医院多重耐药菌医院感染管理制度

医院多重耐药菌医院感染管理制度

一、多重耐药菌感染或定植病例的及时诊断与报告

1、临床微生物实验室依据细菌药敏结果，做出是否为多重耐药菌

的判断，判断为多重耐药菌时在检验报告单上做好“接触隔离标识”

并及时通知临床科室。

2、各科室医师接到检验结果，结合患者症状、体征及其他辅助检

查结果，准确判断该多重耐药菌是感染、定植或污染。

3、诊断为多重耐药菌医院感染的病例必须在24小时内上报医院

感染管理科。

4、医院感染管理科专职人员查看微生物室发布的多重耐药菌检验

报告单及医师上报的多重耐药菌感染病例，核实诊断。

二、多重耐药菌感染或定植患者的预防控制措施

1、手卫生

科室配备充足的洗手设施和速干手消毒剂，医务人员对患者实施

诊疗护理活动过程中.严格执行《医院手卫生管理制度》。

2、接触隔离措施

（1）对高度疑似多重耐药菌感染或定植患者入住，而微生物检

验样木结果未回时，科室在标准预防的基础上采取接触隔离措施，并

及时采取标本进行病原学检查，若患者标本培养出多重耐药菌，则继

续实施隔离措施；若间隔24小时两次培养均未检出多重耐药菌，且

患者病情趋于好转，感染得到控制，方可解除隔离。

（2）科室在接到多重耐药菌检验报告单时，医师立即开具“接

触隔离”医嘱，首选单间隔离，可以将同类多重耐药菌感染或定植患

者安置在同一病房，条件受限时，采取床旁接触隔离。严禁将多重耐

药菌感染与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑

制患者安置在同一病房。

(3)与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、

血压计、体温表等专人专用，并及时消毒处理。轮椅、担架、床旁心

电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后清洁

消毒。

(4)对患者实施诊疗护理操作时，将高度疑似或确诊多重耐药

菌感染或定植患者安排在最后进行。接触多重耐药菌感染患者的伤口、

溃烂面、黏膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，须戴

手套，必要时穿隔离衣，完成诊疗护理操作后，及时脱去手套和隔离

衣，并进行手卫生。

(5)减少患者的病房转换和转运，如必须转运时，尽量减少对

其他患者和环境表面的污染。

(6)减少不必要的人员出入病室和接触患者，严格限制探视人

数，提醒进入者注意预防隔离，在出病室后做好手卫生。

(7)患者至少有两次标木送检阴性(间隔24h/次)后或感染治

愈但无标本可送时，方可解除隔离。

3、无菌操作

严格遵守无菌技术操作规程，特别是在实施各种侵入性操作：如

实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管时，

严格执行无菌技术操作规程，避免污染，有效预防多重耐药菌感染。

4、保洁与环境消毒管理

将多重耐药菌感染或定植患者的床单元保洁及清洁消毒放置于

科室其他非感染患者之后，使用专用的物品，对患者经常接触的物体

表血、设备设施表面，每天上、下午进行清洁和擦拭消毒；周围环境

发生污染时及时清洁消毒；出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时,

增加清洁和消毒频次；患者出院后进行终末消毒。（有效氯浓度为

2000mg/L）

5、合理使用抗菌药物

认真贯彻落实卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》《卫生部办

公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》《卫生部办公厅

关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知》和医院《抗菌药物临

床应用管理制度》与《围手术期抗菌药物预防应用管理规范》，合理

使用抗菌药物，对于高度疑似多重耐药菌感染的患者在微生物检验标

本未回报之前，根据患者感染部位及科室常见多重耐药菌及药物敏感

情况，经验性选择抗菌药物，密切监测相关感染指标变化，48—72

小时后评估治疗效果，待病原学检查汇报后依据患者情况，对疗效不

佳的患者调整给药方案。若有需要，可向药学部提出会诊，指导用药。

6、外出检查及转科

（1）多重耐药菌感染或定植患者需外出检查或者转科时，应尽

量安排在最后，减少与其他外出检查或转科患者之间的交叉感染机会。

（2）多重耐药菌感染或定植患者外出检查或转科时，应首先电

话通知医技科室或转入科室，采取相应隔离措施。

（3）在外出检查时，尽量减少患者与医技科室环境的接触，若

能在转运床上完成的检查尽量在转运床上完成。若不能在转运床上完

成的检查，应先在检查床上铺设中单，检查完后将患者使用过的中单

更换。

（4）科室建立多重耐药患者外出检查及转科登记本，在完成检

查或转科交接后，应请医技科室工作人员或者接诊科室工作人员在多

重耐药患者外出检查及转科登记本上签字确认。

（5）在检查、转科完成后，对患者使用的转运床、监护设备、

氧气袋或氧气瓶等设备进行清洁擦拭、消毒，待干后方可再次使用；

对于转运呼吸机，重新更换管道后才能使用。

三、多部门协作，定期联席会

（1）成立多重耐药菌管理组织，组织成员由医院感染管理科、

检验科微生物室、药学部、医务部、护理部、各临床科室共同参与组

成，每季度定期召开多重耐药菌医院管理联席会会议。

（2）医院感染管理科定期向全院公布多重耐药菌医院感染监测

情况，全院重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势，全院各

科室消毒、隔离措施实施情况。

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