心血管外科终末期心脏病心脏移植技术操作规范

心血管外科终末期心脏病心脏移植技术操作规范

【适应证】

1.各种病因可导致终末期心力衰竭

(1)年龄在65岁以下。

(2)各种药物积吸治疗或估计常规手术治疗无法恢复。

(3)心功能川、IV级(NYHA),估计1年存活率V50%。

(4)顽固性、难治性的危及生命的心律失常。

(5)已经安装机械循坏辅助装置，心功能仍不能恢复。

2.目前仍缺乏可靠的判断心力衰竭预后的客观指标。由于心功能II、川级

(NYHA)患者在最大活动量时的氧耗量测量值的客观性和重复性好，人们普

遍接受用最大氧耗量(MaxV。？)方法来评价患者的预后"可供适应证选择时参

考。

(1)广泛接受的心脏移植适应证

①MaxVO2VlOmi/(kg•min)且己达到无氧代谢。

②严重的心肌缺血限制了患者的日常活动且不能进行血管重建。

③用现有的治疗歹段不能控制的顽固，有症状的危及生命的心律失常。

(2)可以接受的心脏移植适应证

①MaxVO2V14ml/(kg•min)且患者的日常活动受到很大的限制。

②反复发作的不稳定型心绞痛且不能进行血管重建。

③尿量少或肾功能不全，但排除患者未严格遵守医嘱控制体重、服用利屈

药和限制盐摄入等原因。

(3)不适当的心脏移植适应证

①有过心功能DI.IV级(NYHA)的症状。

②既往有室性心律失常。

③MaxVO2>15ml/(kg-min)且没有其他适应证。

【禁忌证】

1.不可逆的肺动脉高压，肺血管阻力>6Wood单位，使用降低肺血管殂力

的药物，肺动脉压力仍不降低。

2.不可逆的肝或肾功能衰竭，除非接受联合器官移植。

3.外周血管病变和脑血管疾病。

4.慢性阻塞性肺部疾病。

5.近期的和未解决的肺动脉栓塞。

6.其他系统疾病，可能限制和妨碍生存及术后恢复。

7.已经有糖尿病并发症（视网膜病、肾病等）。

8.艾滋病患者或HIV携带者。

9.心理障碍者、精神病患者或无家庭、社会支持者。

10.极度营养不良、恶病质。

11.患恶性肿瘤，估计1年存活率V50%。

【术前准备】

1.强心、利尿、扩张血管等药物治疗.

2.必要时考虑应用主动脉内球囊反搏（IABP）或心室辅助装置作为过渡至心

脏移植手术，以保证其他重要器官的血供，避免出现多器官功能不全。

3.保持适当的营养摄入，维持良好心功能的状态下保持相对稳定的体重。

4.呼吸功能锻炼，注意上肢和肩背肌肉的锻炼，即使卧床患者也应进行适当

的锻炼。

5.患者术前接受心理素质评估及仝面的心理护理。

【术前检查】

1.病史和体检，主要明确

（1＞原发病变，包括心肌病、冠心病、瓣膜性心脏病或者其他心脏病变。

（2）心功能状态。

（3）既往心律失常病史，有无恶性心律失常，如室速或室颤等病史。

（4）既往治疔状况，有无正规内科治疔以及手术史。

（5）其他合并症包括肾功能不全、肝功能不全、高血压、糖尿病、消化道

溃疡等。

2.心脏检查近期的X线胸片、超声心动图、12导联心电图和24h动态心

电罔检查。原发病为冠心病或40岁以上的男性需要冠状动脉造影，明确冠状动

脉病变。术前右心导管检查或漂浮导管检查是必须的，测定肺血管阻力和肺动脉

压力，肺血管阻力是判断手术适应证和预后的重要指标，如果>6Wood单位,

还需要测定吸氧和应用血管活性药物后的肺血管阻力。

不能排除原发疾病为心肌炎或代谢性疾病者需要考虑心内膜活检。

3.免疫学检查

（1）AB0血型相容性试验。

（2）抗群体反应性抗体（panelreativeantibody,PRA）,V10%者为阴性。

（3）淋巴细胞交叉配合试验，若PRA>10%,则应取受者的血清与供者的

淋巴细胞做交叉配合试验。

（4）HLA分型，并非术前必须，HLA配型对术后远期预后有一定价值。

4.血液学检测包括血型、血常规、凝血酶原时间和国际比值、纤维蛋白原

和血沉等。

S.化验检测包括肝肾功能和电解质、血脂系列及心肌酶系列等

6.内分泌检测包括T3、T4和TSH,糖基血红蛋白与餐后2h血糖或糖

耐量试验。

7.胃腿道和泌尿系统包括大便常规与大便潜血试验，小便常规，肛门指检、

癌胚抗原等肿瘤标记物检测，腹部B超检奄。涓化道溃疡病史者需要纤维胃镜

检查。

8.呼吸功能检查年龄450岁者需做呼吸功能检查。

9.口腔及牙齿检查明确口腔内有无潜在的感染灶。

10.细菌学检查包括咽部、中段尿及痰细菌培养，女性患者应做阴道分泌

物细胞学与细菌学检查，有结核病史者应做PPD试验。

11.病毒血清学检查包括乙肝、两肝、丁肝、戊肝病毒抗体，HIV抗体，CMV

抗体，梅毒抗体，庖疹病毒抗体，EB病毒抗体，柯萨奇病毒和埃可病毒抗体等。

12.了解社会背景关系，并做心理上的评估供体的选择

（1）年龄：男性（35岁，女性V40岁（此项条件可适当放宽）。

（2）组织免疫配型：ABO型必须一致，若受体PRA>10%,则供受体的

淋巴细胞交叉配合试验应该阴性。

（3）体重与受心者相差〈士20%。

（4）无心脏病史和可能累及心脏的胸外伤史。

琛有阳性细菌培养结果则选择敏感抗菌药物，并视病情变化调整；预防使用口服

抗病毒和抗真菌药物。CMV不相配者（供体阳性，受体阴性）或者受体病毒

抗体滴度增加需使用更昔洛韦。

4.降低肺动脉压术后根据肺动脉压力监测状况，积极降低肺动脉压力，包

括吸入NO,使用血管扩张药以及前列环素等。

5.心肌营养药物犬后早期使用腺甘、辅酶、GIK等药物营养心肌，促进心肌

恢复。

6.保护胃黏膜常规使用抑酸药预防上消化道出血。

7.免疫抑制方案目前心脏移植术后通常采用三联免疫抑制方案，近年一些

新免疫抑制药的联合使用称之为免疫诱导的免疫抑制方案，避免传统术前和术

后即刻使用环胞素A,减少由其导致的肾功能损害和早期药物浓度不足导致的

心肌排异.常用的免疫抑制药主要有以下四类：

（1）糖皮质激素：临床最常用的免疫抑制药，仍是心脏移植术后免疫抑制

方案中的主要药物之一。木中和术后早期患者不能进食时使用甲泼尼龙，拔除

气管插管能进食后使用口服泼尼松。手术前和主动脉开放前给予甲泼尼龙各500

-lOOOmg,术后使用甲泼尼龙125s250mg,每8小时1次，至拔除气管插

管能进食改为口服泼尼松，0.8-lmg/（kg•d）,分2次，逐渐减少。

（2）环胞素A（CsA）和普乐可复：两者作用机制相似，故可以相互替代，

拔除气管插管，肾功能正常后开始使用。CsA剂量4s6mg/kg，分2次给药，

每12小时1次，用药后第3天开始测定血药浓度，早期峰值浓度范围在

200-300mg/ml°FK506齐I」键0.2mg/kg,分2次给药，每12小时1次，

测定血药峰值浓度范围在15s20ng/mh根据血药浓度调整用量。

（3）晓悉（MMF）和硫哇襟吟（aza-thioprine,aza,imuran）MMF剂

量1.0—1.5g/d,分2次给药，每12小时1次。A/d可以替代MMF,若使

用Aza,剂量lmg/kg,分2次给药，每12小时1次。两者均无须测定血

药浓度。主要的副作用是骨髓抑制，硫唾喋岭更为明显。

（4）其他制剂:IL-2受体单克隆抗体，包括巴利昔单抗（basiliximab,simulect,

舒莱）和睡尼呢（daclizurmab,zenapax）,为免疫诱导的主要药物。其他生物制

剂包括0KT3（抗CD3分子的单抗）、ALG/ATG（多克隆抗淋巴细胞抗体）等，

也可以作为免疫诱导使用，或者难治性心肌排异中使用。

8.心肌排异或心内膜心肌活检心肌排异可以分为超急性排异、急性细胞排

异和慢性排异。超急性排异，多见于移植术后24小时内，表现为心肌组织水肿

和广泛出血，多见于ABO血型不相配的病例。急性细胞排异，多见于移植术

后1个月至1年，根据淋巴细胞浸润和心肌细胞的变性坏死的程度和范围分为

不同级别。慢性排异，多见于移植后超过1年的病例，主要表现为冠状动脉的

增殖性病变。

急性心肌排异时瓦能出现以下临床表现：

（1）一般情况变叱包括体温升高，心率的变化，厌食等。

（2）左右心功能衰竭的临床征象，如下肢水肿、胸闷气促、不能平卧等，X

线胸片显示心胸比增大。

（3）心电图QRS波电压明显降低和消失，房性早搏和室上性心律失常°

（4）心肌酶学和肌钙蛋白水平变化。

（5）超声心动图显示心室壁的厚度、心肌质量的改变或左右心功能的减弱。

心内膜活检仍然是监测急性排异反应的“金标准”。心内膜心肌活检

（endomyocardi-albiopsy,EMB）是采用活检钳直接钳取活体心脏组织，以进

行组织形态学、组织化学、酶学、免疫学、病毒学以及电子显微镜超微结构观察

等研究的一种有创检查方法。心内膜心肌活检目前仍然是监测急性心脏排斥反应

的“金标准、做心内膜活检的频率尚有争议，但严格的定期心内膜心肌活检对

早期、准确与及时发现急性心脏排斥反应，并指导免疫抑制治疗布•重要的意义。

根据心内膜心肌活检诊断急性排斥反应的分级标准。对II级以下的急性排斥反应

可以通过增加环抱素a和糖皮质激素的用量而得以控制。IKA级以上者要酌情应

用甲泼尼龙“冲击”治疗或口服泼尼松lOOmg,3d,1~2周后复查心内摸活

检。疔效不好者，可用他克莫司（FK506）和（或）西罗莫司（雷帕霉素）替代

环狗素A和（或〉霉酚酸酯及硫唾喋吟。

有血流动力学恶化的排异需要用ATG,ALG或0KT3治疗。如果发展

到IV级急性排斥反应时，一般抗排斥治疗效果较差，预后不佳。

心内膜心肌活检的并发症仅为1%~2%。常见的并发症有心律失常、1尖

瓣腱索断裂、心室壁穿孔和栓塞等。

【并发症】

1.急性排斥反应如上节所述，