医保飞检病历抽查清单2026

医保飞检病历抽查清单CONTENTS01020304基本信息核查诊疗行为检查收费合规检查支付方式执行基本信息核查入院记录需包含主诉、现病史、既往史等六大核心部分，确保患者基本信息与病情演变过程全面记录，避免遗漏关键诊疗依据，保障医疗行为可追溯。入院记录完整性核查病程记录需涵盖首次及日常病程、上级查房记录；出院记录应明确入院与出院诊断、诊疗经过及医嘱，确保诊疗全程连贯，支持医疗质量与医保结算审核。病程与出院记录完整性检查手术、特殊检查、输血等知情同意书必须齐全；长期与临时医嘱单、护理评估与措施记录需完整，以证明诊疗合规性并防范医疗风险与收费争议。知情文书与医嘱护理记录齐全病历完整性010203时间逻辑性检查各项诊疗操作的实际执行时间是否与医嘱开具时间完全一致，确保无时间倒置或延迟记录，这是评估医疗行为合规性与病历真实性的关键环节，通常需核对手术、检查、治疗等记录。诊疗操作与医嘱时间一致性核查核查入院时间、首次病程记录时间、出院时间及出院记录时间之间的先后顺序是否合理且无缝衔接，避免出现时间矛盾或缺失，以确认患者住院周期记录的完整性。入院至出院全流程时间逻辑合理核实实验室、影像等检查检验的报告出具时间是否与临床诊疗进程相符，确保报告及时用于诊断决策，避免提前或滞后影响诊疗合理性评估。检查检验报告与诊疗过程时间匹配病历文书完整性核查知情同意与医嘱文书齐备性护理记录与签字手续完备性重点检查入院记录、病程记录、出院记录等核心病历是否齐全，包括主诉、体格检查、诊疗经过等关键要素，确保诊疗过程有完整书面依据，避免信息缺失影响医疗质量与医保审核。核查手术、特殊检查、输血等知情同意书是否按规定签署，同时确认长期与临时医嘱单完整准确，保障患者知情权与诊疗规范性，防范未经授权的医疗操作风险。审核护理评估、措施及病情观察记录是否完整，并检查各类医疗文书医患签字是否齐全、权限合规，确保诊疗全程记录可追溯，支撑医疗安全与费用合规性验证。文书齐全性诊疗行为检查检查入院是否符合临床诊疗指南和医保住院标准，重点排查将门诊可治疗或轻症患者收治入院的情况，避免医疗资源不合理占用及“挂床”住院等违规行为。核查是否存在为满足DRG/DIP分组或医保结算要求而实施的“低标准入院”及“分解住院”行为，确保主要诊断选择正确，住院周期合理，符合真实诊疗需要。核对入院时间、首次病程记录时间及后续诊疗操作的时间顺序是否合理，确保病历中各项记录时间逻辑严密，与临床诊疗过程相符，杜绝时间矛盾或记录缺失。住院指征符合性核查低标准入院与分解住院识别入院时间与诊疗逻辑一致性入院标准重点检查各项检查检验、治疗项目是否与患者的主要诊断及病情密切相关，杜绝无明确指征的检查，确保诊疗行为精准，避免医疗资源浪费与不合理收费。核查药物治疗是否遵循临床路径、诊疗指南及药品说明书，关注抗菌药物合理使用与超说明书用药情况，确保用药安全、有效且经济。通过比对诊疗常规与患者实际病情，识别是否存在不必要的检查、治疗（过度诊疗）或遗漏关键诊疗措施（诊疗不足），保障医疗质量与医保基金合理使用。诊疗项目与诊断相关性核查治疗用药符合临床规范核查过度或不足诊疗行为识别项目合理010203手术适应症明确性核查手术操作与记录规范性审查手术相关收费合规性核验检查手术是否具备明确的临床适应症，确保手术实施符合诊疗指南要求，避免无指征或扩大范围手术，保障患者安全与医保基金合理使用。核查手术级别与医师资质是否匹配，手术记录是否完整规范，术后处理是否符合标准，确保诊疗行为全程可追溯且符合医疗质量安全核心制度。检查手术收费是否与实际操作一致，是否存在分解收费、重复收费或虚记费用等问题，确保收费行为透明合规，维护医保基金使用效率。手术规范收费合规检查010203诊疗项目收费标准严格执行DRG/DIP分组与收费准确性核查药品耗材使用与收费一致性审核核查是否超标准、重复、分解或无医嘱收费，确保收费项目与实际服务一致，杜绝套高收费与虚记费用，维护医保基金安全。检查主要诊断选择、手术操作填写是否规范，确保病案首页与病历内容一致，防止低标准入院或升级诊断导致的支付误差。审核药品耗材使用指征是否明确，收费与实际使用是否一致，避免超说明书用药、重复或分解收费，保障诊疗合规性。标准执行收费与服务一致性核查收费套高与虚记问题审查无指征检查检验收费核实重点检查收费项目是否与实际提供的医疗服务内容完全相符，确保无虚构或夸大服务项目进行收费的行为，维护医保基金使用的真实性与合理性。核查是否存在将低价项目套用高价项目收费、虚记未提供的医疗项目费用等违规行为，防止通过不实计费侵蚀医保基金，保障收费透明度。审查检查检验项目的收费是否具备明确的临床诊断指征，杜绝无必要或与病情无关的检查进行收费，确保医疗资源的合理使用与收费合规性。项目内涵收费一致检查收费项目是否与患者实际接受的诊疗服务完全对应，杜绝虚记、套高收费等行为，确保每笔费用都有真实、合规的临床操作依据，维护医保基金安全。收费项目与服务一致性核查核查所有收费项目是否均有相应医嘱支持，重点关注无医嘱收费、超范围收费等问题，确保收费严格遵循临床诊疗指令，保障收费行为的合法性与透明度。医嘱与收费匹配性审核识别并纠正将同一诊疗项目分解为多次收费、或对同一服务重复计费的情况，防止变相增加医疗费用，促进收费行为的规范性与合理性。分解与重复收费行为审查支付方式执行010302核查病历中主要诊断的选择是否符合临床实际与医保规范，确保其准确反映患者住院的核心病情，避免因诊断选择不当影响DRG/DIP分组结果。检查手术操作记录是否完整规范，确保主要手术操作填写准确，与医师资质及诊疗过程一致，以保障DRG/DIP分组依据的可靠性。核实其他诊断是否填写完整且准确，避免遗漏或错误影响分组，确保所有相关并发症与合并症均被正确记录，以符合医保支付改革要求。主要诊断选择准确性核查手术操作填写规范性检查其他诊断完整性及准确性验证分组准确首页质量病案首页填写完整性疾病与手术编码准确性首页与病历内容一致性病案首页需确保所有项目填写完整，包括患者基本信息、诊断及手术操作等关键数据。完整性是DRG/DIP分组的基础，缺失信息可能导致支付误差或违规风险，必须与病历内容严格对应。疾病诊断编码与手术操作编码必须准确规范，依据临床记录真实反映诊疗情况。错误编码会直接影响DRG/DIP分组结果，可能引发医保支付争议或涉嫌升级诊断等违规行为。病案首页内容需与病程记录、检查检验结果等病历资料完全一致。任何差异都可能被认定为数据不实，影响医保结算清单的合规性，甚至触发飞检中的重点核查。依据文章要求，主要诊断选择必须正确反映病情，主要手术操作填写需规范完整。其他诊断应无遗漏且准确，确保疾病与手术编码能真实匹配临床诊疗过程，这是DRG/DIP分组和医保结算的基础。疾病与手术编码准确性核查病案首页的疾病诊断编码和手术操作编码必须准确规范，且首页填写内容需完整。重点核查首页信