医院内部控制咨询服务实施方案

医院内部控制咨询服务实施方案

《公立医院内部控制管理办法》已于2020年1月1日起施

行。

对比于2012年财政部的文件来说，其范围已经从经济活动

拓展到了相关业务活动。从范围内容上来说，除了财政部规定的

六大项之外，还涵盖了医疗业务、科研业务、教学业务、互联网

医疗业务、医联体业务、信息化建设业务等6项具体内容。这已

经属于全面内部控制的范畴，也是未来行政事业公司内部控制基

本规范的发展方向。

针对已经建设完成内部控制体系的公立医院，应注重实效性、

突出重点、信息化落地实施、持续优化、贯通融合等问题，并补

充其他未涉及的业务活动。针对尚未建设完成内部控制体系，或

者当初存在应付心理的公立医院，应该借助于2020年末发布的

加强公立医院运营管理意见与经济管理年活动的有利时机，尽快

重新启动内部控制建设工作，做好宣传和规划工作。

内部控制通过识别目标实现的风险，通过制度、措施、控制

程序实现风险的降低和规避，再通过流程化、信息化予以固化，

通过反复的评价来保证目标的实现。目前来看，许多公司已经在

前期或多或少的启动了内部控制建设工作。为此，应针对前期内

部控制建设中存在的问题，以及新增加的控制活动内容，根据内

部控制评价的方法论，将自查与他查相互结合，汇总问题，根据

轻重缓急，确定内部控制具体实施方案。

目前来看，单纯的依赖于本公司的人员去落地实施内部控制

建设，难度很大，一方面受时间资源、人力资源素质的影响；另

一方面，内部控制建设毕竟涉及到习惯的改变和相关利益分配问

题，实施起来，沟通成本与阻力并存，很难实施，尤其是融合问

题。因此，我们建议聘请我公司作为第三方实施。

1.内部控制建设启动情况

1.1医院党委要发挥在医院内部控制建设中的领导作用；主

要负责人是内部控制建设的首要责任人，对内部控制的建立健全

和有效实施负责；医院领导班子其他成员要抓好各自分管领域的

内部控制建设工作。

1.2医院应当设立内部控制领导小组，主要负责人任组长。

领导小组主要职责包括：建立健全内部控制建设组织体系，盲议

内部控制组织机构设置及其职责；审议内部控制规章制度、建设

方案、工作计划、工作报告等；组织内部控制文化培育，推动内

部控制建设常态化。

1.3医院应当明确本公司内部控制建设职能部门或确定牵

头部门，组织落实本公司内部控制建设工作，包括研究建立内部

控制制度体系，编订内部控制手册；组织编制年度内部控制工作

计划并实施；推动内部控制信息化建设；组织编写内部控制报告

等。

1.4医院由内部审计部门或确定其他部门牵头负责本公司

风险评估和内部控制评价工作，制定相关制度；组织开展风险评

估；制定内部控制评价方案并实施，编写评价报告等。

1.5医院内部纪检监察部门负责本公司廉政风险防控工作,

建立廉政风险防控机制，开展内部权力运行监控；建立重点人员、

重要岗位和关键环节廉政风险信息收集和评估等制度。

1.6医院医务管理部门负责本公司医疗业务相关的内部控

制工作，加强临床科室在药品、医用耗材、医疗设备的引进和使

用过程中的管理，规范医疗服务行为，防范相关内涵经济活动的

医疗业务（即实施该医疗业务可以获取收入或消耗人财物等资源）

风险，及时纠正存在的问题等。

1.7医院内部各部门（含科室）是本部门内部控制建设和实

施的责任主体，部门负责人对本部门的内部控制建设和实施的有

效性负责，应对相关业务和事项进行梳理，确定主要风险、关键

环节和关键控制点,，制定相应的控制措施，持续改进内部控制缺

陷。

1.7我公司作为第三方实施咨询公司对医院开展全院内部

控制半天专题培训。

咨询公司针对国家相关政策，公司内部控制制度，以及内部

控制拟实现的目标和采取的措施、各部门及其人员在内部控制实

施过程中的责任等内容进行专题培训。

2,内部控制建设过程（三个月时间左右，疫情原因可能会延

长）

目标：通过识别目标实现的风险，通过制度、措施、控制程

序实现风险的降低和规避，再通过流程化、信息化予以固化，通

过反复的评价来保证内部控制目标的实现。

具体过程：

2.1全院内控培训结束后咨询公司在医院开展内部控制风

险评估（一天半或两天，具体座谈部门联系项目负责人）。

咨询公司对医院全面、系统和客观地识别、分析医院经济活

动及相关业务活动存在的风险，确定相应的风险承受度及风险应

对策略，出具风险评估和管理建议报告。

2.2咨询公司开展组织及业务流程再造

咨询公司根据医院提供的相关资料，进行组织及业务流程梳

理、再造，编制流程图。

2.3针对公司层面的内控建设

主要包括：公司决策机制，内部管理机构设置及职责分工,

决策和执行的制衡机制；内部管理制度的健全；关键岗位管理和

信息化建设等。

2.4针对业务层面的内控管理建设

主要包括：预算业务内部控制；收支业务内部控制；政府采

购业务内部控制；资产业务内部控制；基本建设业务内部控制;

合同业务内部控制；医疗业务内部控制；科研业务内部控制；教

学业务内部控制；互联网医疗业务内部控制；医联体业务内部控

制；信息化建设业务内部控制等。

2.4评价和监督

主要包括：内部控制评价、监督制度，明确评价、监督的职

责、权限、程序和要求等，有序开展评价、监督工作。

备注L资料清单见附件；医院能提供多少就提供多少，请

在X月X前将资料快递或邮件到咨询公司；

备注2：以上工作分以下步骤进行：

全院培训、咨询公司第一次驻院和相关部门、科室座谈调研

风险。

医院按“资料清单”要求提供医院资料，一个月内咨询公司

出具《内控手册》（I和H）第一稿，咨询公司第二次驻院和相

关部门、科室座谈调研《内控手册》（I和II）第一稿，一个月

内咨询公司出具《内控手册》（I和H）第二稿、《内控手册》（制

度篇）第一稿，咨询公司第三次驻院和相关科室座谈调研《内控

手册》（I和H）第二稿、《内控手册》（制度篇），十个工作日内

咨询公司出具《内控手册》（I、II流程篇、制度篇）最终稿

医院运行，定期修改完善优化。

附件:

2021年内控建设资料清单

编号指引名称文档资料数量提供部门备注

1医院简介及LOGO院办

2医院组织结构图院办

3领导班子职责分工院办

组织介绍

4党委会议事规则党办

5院长办公会议议事规则院办

6内部管理机构设置及职责分工院办/人事部门

7医院十四五规划院办

发展战略

最新年度工作计戈4/年度内部控制工院办/财务部门

8

作计划/内控办

医院内部控制关键岗位一一运营管

理、预算管理、收支管理、采购管理、

医保结算管理、资产管理、基建项目管各职能部门

9

理、合同管理、绩效奖金核算管理、人人事部门

力资源与薪酬管理、医教研防业务管

人力资源

理以及内部监督管理等岗位职责权限

10绩效考核制度、方案人事部门

11岗位职责（岗位说明书）人事部门

12职能部门负责人及关键岗位轮岗制度人事部门/党办

13人事管理制度人事部门

全面预算管理

14全面预算管理制度办公室/‘财务部

n

全面预算管理

预算编制、审批、执行、调整、决算的

15办公室/财务部

分析考核工作流程

门

全面预算管理

16最新年度预算、决算报告办公室/财务部

预算业务n

全面预算管理

17预算绩效管理制度和实施细则办公室/财务部

门

全面预算管理

18预算管理信息化建设情况办公室/财务部

门/信息部门

全面预算管理

最新年度预算分析报告和财务分析报

19办公室/‘财务部

告n

全面预算管理

20预算业务关键岗位职责权限情况办公室/财务部

口

收入管理制度（包括价格确定、价格执

21行、票据管理、款项收缴、收入核算等财务部门

内容）

22收费工作制度财务部门

退费相关制度（医疗退费、医保退费、

23财务部门

现金退费、POS、微信、支付宝方式等）

支出管理制度（包括预算与计划、支出

24范围与标准确定、审批权限与审批流财务部门

程、支出核算等内容）

25支出业务分类审批权限、审批程序等财务部门

26收入、支出业务关键岗位职责权限等财务部门

收入管理、票据管理、支出管理、公务

27财务部门

收支业务卡管理等业务工作流程

经济活动各项支出标准和范围、报销

28财务部门

流程、支出审核和支付控制等制度

29票据管理制度财务部门

30债务管理制度财务部门

31成本管理、成本核算、成本分析等制度财务部门

32库存现金管理制度及流程财务部门

33银行存款管理制度及流程财务部门

财务印章管理流程、制度及书面授权

34财务部门

书

35往来款管理制度及流程财务部门

36账务处理制度及流程财务部门

37财务分析制度及流程财务部门

政府采购制度（包括采购预算与计划、

采购归口管理

38需求申请与审批、过程管理、验收入库

部门

等方面内容）

采购归口管理

39院内采购制度及流程等

部门

药品、耗材和医疗设备等集中采购制采购归口管理

40

度及流程部门/药学部/

耗材管理部门

等

采购归口管理部门和职责、类采购业采购归口管理

41

采购业务务的审批权限、审批程序等部门

采购业务申请、采购文件内部审核、采

购组织形式确定、采购方式确定及变采购归口管理

42

更、采购验收、采购资料记录管理、采部门

购信息统计分析等业务工作流程

43紧急性采购审批流程采购部门

44医疗设备、信息产品参数论证流程采购部门

45物资却服务申购审批流程采购部门

46质疑答复流程采购部门

47采购文件提供3份采购部门

48采购合同提供3份采购部门/院办

资产归口管理

49验收流程、制度及验收报告

部门/采购部门

采购部门/财务

50采购发票提供3份

部你

资产管理制度（包括资产购置、保管、资产归口管理

51

使用、核算和处置等）部门

资产归口管理部门和职责（资产配置、

资产归口管理

52使用和处置国有资产的审批权限、审

部门

批程序等）

流动资产、非流动资产和对外投资等资产归口管理

53

各类资产工作流程部门

流动资产管理制度（银行账户管理、货

币资金核查、分析、及时清理应收及预资产归口管理

54

付款项、合理确定存货库存、定期盘点部门

等）

资产业务

房屋、设备、无形资产等非流动资产管资产归口管理

55

理制度部门

资产归口管理

56对外投资管理制度

部门

资产归口管理

57入库单提供3份

部门

资产归口管理

58物资领用制度及流程

部门

资产归口管理

59出库单提供3份

部门

资产管理部门

60人员离岗资产移交制度及流程

人事部门

资产归口管理

61科室间设备转移制度及流程

部门

总务后勤/设备

62设备维修制度及流程

部门

总务后勤/设备

63设备报废与处置制度及流程

部门

院办/总务后勤

64公务车管理制度及流程

部门

院办/总务后勤

65车辆维修制度及流程

部门

院办/总务后勤

66车辆报废制度及流程

部门

基本建设项目管理制度（包括项目议

67事决策机制、项目工作机制、项目审核基建部门

机制、项目考核监督机制等）

68建设项目管理岗位职责权限基建部门

建设业务

立项、设计、概预算、招标、建设、付

69基建部门

款和竣工决算工作流程

基建部门/总务

70零星工程管理制度及流程

后勤部门

71建设项目档案管理制度基建部门

合同管理制度（包括业务决策机制、工

72作机制、审核机制、监督机制、纠纷协院办/财务部门

调机制等）

合同归口管理部门及其职责权限（包

括合同承办业务部门、财务部门、审计

73各职能部门

部门、法律部门、采购部门、院长办公

合同业务室等）

74合同会签流程及会签表院办

75合同管理岗位职责权限各职能部门

76合同台账院办

合同前期准备、合同订立、合同执行、院办/各职能部

77

合同后续管理工作流程门

诊疗规范和诊疗活动管理制度〔包括医务部门/物价

78

医务管理部门、医保部门、物价部门在部门/医保部门

医疗活动和诊疗项目价格政策执行方

面的职责等）

79诊疗项目管理岗位职责权限医务部门

医务部门/物价

80临床科室诊疗活动监督检查制度

部门/医保部门

医疗业务药品、医用耗材、医疗设备引进和使用

81行风管理岗位

检查制度

医疗业务相关委员会制度（包括药品、

82医用耗材、医疗设备等），委员会组织各相关委员会

构成却运行机制等

83医疗设备购置论证流程设备部门

84进口医疗设备论证流程设备部门

85新进医疗耗材申购审批流程耗材管理部门

86医用耗材验收流程资产管理部门

87耗材领用制度及流程资产管理部门

88耗材退换制度及流程耗材管理部门

89植入性（高值）耗材管理制度及流程耗材管理部门

90新药遴选制度及流程药学部门

91药品采购计划编制与备案制度及流程药学部门

一般药品采购制度及流程采购制度及

92药学部门

流程

麻醉药品、第一类精神药品采购制度

93药学部门

及流程

94临时购药制度及流程药学部门

95药品验收制度及流程药学部门

96药品入库出库制度及流程药学部门

97一般药品领用制度及流程药学部门

98科研项目管理制度科教部门

科研项目归口管理部门（研项目组织

科研项目归口

99部门、财务部门、审计部门、采购部门、

管理部门

资产部门等）职责权限

100科研项目管理岗位职责权限，科教部门

科研业务

科研项目申请、立项、执行、结题脸收、

101科教部门

成果保护与转化工作流程

科教部门/临床

横向课题和临床试验项目立项审批和

102试验项目归口

审查制度

管理部门

教学业务管理

103教学业务管理制度

部门

教学业务归口管理部门（包括教学业

教学业务归口

104务管理部门、财务部门、审计部门、采

管理部门

教学业务购部门、资产部门等）职责权限

教学业务管理

105教学业务管理岗位职责权限

部门

教学业务管理

106教学业务管理工作流程

部门

互联网医疗业

互联网诊疗服务与收费的相关管理制

107务归口管理部

度

门

互联网医疗业务的归口管理部门（包

互联网医疗业

括临床科室、医务部门、信息部门、医

108务归口管理部

保部门、财务部门、审计部门等）职责

权限n

互联网医互联网医疗业

109疗业务互联网医疗业务工作流程务归口管理部

门

互联网医疗业

110信息安全管理制度务归口管理部

n

互联网医疗业

111电子病历及处方管理制度务归口管理部

n

医联体议事决策机制、工作机制、审核

112医联体办公室

机制、监督机制

医联体相关工作管理制度（包括医联

医联体

113体诊疗服务与收费、资源与信息共享、医联体办公室

业务

绩效与利益分配等）

医联体相关业务归口管理部门及其职

114医联体办公室

责权限

信息化建设管理制度（包括信息化建

115设需求分析、系统开发、升级改造、运信息部门

行维护、信息安全和数据管理等）

信息部门/信息

归口管理部门和信息系统建设项目牵

116系统建设项目

头部门相互合作与制约制度

牵头部门

117信息化建信息系统建设管理岗位职责权限信息部门

设业务中长期信息化建设规划以及年度工作

118