肿瘤患者简明膳食自评工具的发明

··专家论坛·DOI：10.16689/11-9349/r.2018.01.0021丛明华，2石汉平（1国家癌症中心／中国医学科学院，北京协和医学院肿瘤医院综合科，北京100021；2首都医科大学附属北京世纪坛医院胃肠外科/临床营养科，北京100038）摘要：由于特殊的代谢特点及治疗相关的不良反应等原因，肿瘤患者常出现饮食量降低，导致营养不良发生率增高，并与较差的临床结局相关。前期研究发现，有一些患者的饮食量降低容易被患者自己及临床医护人员所忽视，需要进行膳食调查才能明确。而膳食调查需要专业的营养师完成，从而影响了这一技术的临床应用。笔者在前期研究中发现，肿瘤患者的饮食模式有规律可循，依此规律可以将患者的饮食进行评分，从而快速了解患者饮食摄入量范围，为临床治疗的量化Theinventionofasimpledietself-assessmenttoolforc1CONGMing-hua,2SHIHan-ping1ComprehensiveOncologyDepartment,NationalCancerCenter/CancerHospital,ChineseAcademyofMedicalSciences,BeijingUnionMedicalCollege,Beijing100021,China;2DepartmentofClinicalNutrition/GastrointestinalSurgery,BeijingShijitanHospital,CapitalMediAbstract:Duetothespecialmetaboliccharacteristicsandthdecreaseofdietincancerpatientsoftenleadstoanincreaseintheincidenceofmalnutoutcomes.Previousstudieshavefoundthatthedecreaseofsomepatients’dieteasilyignoredbythepatientsthemseclinicalmedicalstaffs.Dietarysurveyisaprofessionaltechniquetodemonstratethequantityandqualitypatientseat.However,dietarysurveyneedsprofessionaldietitiantocomplete,whichaffectstheclinicalapplication.Intheearlierstudies,theauthorfoundthatdietarypatternsofcancerpatientshaverulestofollow,inaccordancewithtQuantitativefornutritiontherapyshouldbebasedontheinvestigationaboutpatiKeywords:Cancernutrition;Malnutrition;Dietarysur1980年美国的一项多中心研究表明6个月内体重下降大于10%为主要标准）[2]。肿瘤营养不良导致了较差的临床结局，包括治疗顺应性降低，不良反应增加，生活质量下降，生存期发现[3]，95.2%的患者认为科学的膳食非常重要， 患者会遇到膳食知识矛盾的困惑，当获取的膳食信息有矛盾时，64.2%的患者会听取主诊医生的意见，主诊医师、网络、电视是患者了解如何科学膳 18.5%以及16.1%，99.6%的患者存在膳食知识误区，认为患病后不可食用某类或全部富含蛋白质的食物，90.0%以上的患者服用灵芝孢子粉、海参、人参、冬虫夏草以及其他类保健食品，93.0%的患者未接受过规范的营养教育。通过营养风险筛查、膳食调查及评价发现：15.6%的患者存在营养风险[营养风险筛查2002（nutritionalriskscreening 2002，NRS2002）≥3分]，实际每日摄入能量为（1,169.20±465.97）kcal，显著低于目标需求量实际每日蛋白质摄入量为（46.55±21.40）g，显著性低于目标需求量，仅达目标需要量的74.4%。主诊医师查房询问患者饮食情况结果表明：69.0%的患者认为饮食还行、挺好的、很好、或者非常好。于受到抗肿瘤治疗手段或者疾病持续进展的影响，吃饭模式经常是在普食、半流食、流食之间切换，能量摄入常不超过300kcal；②一天喝三碗粥、烂面条等半流食，吃一点小菜，偶尔能够吃个鸡蛋、③一天可以吃一餐比较正常的饮食，常在早餐或④一天可以吃两餐比较正常的饮食，会有一餐半流食或流食，肉在1~2两，少油脂，能量常在900~1,200kcal；⑤一天三餐基本正常，可以吃到简明膳食自评工具（1~5分1分300kcal，2分：300~600kcal，3分：600考虑到我国地域广阔，饮食习惯有细微差别，桥梁就可以衔接起来。作者前期单中心研究表明，·knowledgeandbehavioramonginpatientsinoncologydepartmenSupportCareCancer.2018.doi:10.1007/s00520-018-4057-9.[Epubaheadofprint]1.DewysWD,BeggC,LavinPT,etal.PrognosticeffectofweightlosspriortochemotherapyincancerpatientOncologyGroup.AmJMed.19802.PressoirM,DesnéS,BercheryD,etal.Prevalence,riskfactorsandclinicalimplicationsofmalnutriCancerCentres.BrJCancer.2010;102(6):966·专家论坛·DOI：10.16689/11-9349/r.2018.01.003摘要：ERAS的核心理念是减少创伤和应激，目的是促进器官功能早期康复、有效改善患者的预后和生活质量。近年来，国内外相关组织及专家共同探索胃切除术ERAS的研究，并先后发布了相关指南和共识，倡导建立由外科医师、麻醉医师、护士等共同参与的规范化管理团队，在遵循循证医学证据的基础上，尊重患者的客观实际，制订个性化的ERAS方应用等，结合国内外多中心最新的研究进展深入地剖析及总结，得出如下结论：术前有效的营养评估和营养治疗是改善胃癌患者围手术期的营养状况及机体功能的重要内容。应根据患者术前的营养状况水平，选择相应的术前营养治疗方案如口在患者不能经口进食或经口摄入不足的情况下，通过肠内或肠外途径进行补充。同时，我们详细阐述了本课题组在胃癌切除手术ERAS各阶段营养相关问题的处理措施，旨在促进胃癌患者术后的快速、安全康复，为我国胃癌胃切除手术ERAS关键词：加速康复外科；胃外科；营养疗法；口服营养补Perioperativenutritioninpatientsundergoinggastrectomywithen1CHENJun-qiang,2SHIBo1DepartmentofGastrointestinalSurgery,theFirstAffiliatedHospitalofGuangxiMedicalUniversity,Nanning530021,China;2DepartmentofPediatricSurgery,theFirstAffiliatedHospitalofGuangxiMedicalUniversity,Nanning530021,ChinaAbstract:ThecoreideaofERASistoreducetraumaandstress,itsaimistopromoteearlyrehabilitationandtoimprovethepatientprognosisandthequalityoflifeeffectively.IandexpertswhoexploretheresearchofgastrectomyandERAShavereleasedtherelevantguidelinesandconsensus,advoestablishmentofastandardizedmanagementteam,includingsurgeon,anesthesiologistmedicine,weshouldrespectpatients'objectiverealityandworkoutindividualizedERASprogram.ThispapofcontroversyintheERASclinicalpractice,suchasthetimingofthepreoperativeandpostoperativenutritionalimplementation,schemeselectionandimmunenutritionpreparationandclinicalapplicationofONS.Combinihomeandabroadthathasbeenthoroughlyanalyzedandsummarizeassessmentandnutritionaltherapyareimportantcontentsforimprovingperpatients.Accordingtothepreoperativenutritionstatusofthepatients,thecorrespondingpreoperativenutritiontreatmentplans,suchastheoraladministration,ONS,immunotherapy,parenteralnutritionormuselected.Afteroperation,thepatientsshouldresumeeatinganddrinkingwaterassoonaspossible,tomipostoperativeenteroplegia.Forpatiparenteralpathways.Atthesametime,thispaperelaboratesthetreatmentmeasuresofthenutritionrelatedissuesatallstagesintheERASofgastrectomy,aimingatpromotingpostoperativegastriimportantbasistocarryoutERASwidelyinclinicalpracticeforgasKeywords:Enhancedrecoveryaftersurgery;Gastrectomy;Nutritiontherapy;OralnutritionalsupplementsERAS）是将围手术期有循证医学证据的措施整合症[1,2]。近年来，虽然有关胃切除术ER·也要尊重患者的客观实际，制订个性化的ERAS方案，促进开腹、腹腔镜与机器人胃癌术后快速、安全康复，为我国胃癌胃切除手术ERAS的广泛开展提供了重要依据[4]。然而，在ERAS临床实践中各阶段营养相关问题一直是争论的焦点，关于术前、术后营养实施的时机及选择方案、口服营养补充问题并没有统一的共识，本文结合文献、国内外多中心研究以及本课题组临床实践经验，旨在为胃切除ERAS临床实践营养相关问题进行系统阐述及探讨，进一步推进ERAS的顺利实施。不良反应的危险因素[7,8]。LohsiriwatV等[9]研究进食时间均高于SGA评分A级的患者。因此，改治疗是胃肠外科ERAS的重要内容。2016年欧洲肠外肠内营养学会（EuropeanSocietyofParenteralandEnteralNutrition，ESPEN）在发表的肿瘤患者术的所有肿瘤患者，建议按照ERAS项目进行管意一种情况，则需要考虑进行≥1周术前营养支持）＜疗方法首选肠内营养支持治疗[4,11]。患者血红蛋白<70g/L，是输血治疗的指征。ESPEN指南同时也提出，对于下列患者术前应给予7~14天的营养治疗：①6个月内体重下降＞10%；②血清ALB小分；④BMI＜18.5[12]。因此，对于胃切除ERAS患者，首先，建议在大手术前后评定营养状况。其次，营养不良的患者和存在营养风险的患者有指征进行围手术期营养疗法；如果预计患者在围手术期不能进食超过5天，也应启动围手术期营预计患者经口摄入少，不能维持推荐摄入量的50%以上超过7天也是营养疗法的指征[12]。1.2.1术前营养途径的选择一般而言，只要可行，当患者从正常的食物中获取的能量不能满足需求，ONS应在入院前使用，以避免不必要的住院治疗对于严重营养不良，术前可采用ONS或肠内营养ONS是以增加口服营养摄入为目的的肠内营胃、胰腺及肝脏等手术的ERAS指南中，均明确规定术前应使用ONS给予患者营养治疗，特别是年龄、术前体重减轻和开放性手术被认为是术后严重营养不良的危险因素[22]。术后营养治疗的目的是维持术后代谢期的营养状况[23]。术后患者在恢复期的营养状况、食欲、饮食摄入量是下降的，因此，在不能摄入饮食或饮食摄入不足的情况下，通过肠内或肠外途径进行补充，可以有效改善患者术后营养状况，提高患者术后的耐受2.1术后营养方案的选择一般地，术后经口营养摄入应持续不中断，推荐术后清醒即可少量饮水；术后第1天开始口服液体或少量清流质食物虑停止静脉输液；一旦患者恢复通气可由流质饮食转为半流饮食。进食量根据个人耐受和实施的手术类型来调整经口摄入，推荐口服营养制剂；对于术前营养不良患者按原则进行肠内或肠外营养支持治疗，直至口服营养量能满足患者60%能ERAS的核心理念是“减少创伤及应激”，而在胃肠外科，肠功能的加速康复可能是加速康复的核心机制[24]。研究表明，腹部手术后肠麻痹的病理生理学基础与腹壁切开、肠道操作、肠吻合、术后输液、阿片类止痛药等有关，涉及到组胺、前列腺素、白介素、自主神经系统平衡的改变、肠道电-机械耦合障碍、肠道水肿、电解质紊乱、组织相对缺氧、肠运动受损，进而导致肠麻痹的功能的加速康复，外科医师应采取如下措施预防术后肠麻痹的发生：实施微创手术、尽可能缩短制液体摄入量、使用选择性外周阿片受体拮抗剂、不留置鼻胃管、咀嚼口香糖、早期进食和下床活2.2术后早期营养问题小肠的功能可以在术后研究证实是安全的。胃外科术后，影响患者进行·早期营养疗法的关键问题是消化道重建后吻合口瘘的发生几率是否升高，系统评价研究表明，胃肠手术后早期（术后6~24小时）给予肠内营养并没有增加吻合口瘘的发生率，认为早期给予肠内营养是安全的[28]。我们目前已完成了200多例胃癌根治性胃切除的ERAS临床实践，术后早期给予肠内营养，没有1例发生吻合口瘘，因此我们认为术后早期予以肠内营养是安全可行的。其他研究也表明，胃肠道手术患者术后尽早恢复经口进食及饮水，可以减少手术创伤相关的高代谢作用，维持肠黏膜屏障功能，减少肠道疾病的发病全胃切除患者从术后第1天开始就应当饮水及进食，然后根据各自的耐受程度逐渐增加摄入量。对于营养不良或术后第6天摄入量不能满足日常手术后早期经口进食的患者比传统进食时间的患者术后住院时间明显缩短。因此，术后早期肠内3胃外科加速康复外科各阶段营养处理的探索与实施的各个阶段，如何针对围手术期营养的干预和管理制定合理、个性化的策略和方案是促进患者康复的重要内容之一。经过我们不断地实践、总结、再实践，营养处理措施更加符合患者各阶3.1术前10小时口服特殊医学用途配方食品化合物饮料500ml~1,000ml。（优质糙米清米汤、少量食盐），肠内营养制剂 15~30ml；胃肠耐受后第二餐喂50~80ml（米米汤为基质、短肽型全营养素、谷氨酰胺、水溶性维生素、食盐后每4小时一次（能量摄入需达到1/5需要量）。3.5术后第2天肠内营养制剂：50ml/次，后每 2~4小时一次；胃肠耐受可调整至80~100ml，无不良反应后逐步调整至100~150ml，每4小时一次可嘱患者进食粥类配合易消化副食；鼓励患者进食鱼肉等易消化的优质动物蛋白（能量摄入达到3.7术后第4~5天患者胃肠耐受良好，逐步曾加半流质饮食：流质饮食+半流质，嘱患者进食肉3.8术后第6~7天患者胃肠耐受良好，逐步过渡到半流质饮食；出院营养宣教，饮食逐步过渡至胃外科实施ERAS过程中营养相关的问题涉及到围手术期各个阶段，提倡建立外科医师、麻醉医师、护士、营养师共同参与的多学科协同创新的规范化的管理团队，在遵循循证医学证据的基础上，对患者术前术后的营养状况进行准确有效的营养筛查与评估，在临床实践中，仍然需要不断地探索和反思，切莫“拿来主义”或经验主义，要尊重患者的实际情况，制定个性化的ERAS营养管理方案，以最优的治疗方案让患者最大获益。1.黎介寿.营养支持治疗与加速康复外科.肠外与肠内营养.2015;22(2):65-67.2.张树,江志伟,黎介寿.2014年欧洲加速康复外科协会《胃切除术加速康复外科指南》热点问题解读.中华消化外科杂志.2015;14(1):17-21.3.MortensenK,NilssonM,SlimK,etal.Consensusguenhancedrecoveryaftergastrectomy:enhancedrecoveryaftersurgery[ERAS(R)]societyrecommendations.BrJSurg.2014;101(10):1209-1229.2017;16(1):14-17.5.ChoiWJ,KimJ.Nutritionalcareofgastriccancerpatientswithclinicaloutcomesandcomplications:areview.ClinNutrRes.2016;5(2):65-78.6.HébuterneX,LemariéE,MichalletM,etal.Prevalenceofmalnutritionandcurrentuseofnutritionsupportinpatientswithcancer.JPENJParenterEnteralNutr.2014;38(2)7.RyanAM,PowerDG,cachexiaandsarcopenia:theskeletoninthehosplater.ProcNutrSoc.2016;75(29.LohsiriwatV.Theinfluenceofpreoperativenutritionalstatusontheoutcomesofanenhancedrecoveryaftersurgery(ERAS)0.WillcuttsKF,ChungMC,ErenbergCL,etal.0.WillcuttsKF,ChungMC,ErenbergCL,etal.Earlyoascomparedwithtraditionaltimingoforalfeedingafteruppergastrointestinalsurgery:asystematicreviewandmeta-analysis.AnnSurg.2016;264(1):54-63.310.ArendsJ,BachmannP,BaracosV,etal.ESPENguidelinesonnutritionincancerpatients.ClinNutr.2017;36(1):undergoingpancreaticsurgeryintheageofERAS.Nutrition.12.WeimannA,BragaM,CarliF,etal.ESPENguideline:clinicalnutritioninsurgery.ClinNutr.2017;313.李宁.加速康复外科治疗中的围手术期营养支持.肠外与肠内代谢与营养电子杂志.2016;3(4):229-233.15.MoyaP,Soriano-IrigarayL,RamirezJM,etal.Perioperativestandardoralnutritionsupplementsversusimmunonutritioninpatientsundergoingcolorectalresectioninanenhancedrecovery(ERAS)protocol:amulticenterrandomizedclinicaltrial(SONVIStudy).Medicine(Baltimore).2016;95(21):e3704.与营养电子杂志.2016;3(4):22417.吴国豪,谈善军.成人口服营养补充专家共识.消化肿瘤杂志肿瘤代谢与营养电子杂志.2017;4(2):232-241.19.中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会.指南.肿瘤代谢与营养电子杂志.2015;2代谢与营养电子杂志.2015;2