医院2023年科室质量控制实施方案3

医院2023年科室质量控制实施方案3

一、指导思想

医疗质量管理是指为提高病人对医疗技术、医疗服务、

医疗效果和医疗价格的满意程度而进行的组织和控制活动。

（一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者

就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动

的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并

将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室

目标责任制结合，保证质控措施的落实。

（-）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。

（三）强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制

度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为

最大限度地引导到正确的诊疗方案中。

（四）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对

多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门

调研，并制定全面的干预措施。

二、医疗质量管理体系

医疗质量管理体系可分为医院医疗质量管理委员会及

其他各管理组织、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自

我管理三级管理体系。

（一）院级管理组织

1、设立医院质量管理委员会、药事管理委员会、设备

管理委员会、学术管理委员会、医疗纠纷责任认定委员会、

院感管理委员会、输血管理委员会、病案管理委员会。各委

员会要有职责、工作计划、明确的目标、检查监督措施、奖

惩办法、整改措施和工作记录等，以保证各委员会工作的切

实开展。

2、成立医院质量控制科

（1）医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管

理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。

（2）定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医

疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。

（3）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主

管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。

（4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终末医疗质

量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改

意见。

（5）每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，

以便与绩效挂钩。

（6）定期编辑医疗质量简报和不良医疗文件公示栏。

3、设立处理医疗投诉专职人员，使医务部门专注于基

本医疗制度、医疗规范的落实等核心工作。

（二）科级管理组织

医院临床科室、医疗科室及护理单元是医疗服务质量管

理的第一线。医疗技术质控、服务质量管理、医疗安全防范

和医疗成本控制等，都必须落实到科室，才能够取得实际效

果。因此，科室是微观质控的关键层次。在这个层次，首先

是科主任、护士长及医技科室负责人的技术水平、质量意识

和质量管理能力，代表、决定着整个科室的质量水平和管理

水平。因此，必须依靠他们把好质量关，认真实施全面质量

管理，实现以科室为单位的组织管理严密性、规章制度的严

肃性、技术操作规程的严格性和临床思维的严谨性，加强科

室基础质量、医疗工作环节质量和终末医疗质量的全面质量

管理，使每个科室都建设成具有立体网络结构的基层质量体

系。

科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科

室医疗质量的第一责任者。

1、各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士

长和其他相关人员3—5人组成，要有分工，责任到人。

2、要有明确的职责条例、管理目标、管理制度、监督

制度和科室奖金二次分配制度。

3、可以结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科

室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施。

4、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量

意识。

5、参加医疗质控会议，反映问题。收集与本科室有关

的问题，提出整改措施。

（三）医务人员的自我管理

在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独

立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是

质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程

中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等

把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员；

按要求进行自我管理（附页1）O

三、医疗质量考核标准

院各级委员会、质控科、科质控组，分别制定各自的考

核内容，考核以《XX市人民医院目标管理方案（修正）》《XX

市人民医院医疗质量管理核心制度》《XX市人民医院工作制

度与人员职责》《XX市人民医院病历书写要求》《XX市人

民医院病历管理办法及奖惩措施（修正）》《XX市人民医院

住院病历归档制度》《XX市人民医院病历质量评定标准》及

《XX市人民医院医疗服务安全预警制度》为标准。

四、奖惩办法

1、门诊医疗质量由各门诊部负责考核、统计；基础质

量由医务科、护理部等职能处室负责考评。住院医疗环节质

量由质控办牵头对正在诊疗过程中的“活病历”随机抽查,

按考核表内容逐点考核，一般每个月对每个医疗组考核1—2

次；终末质量主要由病案室质控组负责考评。

2、分析各项诊疗活动对整体医疗质量的影响程度，对

各质控点控制措施的落实情况，按合格（J）、轻度缺陷（1）、

中度缺陷（2）、重度缺陷（义）分为四个级别进行定性标

化，并在质控考核表扣