ICU病房发生患者压疮时的应急演练脚本

ICU病房发生患者压疮时的应急演练脚本一、演练背景与目的本次应急演练旨在模拟重症监护室（ICU）高危患者突发压疮的紧急处置场景，通过全流程、多维度的实战模拟，检验护理团队对压疮风险的识别能力、应急响应速度、多学科协作机制以及核心制度的落实情况。ICU患者因病情危重、长期卧床、被迫体位、多器官功能障碍及营养支持依赖等因素，被视为医院获得性压力性损伤（HAPI）的最高危人群。一旦发生压疮，不仅增加患者痛苦、延长住院时间，严重者甚至引发脓毒血症，危及生命。演练目的具体包括：1.强化护士对Braden评分量表及皮肤评估的精准应用能力，确保早期发现皮肤异常。2.规范压疮上报流程及不良事件填报系统，确保信息传递的时效性与准确性。3.检验科室压疮应急预案的可行性，提升团队在突发状况下的协同作战能力。4.考察医护人员对伤口局部处理、减压设备使用及全身支持治疗的专业技能。5.通过演练后的复盘，查找流程漏洞，持续改进护理质量，保障患者安全。二、演练准备与角色分配为确保演练贴近实战，设定具体的模拟病例及角色分工，所有参与人员需熟悉压疮相关指南（如NPIAP2019版指南）及医院不良事件管理制度。1.模拟病例信息：患者姓名：张某（化名）患者姓名：张某（化名）性别：男，年龄：68岁性别：男，年龄：68岁诊断：重症肺炎、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、感染性休克诊断：重症肺炎、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、感染性休克现状：气管插管呼吸机辅助呼吸，持续镇静镇痛（RASS评分-4分），去甲肾上腺素维持血压，大便失禁。现状：气管插管呼吸机辅助呼吸，持续镇静镇痛（RASS评分-4分），去甲肾上腺素维持血压，大便失禁。皮肤情况：入院时Braden评分10分（极度危险），骶尾部皮肤完整但发红。今日晨间护理时，护士发现骶尾部出现约4cm×5cm不可压之发红，局部表皮破损，有少量血清性渗出液。皮肤情况：入院时Braden评分10分（极度危险），骶尾部皮肤完整但发红。今日晨间护理时，护士发现骶尾部出现约4cm×5cm不可压之发红，局部表皮破损，有少量血清性渗出液。2.角色分配与职责：A护士（责任组长）：负责统筹指挥，高年资护士，负责伤口评估、上报及指导低年资护士处理。A护士（责任组长）：负责统筹指挥，高年资护士，负责伤口评估、上报及指导低年资护士处理。B护士（当班护士）：负责发现病情，执行基础护理措施，协助翻身，记录。B护士（当班护士）：负责发现病情，执行基础护理措施，协助翻身，记录。C护士（辅助护士）：负责准备急救物资、敷料，联络医生及伤口造口专科护士。C护士（辅助护士）：负责准备急救物资、敷料，联络医生及伤口造口专科护士。D医生（管床医生）：负责下达医嘱，评估全身情况，协调多学科会诊。D医生（管床医生）：负责下达医嘱，评估全身情况，协调多学科会诊。E护士长（观察员/考核员）：负责全程监督，记录时间节点，考核操作规范性，并在演练后进行总结。E护士长（观察员/考核员）：负责全程监督，记录时间节点，考核操作规范性，并在演练后进行总结。伤口造口专科护士（WOCN）：外请或科内兼职，负责会诊及高级伤口护理指导。伤口造口专科护士（WOCN）：外请或科内兼职，负责会诊及高级伤口护理指导。3.物资准备：压疮评估包（无菌手套、无菌棉签、尺子、手电筒、生理盐水）。压疮评估包（无菌手套、无菌棉签、尺子、手电筒、生理盐水）。减压用具（气垫床、足跟保护器、翻身枕、减压贴）。减压用具（气垫床、足跟保护器、翻身枕、减压贴）。伤口换药包（碘伏、生理盐水、藻酸盐敷料、泡沫敷料、透明薄膜、无菌纱布）。伤口换药包（碘伏、生理盐水、藻酸盐敷料、泡沫敷料、透明薄膜、无菌纱布）。防护用品（隔离衣、口罩、手套）。防护用品（隔离衣、口罩、手套）。文书记录单（压疮上报表、护理记录单、不良事件报告单）。文书记录单（压疮上报表、护理记录单、不良事件报告单）。三、演练流程与详细脚本（一）场景一：发现与初步评估时间：08:00地点：ICU05床情景：晨间护理翻身时发现骶尾部皮肤异常。B护士：05床张某，现在进行晨间翻身。请C护士协助抬臀。（B护士与C护士配合，将患者翻向左侧卧位，检查背部皮肤。）B护士：（皱眉，仔细查看骶尾部）C护士，快来看一下，张某骶尾部皮肤好像不对劲。昨天交接班时这里只是发红，现在看起来表皮破皮了，还有点渗液。C护士：真的，颜色看起来是紫红色的，范围大概有手掌这么大。我去拿手电筒和评估尺，你先别动患者，保持这个体位。（C护士迅速推来治疗车，准备评估工具。B护士立即呼叫A护士。）B护士：（按呼叫器）A组长，05床患者发现骶尾部皮肤破损，请您快来查看一下！A护士：（迅速赶到05床）别慌，我来看看。先停止翻身，保持侧卧位，不要压迫患处。（A护士戴无菌手套，使用无菌棉签轻触发红区域。）A护士：指压不变白，说明已经出现了缺血性损伤。表皮破损，有渗出。B护士，立即测量一下范围和深度。B护士：（使用尺子测量）长4.5厘米，宽5.0厘米。破损面有少量黄色清亮渗液，没有异味。创面基底呈红色，没有看到骨头和肌腱。A护士：根据NPIAP指南，这属于2期压力性损伤。立即启动压疮应急预案！（二）场景二：紧急减压与基础措施时间：08:05情景：立即解除局部压力，更换体位用具。A护士：C护士，立即检查气垫床模式，确保在交替压力模式或最大减压模式。检查床单位是否平整，去除任何碎屑。C护士：气垫床模式正常，已调至最大减压。床单干燥无渣。A护士：B护士，我们在受压部位周围贴上减压泡沫敷料，保护周围皮肤。现在我们需要给患者安置一个避免骶尾部受压的体位。（三人协作，A护士保护伤口，B护士和C护士协助翻身。）A护士：采用30度侧卧位。背后垫翻身枕，双下肢之间垫软枕，足跟悬空。一定要保证骶尾部完全悬空，不接触床面。B护士：体位安置完毕。骶尾部已悬空。A护士：现在进行局部清洁。用生理盐水清洗创面，不要用酒精或碘伏大力擦拭，以免损伤新生组织。动作要轻柔。（B护士使用生理盐水棉球轻轻清洗伤口，蘸干渗液。）A护士：根据渗出情况，先覆盖一层藻酸盐敷料吸收渗液，外层用泡沫敷料固定，既保湿又减压。（A护士指导B护士进行敷料粘贴，确保无气泡，粘贴牢固。）（三）场景三：团队协作与SBAR沟通时间：08:15情景：向管床医生汇报，请求医嘱支持。A护士：C护士，你负责填写《压疮上报表》和《不良事件初步报告单》，要在规定时间内上报护理部。同时，电话联系伤口造口专科护士请求急会诊。C护士：明白，马上执行。（A护士整理思路，走向D医生办公室，进行SBAR模式汇报。）A护士：D医生，05床张某发生皮肤变化，向您汇报。Situation（现状）：患者骶尾部出现4.5cm×5.0cm的2期压力性损伤，有渗出。Background（背景）：患者ARDS、休克期，持续镇静，Braden评分10分，大便失禁，局部皮肤潮湿。Assessment（评估）：虽然已使用气垫床，但因循环差、低蛋白血症及大便刺激，导致皮肤耐受性下降。目前局部已给予减压敷料保护及体位安置。Recommendation（建议）：建议请伤口造口科会诊指导伤口护理；请营养科评估肠内营养方案，增加蛋白摄入；必要时复查白蛋白指标；加强抗感染治疗。D医生：收到，我马上去看病人。我会下达急查血常规、白蛋白及前白蛋白的医嘱。同时联系营养科。护理上注意保持肛周皮肤干燥，必要时使用造口袋收集大便。A护士：好的，谢谢医生。（四）场景四：多学科会诊与全身治疗时间：08:30情景：伤口造口专科护士与医生到达现场。WOCN（伤口造口专科护士）：我是伤口造口科护士，接到急会诊。让我看看伤口。（WOCN查看伤口，检查周围皮肤，测量窦道潜行。）WOCN：伤口评估准确，确实是2期压力性损伤。周围有浸渍，可能与大便失禁有关。建议：1.伤口处理：目前的藻酸盐清洁敷料加泡沫敷料方案合理，注意观察渗液量，每2-3天更换一次或渗湿即换。2.周围皮肤：使用皮肤保护膜喷涂，防止大便刺激。3.体位管理：严格执行每2小时翻身一次，翻身时使用翻身抬单，避免拖拽剪切力。4.营养：患者目前处于高分解代谢状态，必须纠正低蛋白血症，目标白蛋白建议>30g/L。D医生：同意专科护士意见。我刚才看了化验单，白蛋白28g/L，确实偏低。医嘱如下：1.继续目前抗感染及血管活性药物维持循环稳定。2.20%人血白蛋白100ml静滴，每日一次。3.肠内营养制剂加量，注意监测胃潴留。4.肛周皮肤护理，Q2h。A护士：收到医嘱，我们会立即执行。（B护士核对医嘱，准备给药。C护士执行肛周护理，喷涂皮肤保护膜。）（五）场景五：家属沟通与心理护理时间：09:00情景：患者家属探视期间（或电话沟通），进行解释与安抚。A护士：您好，是张先生的爱人吗？我是ICU的责任组长A护士。家属：是的，我爱人情况怎么样？刚才听医生说皮肤破了？A护士：是的，很抱歉地告诉您，因为张先生病情非常重，需要使用升压药物，这会导致皮肤供血变差。加上长期卧床和机器治疗，我们发现他骶尾部出现了一块压疮。家属：啊？怎么会这样？是你们没翻身吗？A护士：请您放心，我们每小时都在监测皮肤，也使用了昂贵的气垫床。但这属于疾病并发症，叫做“难免性压疮”。我们已经发现了，并且第一时间请了最好的伤口专家会诊，现在使用了最先进的泡沫敷料保护，医生也加强了营养支持。家属：那能治好吗？A护士：目前是2期，只要我们共同努力，控制好感染，加强营养，是有愈合希望的。我们会尽最大努力照顾好他，请您配合我们。如果您有什么疑问，随时可以找我。家属：好吧，既然是病情原因，我们也理解，麻烦你们多费心了。A护士：谢谢您的理解，我们会密切观察的。（六）场景六：文书记录与上报时间：09:30情景：完善所有护理记录及系统上报。B护士：A组长，所有治疗护理措施都执行完毕了。我现在需要记录什么？A护士：重点记录以下内容：1.发现压疮的时间、部位、大小、分期、渗液情况。2.采取的护理措施：体位安置（30度侧卧）、减压用具（气垫床、泡沫敷料）、伤口处理过程。3.会诊意见及医生医嘱执行情况。4.向家属告知的时间及内容。5.患者目前的皮肤状况及Braden评分复测结果。B护士：（在护理记录单上书写）09:00患者骶尾部发现4.5cm×5.0cm不可压之发红，表皮破损，可见少量血清性渗液，NPIAP分期：2期压力性损伤。09:00患者骶尾部发现4.5cm×5.0cm不可压之发红，表皮破损，可见少量血清性渗液，NPIAP分期：2期压力性损伤。09:05立即给予悬空骶尾部，更换气垫床模式，生理盐水清洁伤口，藻酸盐敷料加泡沫敷料外贴固定。09:05立即给予悬空骶尾部，更换气垫床模式，生理盐水清洁伤口，藻酸盐敷料加泡沫敷料外贴固定。09:10通知医生，汇报伤口情况。遵医嘱给予人血白蛋白静滴加强营养支持。09:10通知医生，汇报伤口情况。遵医嘱给予人血白蛋白静滴加强营养支持。09:30伤口造口专科护士会诊，指导局部护理及皮肤保护。09:30伤口造口专科护士会诊，指导局部护理及皮肤保护。09:40向家属解释病情及皮肤情况，家属表示理解。09:40向家属解释病情及皮肤情况，家属表示理解。C护士：A组长，压疮上报表已经填写完毕，并在护理部系统中提交了不良事件报告。原因分析初步填写为：患者自身病情重（低灌注、低蛋白）、被迫体位、大便失禁刺激。A护士：好的。稍晨会交班时，我们要作为重点病例进行床边交班，提醒下一班护士注意观察敷料渗漏情况，严格按时翻身。四、演练总结与复盘分析演练结束后，E护士长组织全体参与人员在会议室进行复盘总结，不针对个人，聚焦流程与系统。1.时间节点回顾：发现伤口：08:00发现伤口：08:00初步处理及减压：08:05（耗时5分钟，符合要求）初步处理及减压：08:05（耗时5分钟，符合要求）汇报医生及会诊：08:15（耗时15分钟，响应迅速）汇报医生及会诊：08:15（耗时15分钟，响应迅速）医嘱下达及执行：08:30（耗时30分钟，符合急救时效）医嘱下达及执行：08:30（耗时30分钟，符合急救时效）2.存在问题分析：沟通环节：B护士在发现伤口时，虽然立即呼叫了组长，但在描述病情时略显慌乱，未直接使用专业术语描述（如“指压不变白”），经提示后才纠正。这提示低年资护士对压疮分期描述的熟练度有待提高。物资准备：减压泡沫敷料在取用时，发现有效期临近，存在库存管理隐患。虽然不影响本次演练，但需整改。体位安置：在翻身过程中，B护士和C护士配合略显生疏，导致患者身体在床面上有轻微拖拽，这会增加剪切力。需加强翻身技能的“三明治”法训练。家属沟通：A护士的沟通态度良好，但在解释“难免性压疮”的概念时，医学专业术语较多，家属可能似懂非懂。建议制作图文并茂的宣教册辅助说明。3.改进措施：培训强化：下周组织全科护士进行NPIAP压疮分期最新指南的专项培训，特别是针对1期和2期的鉴别，以及深部组织损伤（DTI）的早期识别。技能训练：安排两周一次的“双人翻身”工作坊，重点训练无剪切力翻身技巧及各种减压器具的规范使用。流程优化：修订科室压疮应急箱配置清单，指定专人每周检查敷料有效期。优化不良事件上报流程，增加“原因鱼骨图”必填项，倒逼根本原因分析。质量监控：护士长和质控组将压疮预防措施落实率（特别是翻身角度和气垫床使用）纳入下个月的月度重点质控项目，每日抽查。4.核心知识巩固：Braden评分关键点：感觉、潮湿、活动力、移动力、营养、摩擦/剪切力。ICU患者评分通常≤12分。剪切力危害：身体向下滑动时，血管被拉伸扭曲，比垂直压力危害更大，因此床头抬高不宜超过30度（除非病情需要）。敷料选择原则：黄色渗出期用藻酸盐（吸液），红色期用泡沫或水胶体（湿性愈合），黑色期用水凝胶（自溶清创）。五、附录：相关数据表格与评估标准（一）压疮风险评估表（Braden评分）评估项目评分细则得分1.感知完全受限（1分）：对疼痛刺激无反应。大部分受限（2分）：只对疼痛刺激有反应。轻度受限（3分）：对语言指令有反应。无受损（4分）：对指令反应正常。1-42.潮湿持续潮湿（1分）：皮肤始终暴露在汗液、尿液中。非常潮湿（2分）：皮肤经常潮湿，需频繁更换床单。偶尔潮湿（3分）：偶尔潮湿，需额外更换床单。很少潮湿（4分）：皮肤通常干燥。1-43.活动力卧床不起（1分）：完全不能移动。局限于椅（2分）：行走能力严重受限或无。偶尔步行（3分）：白天偶尔步行，但距离短。经常步行（4分）：室外每天至少步行2次。1-44.移动力完全无法移动（1分）：无法独立改变身体或肢体位置。严重受限（2分）：轻微改变身体位置，无法独立翻身。轻度受限（3分）：能独立翻身，但肌力虚弱。不受限（4分）：可独立进行大幅度体位改变。1-45.营养极度差（1分）：从未吃过完整一餐，蛋白摄入极少。可能不足（2分）：很少吃完整一餐，一般仅吃流食或半流食。充足（3分）：进食大部分食物，偶尔不吃一餐。丰富（4分）：每餐均能吃完，从不拒食。1-46.摩擦/剪切力存在问题（1分）：需强力协助才能移动，或常在床上滑动。潜在问题（2分）：移动时皮肤与床单有摩擦，需少量协助。无明显问题（3分）：能独立在床上移动，有足够的肌力。1-3总分15-18分：低风险；13-14分：中风险；≤12分：高风险；≤9分：极高风险6-23（二）NPIAP压疮分期系统简表分期定义与特征演练中对应表现1期指压不变白红斑，皮肤完整。局部皮肤在深色色素沉着背景下可能表现为不同颜色。皮肤发红，指压不褪色，无破皮。