-19慢性心衰患儿如果为无症状感染、轻型及普通型,对心脏

功能可能影响不明显；如循环状态稳定，建议继续口服药物治疗；同时，

根据循环充血程度，可适当调整利尿剂剂量。此时患儿饮食、液体摄入量

较平时状态减少，建议少量多餐，密切注意电解质水平变化，避免出现水

电解质萦乱。同时，需密切监测患儿的生命体征，如出现心率增快、呼吸

急促、血氧饱和度下降或体肺循环淤血时，提示可能存在慢性心衰急性发

作可能，除早期给予静脉正性肌力药物和加强利尿外，尚需注意电解质、

液体容量以及必要时血管活性药物的应用等，尽可能避免循环状态恶化。

针对慢性心衰基础药物，目前需特别注意的是ACEI、ARB及洋地黄的

管理。RAAS(renin-angiotensin-aldosteronsystem)是心血管系统中最

为重要的调节系统，其通过正向的血管紧张素转化酶(ACE)-血管紧张素口

(Ang口)-血管紧张素受体1(AT1)轴和负向的血管紧张素转化酶

2(ACE2)/血管扩张肽(Ang1-7)/Mas轴达到动态平衡，以维持心血管系统

的正常功能［25,26］。ACEI和ARB是通过负性抑制ACE-AngII-AT1轴发

挥其降压和心血管保护作用［25,26,27,28］。近期已有研究提示

2019-nCoV通过S蛋白与人ACE2相互作用，来感染人的呼吸道上皮细

胞［29,30,31,32］;目前有观点认为2019・nC。V可与ACE2结合，引起该

蛋白大量降解，下调ACE2/Ang1-7/Mas轴的心血管保护作用和降压作用

［33］。一般认为冠状病毒感染的患者伴随肺组织和心肌组织ACE2表达降

低而RAAS系统处于过度激活状态［34］,因此建议慢性心衰患儿感染

2019-nCoV后切忌随意更换或停用ACEI/ARB类药物。但亦有观点认为

ACEI或ARB的使用会增加ACE2表达［35,36］,从而增加冠状病毒感染几

率，但到目前为止缺乏充足的、具有说服力的动物和临床研究数据的支持。

综上,目前没有足够的研究数据支持ACEI或ARB药物应用会增加

2019-nCoV感染的概率或加重病情，目前仍然推荐应用ACEI或ARB药

物，但需加强心衰患儿的病情监测。

洋地黄治疗量和中毒量非常接近,C0VID-19可引发患儿显著低氧血

症，而彳氐氧血症是洋地黄中毒的重要诱因；建议应监测洋地黄浓度或者停

用洋地黄，加用静脉正性肌力药物。由于B受体阻滞剂突然停用有可能发

生反跳性心率增快，因此此类患儿发生C0VID-19时B受体阻滞剂是否继

续使用要做综合评估；如需停用B受体阻滞剂，建议应在严密监护下逐渐

停用。

3.2.22019-nCoV感染恢复期患者特异血浆的应用

2019-nCoV特异血浆制品是由康复者捐献的含高效价2019-nCoV特

异性抗体的血浆，经过病毒灭活处理，并对抗2019-nCoV中和抗体、多

重病原微生物检测后制备而成。国家卫生健康委员会发布的《新型冠状病

毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》［司、《新型冠状病毒感染的肺炎诊

疗方案（试行第六版）》⑺和《新冠肺炎康复者度复期血浆临床治疗方案（试

行第一版）》［37］明确提出对重型、危重型COVID-19病例的治疗可采用

恢复期血浆治疗，目前临床应用效果良好，但病例数尚少。理论上慢性心

衰患儿COVID-19病情进展快,及早应用可能缩短病程、改善预后，剂量

以4〜5mL/kg为宜［37］,分2次给予,应注意血浆的输注速度，避免加

重心衰。

3.2.3COVID-19抗病毒药物和抗生素的心脏毒性问题

抗病毒药物引起的心脏损害值得关注，慢性心衰患儿的心脏均存在原

发病变，且此类患儿肝肾功能可能存在潜在损伤，对药物的代谢可能产生

影响，上述原因将使患儿使用抗病毒药物更易出现心脏损伤。洛匹那韦/

利拉那韦（克力芝）是目前（：0丫2-19诊疗方案［6,7］中推荐的抗病毒药物，

但该药在儿童中应用经验少，且利托那韦明确禁用于应用胺碘酮和普罗帕

酮等药物的患者，而胺碘酮是部分合并心律失常的慢性心衰患儿的常用药

物，需密切注意药物的相互作用［38］。此外，该药可使血浆总胆固醇和甘

油三酯浓度较大幅度升高，引起高甘油三酯血症和高胆固醇血症，不利于

心血管基础疾病患者的康复［21］。阿比多尔是一种非核苗类广谱抗病毒药

物，目前儿童相关指南中无明确推荐。阿比多尔与阿奇霉素、嗟诺酮类等

抗生素联用时可能增加心衰的发生率，因此慢性心衰患儿应慎重选用或不

用［21］。磷酸氯喳是目前《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第六

版）》［7］推荐的抗病毒药物，但该药慎用于心脏病患者，因可引起窦房结

的抑制而导致心律失常，严重时可发生阿斯综合征，且有诱发心肌病的报

道［39,40］;因此对于慢性心衰患儿，尤其是病因为心肌病或伴有房室传导

阻滞者不适宜选用。抗生素，如阿奇霉素可引起Q-T间期延长而诱发致命

性室性心律失常，尤其对存在基础心脏疾病的慢性心衰患儿［41］;同时阿

奇霉素可使地高辛血药浓度升高，使慢性心衰患儿更容易发生洋地黄中

毒，因此慢性心衰患儿需慎用［42］。

3.2.4重症和危重症COVID-19创伤性器械诊疗措施对慢性心衰患儿的

影响

成人C0VID-19病例临床诊治经验证实，既往有心血管疾病患者多为

重症或危重症，尤其是危重症患者临床需要应用机械通气、血液净化和体

外膜肺氧合(ECMO)等创伤性器械诊疗措施，ECMO在危重型患者治疗方

面发挥了很大的作用［2,5］。血液净化可减轻炎性反应程度，有效缩短危重

型C0VID-19患儿的病程［11,43］。从理论上讲慢性心衰患儿合并重症或

危重型C0VID-19时机械通气、血液净化和ECMO等创伤性器械诊疗措

施的应用指征是明确的［17,18,44］,可根据患儿的临床实际情况严格掌握。

但慢性心衰患儿病因复杂，部分患儿伴有先天性畸形综合征或先天性代谢

病，生长发育落后，基础条件差，有创操作并发症的发生率也可能随之升

高，进而影响预后；尤其是ECMO并发症多，故对于慢性心衰患儿合并

COVID-19危重症时除考虑ECMO的直接适应证外，尚应根据包括心衰

患儿病因的可逆性、当地医疗水平及资源等在内的综合情况慎重把握，避

免对患儿造成二次伤害。

3.2.5糖皮质激素和静脉免疫球蛋白的应用以及其他