新识别贫困户信息采集表

新识别贫困户信息采集表

一、基础信息

家庭住址：__________省（区、市）__________市（地、州、盟）_________县（市、区、旗）________乡（镇）_______村________自然村（村民小组）

联系电话：开户银行（选埴）：银行账号（选埴；：

A23识别标准（单选）：口国家A24贫困户属性（单选）：口一短贫困户口低保贫困户口特困供养贫困户

A25军烈属：|口是口否A26计划脱贫年度

二、家庭成员信息

AA18AA51

A16

是

A1517是

否

是19

否

是

AH是

A失A21

是否A20

否

否

加

否

受

享

参

8A10A12A13学是否是否

在

A参加接

电

乡

会

农

村

城

或

A5与A7政文健All务务参加享受

A2A9生

校

住

序A4居民殊份证（残G城乡受

加

民

讲

居

民

居

辍

户主治面化康劳动工工商业人身

况

状

划

号疾人证）号码民居民医

本

普

大

最

低

基

学

关系貌程状技能区时补充意外

族域本疗

疗

通

生

病

度

活

医

况域间原医疗保险

救

险

话

保

保

障

养老保

因保坳补贴

助

保险险

1户主

2

3

三、B〔贫原因（可扩充）

A27a致贫睨因1（单选项）：□因病□因残口因学口因灾口因婚口因丧□缺土地口缺水口缺技术口缺劳动力口缺资金口交通条件落后口白

身发展动力不足

A27b致贫原因2（单选项）：口因病□因残口国学口因灾口因婚口因丧口缺土地口缺水口缺技术口缺劳动力口籍资金口交通条件落后口自

身发题动力不足

A27c致贫原因3（单选项）：口因病口因残口风学口因灾□因蜡口因丧□缺土地口缺水口缺技术口缺劳动力口缺资金口交通条件落后口自

身发展动力不足

四、收入情况

A28工资性收入（元）A29转移性收入（元）A29d养老保险金（元）

A30生产经营性收入（元）R29a计划生育金（元）A29e生态补偿金（元）

A29f其他转移性收

A31财产性收入（元）R29,低保金（元）

（元）

A3：a资产收益扶数分红

A29:特困供养金（元）

收入（元）

A3：b其他财产性收入

A32生产经营性支出（元）人均纯收入

（元）

五、生产生活条件

A33杵地面积（亩）A34牧草地面积（亩）A35水面面积（亩）

A36林地面积（由）A36.退耕还林面税（由）A36b林果面枳（亩）

A39是否加入农民专业

A37入户路类型A38与村主干路距离（公里）口是□否

合作组织

A40危房等级A41住房面枳（平方米）A42是否通生活用电□是□否

A43是否有卫生厕所□是口否All是否解决安全饮用水口是口否A45主要燃料类型

A-16是否有龙头企业带动口是口否A47是否有创业致京带头人带动口是口否A48是否通广播电视口是口否

六、帮:庆责任人

序号姓名性别政治面貌帮扶（选派）单位名称帮扶开由时间帮扶结束时间联系电话

1

2

填表人：联系电话：户主签名：填表日期：年月日

贫困户家庭成员自然增加情况表

行政彳村名称：亍政区戈J代冯：户主姓名：a二件号码：

A16A17A19A51

£20A21

A5A9是否是否是否是行

A7A8A18是否.工门

与在参加参加享受接受增加

A2A6政文A10A14失A15是是否参加；受

序A3证A4居民身份证（残户校All劳A12务A13务城乡城乡农村医疗原因

A1姓名件民治化健康学或辍否会讲参加商业人身

号件类型疾人证）号码主生动技能工区域工时间居民居民居民救助

别灰面程状况学原因普通话补充意外

关状妹小最低

貌度保险医疗保险

系况养老医疗生活

仅险补贴

保险保险保障

务工地

点

注：1.村委会或驻村工作队针对有家庭成员增加的贫困户，以户为单位填报此表

2.增加原因包括（1）新生儿、（2）妗入、（3）户籍迁入、（4）刑满释放、（5）收养、（6）失联人口回归。填写增加原因后

括号内的编号，如婚入填"2”。

贫困户家庭成员自然减少情况表

行政村名称：行政区划代码:

户主姓名户主证件号码减少家庭成员姓名诚少家庭成员证件号内减少原因

注：L村委会或驻村工作队针对有家庭成员有减少的贫困户，以村为单位填报此表。

2.减少原因包括（1）死亡、（2）循出、（3）出国定居、（4）判刑收监、（5）户籍迁出、（6）农转非、（7）失联、（8）

分散供养转集中供养。填写减少原因后括号内的编号，如婚出填“2".

边缘户信息采集表

一、基础信息

家庭住址：____省（区、市）__________市（地、州、盟）县（市、区、觎）乡（镇）村

联系且话：一

二、家庭成员信息

序AI姓A2性A3证A4居民身份证（残疾人证）号A5与户A7政治A8文化程A9在校生A10健旗A12务工AI3务工

A6民族

号名别件类型码主关系面貌度状况状况区域时间

1户主

2

3

三、致贫风险

A52a议数风险1（单选项）：□因大病口因学口因灾口因残口因突发事件口因产业失败口区就业不稳□其他

A52b致贫风险2（总选项）：口因大病口因学口因灾口因残口因突发事件口因产业失败□国就业不稳□其他

A52cgi热风险3（单选项）：□因大病口因学口因灾口因残口因突发事件口因产业失败口同就业不稔口其他

四、收入情况

A28工资性收入（元）A29转移性收入（元》A29d养老保险金（元）

A30牛.产经营性收入（元）A29a计划生育金《元）A29e生态补偿金（元）

A31财产性收入（元）A29b低保金（元）A29f其他转移性收（元）

A3la资产收益扶拓分红收入

A29c特困供养金（元）

（元）

A31b具他财产性收入（兀）A32生产经也性支出（兀）人均纯收入

填表人：联系电话：填表日期：年月日

脱贫监测户信息采集表

家庭住址：_________省（区、巾）巾（地、州、盟》县（巾、区、旗）乡（慎》_______村

序

户主姓名居民身份证（残疾人证）号码返贫风险1（必填）返药风险2返贫风险3

号

1

2

3

备注：返资风险包括：因大病、因学、因灾、因戏、因突发事件、因产业失败、因就业不稳、其他

附件6：

新识别贫困村信息采集表

一、基本情况

省（区、市）：市（地、州、盟）：县（市、区、旗）：乡（面：行政村：

村支书姓名：村支书电话：村主任姓名：村主任电话：

贫困村属性（单选）:□贫困村口经济薄弱村口十二五贫困村□十三五贫困村口非贫困村

翎划方向（单选）：n中心村n过浦村门一般村林册处耕（单选）：n山区村n斤沛村n平原村

村部位置经度:纬度：

中共党员数量（人）：大学生村官数量（人）：

B1村民小组数（个）（由自然村表生成.如未采柒自然村B3f残疾人口数（人）（由自然村表生成.如未采

表,须在此表采集）集自然村表，须在此表采集）

B2总户数（户）（由自然村表生成.如未采集自热村表.B4劳动大人数（人）（由自然村表生成,如未采慎自

须在此表采柒）然村表，须在此表采集）

Bia乡外务工人数（人）（由自然村表生成，如未

B2a贫困户数（户）（不必填.由户表或自然村表生成）—

采集自然村表.须在此表采集）

B2b低保户数（户）（由自然村表生成，如未采集自然

B5耕地面积（亩）

村表.须在此表采集）

B2c特困供养户数（户）｛由自然村表生成.如未采集

B5a有纹浅混面积（亩）

自然村表.须在此表采集）

B2d残疾人户数（户）（由自然村表生成，如未采集自

然村表,须在此表采集）

B3总人口数（A）（由自然村表生成，如未采集自然村

B6林地面积（亩）

表.须在此表采集）

B3a贫困人口数（人）（不必境.由户表或自然村表生

—B6a退卷还林面积（亩）

成）

B3b低保人口数（人）（由自然村表生成，如未采集自

B6b林果面积（亩）

然村表，须在此表采集）

B3c特困供养人口数（人）（由自然村表生成，如未采

B7牧草地面积｛亩＞

集自然村表.须在此表采集）

B3d少数民族人口数（人）（由自然村表生成，如未采

B8水面面积（亩）

集自然村表，须手工填写）

B3e女性人口数（人）（由自然村表生成，如未采集自

B9农民专业合作组织个数

然村表.须在此表采集）

B10贫困村创业致富带头人人数（人）

二、发展现状

1.收入情况

BU农民人均可支配收入（元）B12村级安体经济收入（万元）

2.社会保障

B13参加城乡居民医疗保险人数（人）B14参加城镇职工基本养老保险人数（人）

B15参加城乡居民基本养老保险人数（人）B16参加大病保险人数

3.村级道路畅通

B17到乡饵是否通硬化路口是□否B18是否通客运班车□是□否

Bl7a到乡银距离（公里）

4.伙水安全

川9未实现饮水安全户（户）（由自然村表生成，如未采

集自然村表.须在此表采集）

5.农村电力保障

B2。未通生活用电的自然村数（个）（由自然村表生成.B21未通生活用电户数（P）（由自然村表生成.如

如未采集自然村表,须在此表采集）未采集自然村表.须在此浅采集）

B22未通生产用电的自然村数（个）（由自然村表生成.

如未采集自然村表，须在此表采集）

6.危房改造

B23危房户数（户）

7.特色产业增收

B24农民专业合作组织个数（个）B25参加友民专业合作组织贫困户数（户）

8.乡村旅游

B26经营休闲农业和乡村旅游的户数（户）B27经营休闲农业和乡村旅游的户年均收入（元）

9.卫生和健康

B28卫生室个数（个）B31公共卫生厕所个数（个）

B29执业（助理）医用｛人）B32生产生活垃圾集中堆放点个数｛个）

B3O乡村医生数（A）

10.文化建设

B33文化（图书）室个数（个）

11.贫困村信息化

B34通宽带户数（户）B36通宽带的村小学个数（个）

B35能用手机上网的户数（户）B37是否接入光纤宽带口是□否

三、驻村工作队情况

性出生年职务政治面帮扶（派驻）单位名单位隶是否第是否队驻村开始时间骁村结束时间

序号姓名学历联系电话

别月级别貌称属关系一书记长（年月）（年月）

1

2

四、签约服务团队

序号签约医生姓名签约医生电话所雇医疗机构是否团队负责人

1□是□否

2□是口否

3□是□否

4口是口否

5□是□否

填表人（签字）审核人（签字）：填表日期：年月日

附件7：

自然村（村民小组）信息采集表

一、基本情况

隶属行政村：自然村名称：

负责人：联系电话：

D1总户数（户）D2,低保人口数（人）

Dia货困户数（户）（由户表生成）—D2:特困供养人口数（人）

Dlb低保户数（户）D2d少数民族人口数（人）

Die特困供养户数（户）D2?女性人口数（人）

Dlf残疾人户数（户）D2f残疾人口数（人）

D2总人口数（人）D3多外务工人数（人）

D2a贫困人口数（人）（由户表生成）—

二、生产生活条件

1）1到行政村距需1公里）07是否通生活用电口是□否

D5是否通耍化路□是口否D8是否接入光纤宽带口是口否

D6是否通生产用电□是□否D9未实现饮水安全户数

填表人（签字）审核人（签字）：填表日期：年月日

附件8：

历年脱贫户脱贫措施信息采集表

序号脱贫措施

1E1产业扶贫口种植业口养殖业口加工业口服务业□乡村旅游口享受光伏扶贫收益口创业致富带头人项目□龙头企业带动

2E2就业扶贫口农业实用技术培训口务工培训口扶贫车间

3E3易坳扶筋脚评E3a入住时间：E3b享到榭评人数：

口护林员口护路员口护草员□护水员口护边员

4E4公益岗位E4a聘用时间：E4b解聘时间：

口护理员口保洁员□治安协管员□其他：

5E5教育扶贫口享受"雨露计划”职业教育补贴口助学贷款口享受助学金□其他教育补助

口参加城乡居民基本医疗保险口参加大病保险口接受医疗救助

GE6健康扶费

口参加商业补充医疗保险口接受大病｛地方病）救治口接受签约服务

7E7危房改造E7a改造时间：E7b改造补助（万元）：

8E8金融扶黄口扶贫小额信贷

9E9生活条件改善□入户路改造口解决安全饮水口卫生厕所改造

口享受农村居民最低生活保障口参加城乡居民基本养老保险口特困供养口困难残疾人生活补贴

10E10综合保障性扶贫

口里度残疾人护理补贴

11EH生态扶贫口退耕还林还草

注：填写脱贫户识别为贫困户以来享受的帮扶措施。

埴表人：联系电话:户主签名：埴表日期：年月日

附件9：

历年退出贫困村脱贫措施信息采集表

序号脱黄措施

1基础设施通村耍化路：（公里）通生产用电：口是口否通生活用电：口是口否光纤宽带接入：□是口否

2公共服芬规划保留的村小学改造：（个）：村卫生室标准化建设：（个）

3村级％体经济收入（万元）

注：填写出列贫困村被识别为贫困村以来享受的帮扶措施。

填表人（签字）：审核人i签字）：填表日期：年月日

附件10：

自治区全部农户“两不愁三保障〃突出问题核查汇总表

人均纯收入•■两不愁三保陶"情况

墟县3100元3100元3400元3KO元4000元4300X4600元义务殁饮水安住房安

户医疗保障

以下至3400至3700至4000至4300至的00至50005000白附设全无保全无保

元元元元元元元以上未叁加适龄少障阵