医院介入诊疗管理制度

医院介入诊疗管理制度

一、分工负责制度

（-）实行科主任领导下的分工负责制，科主任负责全面管理工作，副主任协助科主任工

作，指定的各业务单位负责人负责日常具体管理工作。

（二）科室各下属单位实行责任分工、协同合作的管理方式，各、业务工作室之间，各工作

岗位之间要明确责任，密切合作，协调一致保证医疗工作任务顺利完成。

（三）各业务工作室要艰据工作分工的要求，建立相应的管理工作制度和技术操作规范，

严格按照规范管理的要求开展业务工作。

（四）各岗位工作人员，要各司其职、各尽其责。根据分工明确岗位职责，并按照职责要

求从事诊疗工作。

二、材料管理制度

（一）严格执行材料管理责任制，实行统一领导、专人负责、专项管理的管理办法。

（-）各种医用材料的领取、使用要认真按照医院的相关规定执行，要建立材料领用登记

本，详细记载材料领取使用情况。要严格核对材料的性能、型号、批号、质量、生产厂家等

情况，防止发生错误。

（三）实行材料分类管理，植入材料等贵重材料的购进、使用由科主任审批，一般性材料

由护士长审批。

（四）严格植入类耗材管理，科室要认真执行对植入类耗材的使用的跟踪管理。

（五）认真执行各种材料领取的审批制度，科室领导要严格把关，确保各种医用材料能够

满足医疗工作需要，同时防止发生浪费现象。

（六）加强对材料的保管，防止去失、损坏、腐蚀等问题发生。

（七）每半年对医用材料领用、管理等情况进行一次检查、分析、小节，及时总结经验，

查找存在的问题，不断改进工作。

三、仪器设备管理制度

（-）科内的重要仪器设备的实行专人专项管理，明确管理责任人及工作职责。

（二）设备责任人要按相关设备的使用、保管、维护等管理要求进行规范管理，确保仪器

设备的安全和正常运行。

（三）严格按照仪器设备检测维护要求进行定期检修、保养，及时排除各种隐患，延长使

用寿命，保证设备质量。

（四）建立设备管理档案，及时收集整理各种资料，做到资料健全完好，可随时备查。

（五）工作记录完整。要随时细致记载设备使用情况、维护检修情况及发生故障的情况，

做到记录完备。

（六）对新进设备仪器要及时认真查对核实，认真进行质量检测，保证设备仪器的质量性

能良好，资料、配件齐全。

（七）及时按设备仪器管理要求，及时进行卫生清理工作，防止因卫生状况不良，影响仪

器设备的安全和性能。

四、特殊药品管理制度

（-）特殊药品管理实行专人专项管理。在科主任指导下，由确定的专业技术人员具体担

承工作和管理责任，专管理人员在未经科主任批准的情况卜，不得自行把管理工作临时交给

他人管理。

（二）药品的请领保管应有专人负责，设汇登记薄和卡片，按药品的用途分类存放，各有

•定的位置（药柜、药架等）。药品标签字迹要清楚，模糊不清着不得使用。

（三）每日晨清点药品，及时补充不足药品，保证医疗需要。

（四）未经科主任特别批准，任何人不得私自使用和外借特殊药品。

（五）严格执行省、市卫生行政部门的相关管理要求，实施特殊药品管理，防止发生霉变、

损坏、丢失等问题。

（六）坚持经常性的检查，发现问题及时纠正，确保特殊药品的管理安全和治疗需要。

五、自查制度

（■）坚持自我检查，刍我提高，把自查制度作为提高医疗质量的根本性措施。

（二）每月至少对医疗质量管理情况进行一次检杳，及时纠正质量管理工作中出现的问题，

确保医疗安全。

（三）自查方式主要为医师个人自查，医师相互检查，上级医师检查，科室主任检查，通

过多渠道、多方位的自查活动维护医疗质量不断提高，维护医疗安全。

（四）每季度综合分析•次医疗质量状况，对普遍性的问题和重点问题进行专题研究，制

定解决措施，不断改进医疗工作。

（五）坚持医疗质量讲评制度，对医疗质量自查活动作出客观评价，促使质量水平稳步提

高。

六、告知制度

（-）维护患者正当权益，保护患者利益，尊重患者知情权，客观、科学的推行医疗告知

制度，增进医患和谐关系。

（-）告知时，坚持科学原则和实事求是的态度，认真、热情的让患者了解有关医疗工作

信息，实现明白医疗、清楚看病的管理Fl标。

（三）以口头告知与书面告知相结合的方式开展医疗告知活动，并针对不同对象进行说明，

使患者明确告知内容。使患者对介入性手术的必要性、操作步骤、可能发生的危险性进一步

了解。积极配合医生开展手术治疗。

（四）每半年对告知活动开展情况进行一次小结，不断提高告知工作的艺术水平和技能，

加强告知工作的管理。

（五）主动征求患者意见，研讨改进告知工作的方法，改进告知工作管理，增进医患和谐

关系。

七、挡案管理制度

（一）对患者医疗的各种信息资料实行档案管理，及时补充相关资料，保证资料的完整、

齐全、真实、可靠。

（二）认真实行患者医疗资料规范化档案管理，医务人员不得随意对患者的医疗资粕进行

涂改、变更、抽取、销毁，对发生上述行为者将视情节轻重予以严肃处理。

（三）科室确定专人专事医疗档案管理，及时收集、整理、归类、完善档案资料，按时按

规定上交入档。

（四）凡借阅、复印、调出医疗资料档案者，必须履行医院有关档案管理制度的有关手续。

未经批准，未办理有关手续者不得使用档案资料。

八、随访制度

（一）科室指定专人分管随访工作，对所有术后患者实行随访制度。

（二）建立随访情况登记及时记载随访被访问人员的病情恢更、身体健康、后续治疗等情

况，及时向科主任或主管医师汇报随访情况。征求对随方结果的处理意见。

（三）不定期的组织手术随访结果讨论，但每年组织的讨论不得少于6次，讨论情况应有

记录。

（四）随访方式以电话随访为主。对个别患者根据需要可实行家访或书信访问调杏。

（五）及时整理随访结果的处理意见，必要时应向患者反馈随访结果的处理意见，提舟有

关建议，帮助患者进一步康复V

介入诊疗室工作制度

一、一般规则

（■）严格执行各项规章制度和操作规程。

（二）造影设备须由专业技术人员操作，必须按操作程序进行操作。未经操作人员许可，

其他人员不得随意操作。

（三）导管室工作人员，必须严格遵守无菌操作原则，保持室内肃静和整洁。

（四）进入导管室的见习、参观人员，须经有关部门批准。且不得随意在房间内游走和出

入。

（五）入室人员均需戴口罩、帽子、穿白大衣、室内套鞋套或室内鞋。

（六）在进行手术时，所有工作人员要集中精力、明确责任、加强协作，保证手术厥利开

展。

（七）术后经治医生负货将病人护送回病房，介入室护士负责清扫整理房间，将各种物品

归放原处。并及时消毒介入室，以备后用。

（八）介入室资料一般不外借，有特别需要时，须经科主任同意。

二、病人入室程序

（一）病人术前3（）分钟，由病房医生送导管室，护士与医生共同核对清点带来的物品，

沿病员出入处进入手术间。

（-）护士按病历核对手术病员的姓名、床号、住院号、血型、出凝血时间、肝功、肾功、

乙肝、H1V,如使用离子型造影剂，要核对碘试验结果。同时要核对医嘱执行情况，圻发生

不符，需及时采取措施。

（三）急诊手术由医生通知导管室，值班护士做好一切术前准备，病员由医生护送入室。

（四）重危抢救病员入室搬运要注意病情变化。

三、工作人员入室程序

（一）应严格执行无菌技术，与手术无关人员不得进入手术室，如有特殊情况须向科主任

报告。

（二）进入导管室的工作人员需经工作人员出入处换鞋、更衣，按无菌要求戴好口罩、帽

子。

（三）非手术用品不得带入手术间，入室后要轻声、轻走、轻动作，保持室内肃静，不可

大声谈笑，禁止吸烟，禁止使用手机。

（四）工作人员需要外出时，必须更换外用鞋、外用衣。

（五）工作人员离室时，应换下手术衣裤、铅衣、口置、帽子、鞋等，并放于指定位置。

四、参观制度

（一）凡来院参观人员，须经医护部及科主任、护士长同意；院内参观者，须经科主任、

护士长同意。

（-）参观者须严格遵守导管室的各项规章制度。

（三）实习医生护士、进修人员未经科主任及带教老师批准，严禁擅自操作使用机器。

（四）参观者均需戴II罩、帽子、穿白大衣、室内套鞋套或室内鞋、外出时更换外H鞋，

穿外出衣。

（五）参观时应遵守无菌原则，距离手术无菌区域33.3CM以上。

（六）保持室内清洁、安静，不准吸烟。

（七）参观后离开手术间前将参观用物归原位。

（八）凡系直系亲属手术，一律不准参观。

（九）除本院及进修人员能上台手术外，其余人员一律需要医务科批文，方可进入手术室。

五、安全制度

（-）导管室内的所有设备应有专人负责、保管、保养，使用者必须熟悉各种设备的操作

堆积和注意事项，各种抢救设备处于完好的备用状态，发现问题及时与专职维修人员联系。

（二）各种易燃剧毒药品由专人保管，定期清点，易燃物品需远离火种、电源。

（三）导管室工作人员严格执仃各项规章制度，加强炽业道德，保证_L作顺利安全完成。

（四）节假口人员要坚守岗位，负责室内水电、门窗等安全检查，发生意外情况应立即向

院内汇报，并及时采取措施。

六、清洁制度

（一）导管室术间每日晨湿式清扫，包括门、窗、器具、地面、台面、物品的表面等，每

周大清扫1次，包括墙角、紫外线灯管、日光灯、墙面等。做到室内无浮沉、无血迹、无各

种药液残留。

（一）术中保持室内清洁，污物立即处理，防止污染环境。

（三）术后彻底清扫，物品归位，抹去器具上的血迹，拖扫地面。特殊感染的病人，术后

术间用1000mg/L含氯制剂擦拭物品表面、地面。

（四）走廊每天拖地2-3次，生活用间除必须生活用具外，不得放有其他物品，保持室内

清洁。

（五）附属工作间每天清洁整理，拖扫地面，每月彻底大扫除1次。

八、设备定期保养与维修制度

（一）建立设备档案，对各种设备的原始资料（包括说明书、线路图、数据等）必须妥善

保管。

（二）每日工作前，用干布对机器进行一次清洁工作。

（三）要经常注意控制台面的各调节器位置是否松动、移位。

（四）暴光时应密切注意各仪表的指示、显示情况，注意有无异常响声。

（五）检查床要保持清洁干燥，在血管造影时如有患者的呕吐物、排泄物、血渍要及时清

除，以免对机器造成损伤。

（六）经常检查机器各部件间固定螺丝、螺母、销钉有无松动现象，发现问题要及时处理。

（七）机房要保持清洁，干燥.有特殊要求的机房要保持恒温.每日下班前打扫室内卫生，

关闭机器电源，关好机房门窗。

（八）定期对机房进行消毒处理，患者常接触的部件或传染病患者接触的部件，应在检查

后作清洁消毒处理。

（九）严禁在机房吸烟、进食、打手机，禁止将水杯放于操作台。

（I）发现机器故障要及时向科主任汇报.

导管介入室医院内感染管理制度

一、消毒隔离制度

（一）凡进入导管室人员必须穿工作服、更换拖鞋或使用鞋套、戴工作帽及口罩。未经允

许，谢绝参观。室内禁止吸烟及大声喧哗。

（二）手术器具及物品必须一用一灭菌，并必须经高压蒸汽或高效化学灭菌。

（三）各种手术备用物品均应保持清洁，定期检查手术器械是否锋利，钳、镶是否客合。

手术用过器械物品均应彻底清洁后（有菌器械后清洗），整理包装送去灭菌。

（四）无菌物品必须在无菌区专柜内贮存。室内应通风、干燥、清洁无尘、无杂物，按消

毒灭菌日期先后顺序排列，不能混放。己消毒物品按要求标明失效期。

（五）无菌包一经打开或无菌溶液开瓶后超过12h即不能使用。无菌台准备后超过4h不

得使用。无菌包不应超过30cm*30cm*50cmo包布应大小适宜，无破损，内外包布均应有化

学消毒指示剂以鉴定灭菌效果。

（六）无菌肥皂水、刷、小毛巾等打开24h后须重新消毒。泡手桶每周消毒，泡手酒精每

周过滤并每日测比重，保持在70%〜75%。PVPT应记录使用次数，定期更换（一般80次即

须更换）。医务人员手指每月作细菌检测1次，需有据可杳。

（七）手术器械尽量不采用消毒液浸泡消毒，如必须选用高效消毒液消毒，应保证消毒液

质量、浓度和浸泡时间，浸泡时应打开钳的关节，每周更换消毒容器及溶液，无菌物品生物

检测每月1次，需有据可查。

（A）每日检查无菌物品有效期并更换无菌持物钳罐，每周一、周四更换安尔碘。手术器

械进行分类、浸泡、清洗、干燥处理，按要求选择合适的消毒剂浸泡，分类消毒或灭菌。乙

型肝炎表面抗原阳性的患者用后器械单独浸泡。

（九）导管室每月做细菌培养一次（包括空气、物体表面、灭菌后的物品）做好记录。

（+）导管室每天进行地面、手术床、墙壁及机器擦拭清洁二次，室内保持空气流通，

保持一定的温度和湿度。每个工作日都要进行空气消毒，每周大扫除一次。

（十一）凡规定一次性使用的物品不可回收再用，应放入黄色医疗废物专用包装袋内，按

医疗废物处理。

二、室内空气消毒制度

（一）常规每天空气消毒一次：必要时随时消毒，并记录在册。

（二）每月空气培养一次，如不合格时，应立即查明原因并消毒处理。

（三）无菌物品贮存规定

1、每天由导管室护士检查无菌物品的存放质量，并且按照使用量补充无菌物品。

2、每周由导管室护士长作全面的检杳。

3、对各种装载无菌物品的盒及物体表面每天清洁、消毒、每周大消毒。

4、将无菌物品定位、分类存放，摆放整齐、按时整理补充。

5、保持贮存环境的洁净度，定期消毒。

（四）一次性无菌医疗用品的使用与管理制度

1、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须由设备部门统一集中采购，使用科室不得自

行购入。

2、医院保管部门专人负责建立登记帐册，记录每次订货与到货的时期、生产厂家、供

货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、

卫生许可证、供需双方经办人姓名等。

3、物品存放于阴凉干燥、通风良好的物价匕距地面工20cm,距墙壁工5cm。

4、科室使用前.检食小包装有无破损、失效、产品有无不洁挣等。

5、使用时若发生热源反应、感染或其他异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定

详细记录，报告医院感染管理科、药剂科和设备采购部门。

6、发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即