2026年完整病史采集题库及答案

2026年完整病史采集题库及答案患者1：男性，52岁，因“间断胸骨后压榨感2周，加重伴左肩背放射1小时”就诊。需重点采集哪些病史信息？答：需重点采集：①现病史：起病诱因（如劳累、情绪激动、饱食）；胸痛部位（是否固定于胸骨后）、性质（压榨感/烧灼感/针刺样）、持续时间（每次发作几分钟至十余分钟？本次1小时是否持续未缓解）、程度（能否耐受）；缓解方式（休息/含服硝酸甘油是否有效）；伴随症状（有无心悸、出汗、恶心呕吐、呼吸困难）；本次加重与既往发作的差异（频率/程度/持续时间）；发病以来饮食、睡眠、二便及体重变化。②既往史：有无高血压、糖尿病、高脂血症病史及控制情况；有无冠心病、心绞痛、心肌梗死病史；有无吸烟史（年限、日均量）、饮酒史（类型、量）。③个人史：职业（是否长期久坐）、近期工作压力；饮食习惯（是否高盐高脂）。④家族史：直系亲属有无早发心血管疾病（男性＜55岁、女性＜65岁）。患者2：女性，30岁，主诉“反复腹泻伴黏液脓血便6个月，加重1周”。需补充哪些病史以鉴别溃疡性结肠炎与感染性肠炎？答：需补充：①现病史：腹泻频次（每日几次）、粪便性状（黏液脓血比例，是否为鲜血附着表面或与粪便混合）；腹痛特点（部位、性质、与排便关系，便后是否缓解）；伴随症状（有无发热、里急后重、关节痛、口腔溃瘍）；加重诱因（饮食不当/劳累/情绪波动）；病初是否有不洁饮食史；外院检查（粪便常规+潜血、粪便培养结果，是否检出病原体如志贺菌、阿米巴原虫）；曾用治疗（抗生素/柳氮磺吡啶/激素，疗效及停药反应）。②既往史：有无结核病史、自身免疫性疾病史；近期有无旅行史（疫区接触）。③个人史：月经史（是否规律，有无经量增多）；饮食习惯（是否长期辛辣/乳制品不耐受）。④家族史：有无炎症性肠病家族史。患者3：儿童，4岁，因“发热3天，皮疹1天”就诊。需重点询问哪些内容以鉴别麻疹、幼儿急疹及药物疹？答：需重点询问：①现病史：发热热型（稽留热/弛张热）、最高体温；发热与出疹时间关系（发热第几天出疹）；皮疹起始部位（耳后/颈部/躯干/四肢）、形态（斑丘疹/疱疹/充血性皮疹）、是否融合、有无瘙痒；伴随症状（咳嗽、流涕、结膜炎、口腔黏膜斑[科氏斑]、咽痛、淋巴结肿大）；出疹前用药史（抗生素/退热药类型及用药时间）；病前接触史（有无麻疹/水痘患者接触）。②既往史：疫苗接种史（麻疹/风疹疫苗是否按时接种）；有无药物过敏史（青霉素/头孢类）。③个人史：近期有无新添加辅食或接触新玩具（排除过敏）。④一般情况：精神状态（是否萎靡）、食欲（是否减退）、尿量（是否减少）。患者4：男性，68岁，主诉“进行性排尿困难5年，加重伴不能排尿6小时”。需采集哪些病史明确急性尿潴留病因？答：需采集：①现病史：排尿困难起病方式（缓慢进展/突发加重）；症状特点（尿线变细、射程缩短、排尿等待时间、夜尿次数[每晚几次]）；本次加重诱因（饮酒/受凉/久坐/服用抗胆碱药）；6小时内有无尿意但无法排出，下腹部是否胀痛；伴随症状（有无尿频、尿急、尿痛、血尿、腰痛）；外院检查（既往B超是否提示前列腺增生，残余尿量多少）；近期用药（如抗组胺药、抗抑郁药）。②既往史：有无糖尿病（周围神经病变致膀胱收缩无力）、脑血管病（神经源性膀胱）；有无尿道外伤或手术史（尿道狭窄）。③个人史：吸烟饮酒史（是否长期大量饮酒）；职业（是否久坐如司机）。患者5：女性，28岁，孕32周，主诉“突发头痛、视物模糊2小时”。需重点询问哪些内容评估子痫前期风险？答：需重点询问：①现病史：头痛部位（前额/双侧颞部）、性质（胀痛/搏动性）；视物模糊特点（是否伴闪光感、视野缺损）；有无恶心呕吐（是否喷射性）；有无胸闷、憋气、上腹部不适；近期血压监测值（最高血压，是否≥140/90mmHg）；水肿情况（是否从踝部开始，休息后是否消退）。②既往史：孕前血压（是否正常）、有无慢性高血压/肾炎病史；本次妊娠首次发现血压升高时间（孕20周前/后）；有无蛋白尿（产检尿蛋白结果，是否≥0.3g/24h）。③个人史：近期饮食（是否高盐）、睡眠（是否充足）；是否规律产检（最近一次产检时间及结果）。④家族史：母亲或姐妹有无子痫前期病史。患者6：男性，45岁，主诉“多饮、多尿2月，体重下降5kg”。需补充哪些病史支持糖尿病诊断？答：需补充：①现病史：多饮具体表现（每日饮水量，是否＞3000ml）、多尿（每日尿量，是否与饮水量相当）；有无夜间烦渴需起床饮水；有无易饥、多食；体重下降是否伴乏力、皮肤瘙痒；有无视力模糊（糖尿病视网膜病变）、手足麻木（周围神经病变）；症状是否逐渐加重。②既往史：有无胰腺炎/胰腺手术史（继发性糖尿病）；有无糖皮质激素长期使用史；有无糖尿病家族史（父母/兄弟姐妹是否患病）。③个人史：饮食习惯（是否高糖高脂）、运动情况（是否长期久坐）；吸烟饮酒史（是否影响胰岛素敏感性）。④诊疗经过：是否测过随机血糖（≥11.1mmol/L）、空腹血糖（≥7.0mmol/L）或OGTT2小时血糖（≥11.1mmol/L）；是否查过糖化血红蛋白（≥6.5%）。患者7：女性，55岁，主诉“右膝关节疼痛1年，上下楼梯时加重”。需采集哪些病史鉴别骨关节炎与类风湿关节炎？答：需采集：①现病史：疼痛部位（是否局限于右膝，有无其他关节累及如双手近端指间关节）；疼痛性质（钝痛/刺痛）、持续时间（是否活动后加重，休息后缓解）；有无晨僵（持续时间，是否＜30分钟）；关节肿胀（是否对称性，有无皮温升高）；有无关节交锁或弹响（提示半月板损伤）；近期有无外伤史（如扭伤）。②既往史：有无类风湿关节炎病史（RF、抗CCP抗体结果）；有无长期负重史（如搬运工）；有无痛风史（血尿酸水平）。③个人史：职业（是否长期站立）、运动习惯（是否过度爬山/爬楼梯）；绝经时间（雌激素缺乏是否加速软骨退化）。患者8：男性，18岁，主诉“突发意识丧失、四肢抽搐10分钟”。需重点询问哪些内容明确癫痫与晕厥鉴别？答：需重点询问：①现病史：发作前诱因（饥饿/劳累/情绪激动/闪光刺激）；发作前先兆（有无眼前发黑、心悸、头晕，或幻嗅、幻视）；发作时表现（意识丧失持续时间，抽搐是否为全身性强直-阵挛，有无口吐白沫、舌咬伤、尿失禁）；发作后状态（是否嗜睡、头痛、全身酸痛）；发作频率（首次发作或既往有无类似发作）。②既往史：有无头部外伤史（颅内血肿/脑挫裂伤）；有无脑炎/脑膜炎病史（遗留癫痫灶）；有无先天性心脏病史（心源性晕厥）。③个人史：是否规律服用抗癫痫药（如有，是否漏服）；近期是否熬夜、饮酒（诱发因素）。④家族史：有无癫痫家族史（特发性癫痫）。患者9：女性，40岁，主诉“月经周期缩短至20天，经量增多3个月”。需补充哪些病史排查功能失调性子宫出血与子宫肌瘤？答：需补充：①现病史：月经周期具体变化（原周期28-30天，现20天）；经期长度（是否延长至7天以上）；经量增多程度（是否需每1-2小时更换卫生巾，有无大血块）；有无经期腹痛（子宫肌瘤可能伴痛经）；有无非经期出血（排卵期出血或子宫内膜病变）；伴随症状（头晕、乏力提示贫血）；近期有无精神压力大、环境改变（影响下丘脑-垂体-卵巢轴）。②既往史：有无子宫肌瘤病史（超声提示肌瘤大小、位置[黏膜下更易出血]）；有无甲状腺功能异常（甲亢/甲减影响月经）；有无放置宫内节育器（IUD相关出血）。③个人史：生育史（孕产次，是否顺产）；避孕方式（是否口服避孕药）；近期体重变化（肥胖可能伴多囊卵巢综合征）。患者10：男性，75岁，主诉“干咳、间断痰中带血1月，体重下降3kg”。需采集哪些病史警惕肺癌？答：需采集：①现病史：咳嗽性质（是否刺激性干咳）、是否与体位相关；痰中带血颜色（鲜红/暗红）、量（每日几口）；有无胸痛（部位、是否持续性）、呼吸困难（活动后加重）；有无发热（是否为癌性发热，体温＜38.5℃）；近期胸部CT结果（有无占位性病变）；肿瘤标志物（CEA、NSE是否升高）。②既往史：有无长期吸烟史（烟龄×每日支数，如40包年）；有无石棉/粉尘接触史（职业暴露）；有无肺结核病史（陈旧性结核灶可能恶变）。③个人史：饮食习惯（是否长期腌制食品）、居住环境（有无厨房油烟暴露）。④家族史：有无肺癌家族史（一级亲属患病风险增加）。患者11：儿童，2岁，主诉“反复喘息3次，均发生于感冒后”。需补充哪些病史评估支气管哮喘可能性？答：需补充：①现病史：喘息发作时表现（是否呼气性呼吸困难，有无三凹征）；每次发作持续时间（是否需雾化/激素缓解）；两次发作间隔时间（是否＜3个月）；有无湿疹史（特应性体质）；感冒具体症状（是否仅上呼吸道感染，无发热/脓痰）。②既往史：婴儿期有无反复毛细支气管炎（可能发展为哮喘）；有无食物过敏史（牛奶/鸡蛋过敏）；父母有无哮喘/过敏性鼻炎史（遗传因素）。③个人史：喂养方式（是否母乳喂养，添加辅食时间）；居住环境（是否养宠物、铺地毯，尘螨暴露）。患者12：女性，60岁，主诉“双下肢水肿2周，晨起眼睑水肿”。需采集哪些病史鉴别心源性与肾源性水肿？答：需采集：①现病史：水肿起始部位（双下肢/眼睑）、发展顺序（是否从下肢向上蔓延，或眼睑→全身）；水肿性质（指压凹陷是否明显，是否伴皮肤紧绷发亮）；伴随症状（心源性：活动后气短、夜间阵发性呼吸困难；肾源性：泡沫尿、血尿、血压升高）；尿量变化（是否减少）；近期有无大量输液史（容量过负荷）。②既往史：有无慢性心衰病史（射血分数是否降低）；有无慢性肾炎/糖尿病肾病病史（尿蛋白定量、血肌酐水平）；有无肝硬化（腹水、脾大）。③个人史：是否长期站立（体位性水肿）；近期是否服用钙通道阻滞剂（如氨氯地平，致下肢水肿）。患者13：男性，35岁，主诉“突发剧烈腰痛，向右下腹放射，伴恶心呕吐2小时”。需重点询问哪些内容诊断肾绞痛？答：需重点询问：①现病史：疼痛性质（刀割样/绞痛）、是否阵发性加剧；疼痛部位是否从腰部向同侧下腹、会阴部放射；有无血尿（肉眼/镜下）；有无排尿中断（输尿管下段结石）；恶心呕吐是否与疼痛强度相关（无腹胀、肛门排气正常）；近期有无剧烈运动（结石移动诱因）。②既往史：有无肾结石病史（超声或CT提示结石大小、位置）；有无高尿酸血症（尿酸结石风险）；有无甲状旁腺功能亢进（高钙血症致结石）。③个人史：饮水量（是否每日＜1500ml）、饮食习惯（是否高草酸/高钙饮食）。患者14：女性，25岁，主诉“反复口腔溃疡1年，外阴溃疡2次”。需补充哪些病史考虑白塞病？答：需补充：①现病史：口腔溃疡特点（数量、大小、是否疼痛，愈合后有无瘢痕）；外阴溃疡部位（阴唇/阴道）、是否伴疼痛；有无眼炎（葡萄膜炎、视网膜血管炎）；皮肤表现（结节性红斑、痤疮样皮疹）；关节症状（有无肿痛）；有无针刺反应阳性（注射部位红肿）。②既往史：有无结核病史（可能诱发）；有无炎症性肠病史（肠白塞）。③个人史：月经史（是否规律）；近期有无精神压力（诱发因素）。④家族史：有无自身免疫性疾病家族史。患者15：男性，80岁，主诉“记忆力减退半年，近1月不认家人”。需采集哪些病史鉴别阿尔茨海默病与血管性痴呆？答：需采集：①现病史：记忆力减退类型