外带药品输液协议书

PAGE外带药品输液协议书甲方：姓名：身份证号：联系地址：联系电话：乙方：医疗机构名称：医疗机构地址：医疗机构联系电话：法定代表人：鉴于甲方因个人原因需要外带药品进行输液治疗，乙方具备提供输液服务的资质和能力，经双方友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就甲方外带药品在乙方进行输液事宜达成如下协议：一、标的物或服务具体描述1.甲方提供外带的药品清单如下：药品名称1：，规格：，数量：，生产厂家：，有效期至：。药品名称2：，规格：，数量：，生产厂家：，有效期至：。2.乙方为甲方提供输液服务，包括但不限于对甲方所带药品进行核对、配置、静脉输液操作等，确保输液过程安全、规范。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权要求乙方按照本协议约定及相关医疗规范提供输液服务。有权了解输液过程中自身的病情变化及用药情况。2.义务如实向乙方告知自身的健康状况、过敏史、用药史等相关信息，不得隐瞒或虚报。按照乙方要求，配合做好输液前的各项准备工作，如签署相关知情同意书等。按照本协议约定支付输液服务费用。妥善保管外带药品，确保药品在有效期内且质量合格。若因甲方保管不善导致药品质量问题，乙方不承担由此产生的任何责任。（二）乙方权利义务1.权利有权要求甲方如实告知相关健康信息，并按照乙方要求配合输液服务。有权按照本协议约定收取输液服务费用。在甲方未按照约定支付费用或存在其他违约行为时，有权拒绝继续提供服务，并追究甲方违约责任。2.义务严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，确保输液服务质量和安全。对甲方所带药品进行严格核对，如发现药品存在质量问题、过期或其他不符合规定的情况，有权拒绝为甲方输液，并及时告知甲方。在输液过程中密切观察甲方的病情变化，如出现异常情况应及时采取相应的救治措施，并通知甲方家属或相关联系人。为甲方提供必要的输液环境和设施，确保输液过程舒适、安全。对甲方的个人信息及输液情况予以保密，不得泄露给无关第三方。三、费用及支付方式1.甲方应向乙方支付输液服务费用共计人民币元（大写元整）。2.支付方式：甲方应在输液服务开始前一次性支付全部费用。乙方应在收到款项后向甲方出具合法有效的收费凭证。四、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本协议约定支付输液服务费用，每逾期一日，应按照未支付金额的%向乙方支付违约金。逾期超过日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方支付已发生的输液服务费用及违约金，同时甲方应承担乙方因此遭受的全部损失。若甲方隐瞒或虚报健康信息、过敏史、用药史等，导致输液过程中出现不良反应或其他不良后果，甲方应自行承担全部责任，并赔偿乙方因此遭受的全部损失。若甲方擅自更改外带药品的使用剂量、使用方法或要求乙方违反医疗规范进行输液操作，乙方有权拒绝继续提供服务，甲方已支付的费用不予退还，同时甲方应承担乙方因此遭受的全部损失。2.乙方违约责任若乙方未按照本协议约定及相关医疗规范提供输液服务，导致甲方出现不良反应或其他不良后果，乙方应承担全部赔偿责任，包括但不限于甲方的医疗费、误工费、护理费、营养费等直接损失以及由此产生的精神损害抚慰金等间接损失。若乙方泄露甲方的个人信息及输液情况，应向甲方支付违约金人民币元（大写元整），并赔偿甲方因此遭受的全部损失。同时，乙方应采取措施消除不良影响，如造成严重后果的，甲方有权追究乙方的法律责任。五、争议解决1.本协议履行过程中如发生争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。2.在争议解决期间，除涉及争议的部分外，双方应继续履行本协议其他无争议的条款。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至甲方外带药品输