医院感染控制实施方案

医院感染控制实施方案

(一)医院感染管理控制目标

1、医院感染发病率W8%。

2、医院感染漏报率W10%。

3、无菌手术切口感染发生率W0.5%,无菌切口甲级愈合率297%。

4、消毒灭菌合格率1()()%。

5、一人一针一管执行率100%。

6、使用中消毒剂：细菌数WlOOcfu/ml,不得检出致病微生物。每季度生物监

测一次。

7、使用中灭菌剂：必须灭菌。每月生物监测一次。戊二醛化学检测每周不少

于一次。

8、使用中紫外线灯管照射强度：普通30w直管紫外线灯应270uw/cm2。

9、压力蒸汽灭菌：必须进行工艺监测、化学监测、生物监测。

1()、进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、粘膜的医疗用品必须无菌。

11、接触粘膜的医疗用品：细菌总数W20cfu/g,不得检出致病微生物。

12、接触皮肤的医疗用品：细菌总数W200cfu/g,不得检出致病微生物。

13、母婴同室、早产儿室、婴儿室、新生儿室及儿科病房的物体表面和医护

人员手，不得检出沙门菌。

14、各种消毒后的内镜细菌总数＜20cfu/件，不得检出致病菌；灭菌后内镜、

活检钳和灭菌物品必须无菌。

15、一次性注射器、输液器每批进行热源监测。

16、血液净化系统：透析器入口液的细菌菌落总数必须W2()0cfu/ml,出口液

的细菌菌落总数必须＜200cfu/ml,不得检出致病微生物。

17、出现医院感染流行趋势时，，医院感染管理部必须于24小时内报告主管院

长，并相关部门。经调查证实出现医院感染流行时，医院应于24小时内报告当

地卫生行政部门。

18、建立健全抗感染药物应用的管理制度，抗感染药物应用率力争控制在50%

以下。

19、采用前瞻性检测和回顾性调查相结合的方法进行全面综合性监测。

20、医务人员医院感染专业知识培训每人每年不少于6学时；专职管理人员

每年每人不少于15学时；新上岗人员岗前培训每年不少于3学时。

21、各类环境空气、物体表面、医护人员手细菌菌落总数卫生标准：I类：

层流洁净手术室、层流洁净病房，空气W10cfu/n?、物表WScfu/cn?、医护人员手

W5cfu/cn?；H类：普通手术室、产房、婴儿室、早产儿室、普通保护性隔离室、

供应室无菌区、烧伤病房、重症监护病房，空气WZOOcfu/m"、物体表面WScfu/cm，

医护人员手W5cfu/cm2；HI类：儿科病房、妇产科检查室、注射室、治疗室、供应

室清洁区、急诊室、化验室、各类普通病房和房间，空气W5O()cfu/m3、物体表面

^10cfu/cm2,工作人员手WlOcfu/crrP；IV类:传染病房，物体表面W15cfu/cm2、

工作人员手W15cfu/cm2o

22、连续使用中的湿化瓶、雾化器、呼吸机及其管道、早产儿暖湿化器等器

材，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存。湿化瓶】液应每日更换灭菌水。

23、医疗废物应分类收集，无害化处理。

(二)医院感染管理控制措施

1、健全医院感染三级网络体系：三级网络为医院感染委员会、医院感染管理

部、科室感染管理小组。医院感染委员会每季度必须召开会议，遇到重大问题时

要立即召开会议，充分发挥三级网络作用。

2、实施医院感染控制的全面教育

(1)医院感染管理专职人员必须经过省级以上卫生行政部门指定的医院感染

管理培训单位进行培训，取得省级卫生行政部门颁发的《医院感染管理专业岗位

培训证书》，考核合格方能上岗。

(2)培训内容包括：职业道德规范，医院感染管理相关的理论、法律、法规、

规章制度等；预防和控制医院感染的目的意义；抗生素合理使用、消毒、隔离、

监测、医疗废物管理、锐器伤及其所致血液、体液传播疾病的预防。

3、搞好医院感染全面监测。

(1)做好住院病人医院感染监测：临床医师根据《医院感染诊断标准》，要

求认真填写医院感染监测表，出现感染病例及时上报，院感部采取目标性调查与

回顾性调查相结合的方法，对在院病人和出院病历进行检查。发现感染病例或有

漏报现象，及时反馈回科室，责成主管医师补报，并与科室考评挂钩。

(2)环境卫生学监测：每月对各科室物体表面、无菌物品、空气、工作人员

进行全面监测，各科室每月进行自我监测，医院感染管理部抽查。针对重点部门、

重点科室的医院感染现象进行重点、目标性的微生物监测。根据监测结果提出改

进措施，使医院感染管理更具有科学性。

(3)加强消毒灭菌效果监测

①使用中的消毒剂、灭菌剂：应进行生物监测和化学监测。生物监测：消毒

剂每季度一次，其细菌含量必须＜100cfu/ml,不得检出致病微生物；灭菌剂每月监

测一次，不得检出任何微生物。化学监测：根据消毒灭菌剂的性能定期监测，如

含氯消毒剂每日监测，戊二醛监测每周不少于一次。

②压力蒸汽灭菌效果监测：每包进行化学监测，使用“3M”指示狡带，132

化学指示卡。预真空压力灭菌器每天灭菌前进行B-D实验。生物监测每月进行。

③紫外线消毒监测：科室对灯管应用时间、累计使用时间，使用人登记签名U

医院感染管理部每半年对紫外线灯管强度监测一次，对不符合要求的立即更换。

④各种消毒后的内镜（如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜）及其他消毒物品；应

每季度进行监测，不得检出致病微生物。

⑤各种灭菌后的内镜（腹腔镜、关节镜、膀胱镜等）、活检钳和灭菌物品；必

须每月进行监测，不得检出任何微生物。

⑥血液净化系统：必须每月对入、出透析器的透析液进行监测。透析器入口

液的细菌总数必须W200cfu/ml,出口液的细菌数必须W200cfu/ml,并不得检出致

病微生物。

⑦对消毒、灭菌物品定期进行消毒、灭菌效果的监测。

⑧对呼吸机、麻醉设备、供氧系统、雾化吸入系统等定期进行消毒灭菌效果

监测。

⑨对进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、粘膜的医疗用品定期进行消

毒灭菌情况的微生物学监测。

⑩当有医院感染流行和暴发时，对相关环节进行微生物监测。

4、对一次性使用无菌医疗用品加强管理

医院感染管理部对每批一次性使用无菌医疗用品从产品的资质审核、查证、

进货、储存、使用、发放和使用后处理的全过程进行监督管理，每月进行热源监

测，以杜绝因产品质量问题或使用不当，导致患者发生医院感染。

5、加强抗菌药物合理应用

认真贯彻执行《抗菌药物合理使用指导原则》，合理使用抗生素，减少抗生素

应用的毒副反应及耐药细菌的产生，降低医院感染发生率。定期通报各科室抗生

素使用率、标本送检率，力争抗生素使用率＜50%,感染病例使用抗生素前菌检率

>50%.

(1)每月监测各科室抗菌药物使用率。

(2)每月监测感染病人病原学检查率及药物敏感使用率。

(3)每季度监测医院使用频率最高的前5种抗生素。

6、加强医疗废物管理：认真贯彻执行卫生部《医疗废物管理条例》和《医疗

卫生机构医疗废物管理办法》规定及我院医疗废物管理制度，对医院废物的分类

收集、运送、暂时贮存环节进行严格管理。分层进行人员培训，加强职业安全教

育，确保医疗废物的管理达到安全、规范。

(三)医院感染管理监督保障部门职责

1、医院感染管理部的主要职贡

(1)感染办对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和

指导。

(2)感染办对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题

提出控制措施并指导实施，

(3)感染办对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委

员会或者医疗机构负责人报告。

(4)感染办对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理

等工作提供指导。

(5)感染办对传染病的医院感染控制工作提供指导。

(6)感染办对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。

(7)感染办对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、

组织有关部门进行处理。

(8)感染办对医务人员进行预防和控制感奥的培训工作。

(9)感染办参与抗菌药物临床应用的管理工作。

(10)感染办对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。

(11)感染办组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作。

(12)完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。

2、医教部在医院感染管理工作中履行的职责。

(1)协助医院感染管理部组织医师和医技部门人员预防、控制医院感染知识

的培训。

(2)监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程、抗感染药物合

理使用、一次性医疗用品的管理等有关医院感染管理的制度。

(3)发生医院感染流行或暴发趋势时，协助感染管理部组织相关科室、部门

开展感染调查与控制的工作；根据需要进行医师人力调配；组织对病人的治疗和

善后处理。

3、护理部在医院感染管理工作中应履行的职责。

(1)协助组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训。

(2)监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离、一次

性使用医疗用品的管理及医疗废物的分类收集等有关医院感染管理的规章制度的

落实。

(3)发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护士人力资源的调配。

4、后勤保障部在医院感染管理工作中应履行的职责。

(1)按照国务院、卫生部、国家环保总局等部门的相关规定，负责组织医院

废物的收集、运送及无害化处理工作。

(2)负责组织污水的处理、排放工作，符合国家污水排放标准要求。

(3)监督医院营养室的卫生管理工作，符合《中华人民共和国食品卫生法》

要求U

(4)对洗衣房的工作进行监督管理，符合医院感染管理要求。

5、药剂科在医院感染管理工作中应履行的职责。

(1)负责本院抗菌药物的应用管理，定期总结、分析和通报应用情况。

(2)及时为临床提供菌药物信息。

(3)督促临床人员严格执行抗菌药物应用的管理制度和应用原则。

6、检验科在医院感染管理工作中应履行的职责。

(1)制定正确的收集、运输和处理标本的准则，并指导应用于临床。

(2)及时处理送检标本，严格质量控制，提高微生物学阳性检出率。

(3)保证实验室操作的准确性及生物安全性。

(4)负责医院感染常规微生物学监测及报告。

(5)开展医院感染管理病原微生物的培养、分离鉴定、药敏实验及特殊原体

的耐药性监测，定期总结、分析，向有关部门反馈，并向全院公布。

7、临床科室的医院感染管理小组在科主任领导下开展工作应履行的职责。

(1)负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制

定管理制度，并组织实施，

(2)对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施、降低本科室医院

感染发病率；发现有医院感染趋势时，及时报告医院感染管理部，并积极协助调

查。

(3)监督检查本科室抗感染药物的使用情况。

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