医院感染管理工作自查及持续改进

2012年1月外科感染管理工作自查及持续改进记录

项目存在问题整改措施整改结果

组织管理：L感染管理规章

制度落实。2.医院感染监控人员培训不加强人员培训得到整改

小组履行职责。3.科室感染足

管理自查。4.人员参与培训

环境管理：1.布局合理，洁、

污明确标清,2.手卫生规范。

3.仪器设备清洁、消毒。4.仪器设备清刚好进行仪器设

湿式清扫、环境整齐。5.定洁、消毒不刚备的清洁、消毒得到整改

期开窗，空气情新。6.动态好

消毒清洗每年1-2次（紫外

线灯管每周1次）。

标准预防：1,按规定要求防

护（戴帽子、口罩、手套、

穿隔离衣、防护围裙等）。2.

诊疗不同病人前后应洗手或自查良好持续改进

手消毒，接触病人血液、体

液等应戴手套，脱手套后应

洗手。

消毒隔离：1.严格消毒隔离

制度。2.感染与非感染分室，

特别感染实行隔离，诊疗先

非感染后感染。3.拟诊传染目标监测记目标监测刚好记得到整改

病据传染途径隔离。4.进入录不刚好

体内用品一人一用一灭菌。

5.目标监测记录状况。

感染病例监测：1.发觉感染

病例，24小时内报告•、登记。

2.感染暴发马上报告并实行传染病报告刚好上报传染病得到整改

防控措施，做好登记。3.传不刚好报告

染病报告率100%o

卫生学监测：1.含氯消毒剂

等监测每日1次，2%戊二醛

每周1次，监测结果保存。自查良好持续改进

2.空消机运用（紫外线灯管

日常监测）记录c

抗菌药物管理：1.有用药指

征,2.治疗性用药前培育。

3.种类选择合理，用量、用自查良好持续改进

法恰当,4.联合用药有指征。

5.围手术期用药方法正确。

医疗废物管理：1.按规定分

类、密封保存、运输。2.包

装物与容器符合规定要求。自查良好持续改进

3.交接登记内容完整、资料

齐全。

2012年2月外科感染管理工作自查及持续改进记录

项目存在问题整改措施整改结果

组织管理：L感染管理规章

制度落实。2.医院感染监控自查良好持续改进

小组履行职责。3.科室感染

管理自查。4.人员参与培训

环境管理：1.布局合理，洁、

污明确标清。2.手卫生规范。

3.仪器设名清洁、消毒。4.未严格遵守

湿式清扫、环境整齐。5.定手卫生规范加强人员培训得到整改

期开窗，空气情新。6.动态

消毒清洗每年1-2次（紫外

线灯管每周1次）。

标准预防：1.按规定要求防

护（戴帽子、口罩、手套、

穿隔离衣、防护围裙等）。2.诊疗不同病

诊疗不同病人前后应洗手或人前后未按加强人员学习得到整改

手消毒，接触病人血液、体规定严格洗

液等应戴手套，脱手套后应手

洗手。

消毒隔离：1.严格消毒隔离

制度。2.感染与非感染分室，

特别感染实行隔离，诊疗先

非感染后感染。3.拟诊传染自查良好持续改进

病据传染途径隔离。4.进入

体内用品一人一用一灭菌。

5.目标监测记录状况。

感染病例监测：L发觉感染

病例，24小时内报告、登记。

2.感染暴发马上报告并实行自查良好持续改进

防控措施，做好登记。3.传

染病报告率100%。

卫生学监测：1.含氯消毒剂

等监测每日1次，2%戊二醛

每周1次，监测结果保存。监测结果未刚好保存检测结得到整改

2.空消机运用（紫外线灯管刚好保存果

日常监测）记录。

抗菌药物管理：1.有用药指

征，2.治疗性用药前培育。

3.种类选择合理，用量、用抗生素运用加强人员培训得到整改

法恰当。4.联合用药有指征。不规范

5.围手术期用药方法正确。

医疗废物管理：1.按规定分

类、密封保存、运输。2.包

装物与容器符合规定要求。自查良好持续改进

3.交接登记内容完整、资料

齐全。

2012年3月外科感染管理工作自查及持续改进记录

项目存在问题整改措施整改结果

组织管理：L感染管理规章

制度落实。2.医院感染监控自查良好持续改进

小组履行职责。3.科室感染

管理自查。4.人员参与培训

环境管理：1.布局合理，洁、

污明确标清。2.手卫生规范。

3.仪器设名清洁、消毒。4.

湿式清扫、环境整齐。5.定自查良好持续改进

期开窗，空气情新。6.动态

消毒清洗每年1-2次（紫外

线灯管每周1次）。

标准预防：1.按规定要求防

护（戴帽子、口罩、手套、

穿隔离衣、防护围裙等）。2.未按规范遵

诊疗不同病人前后应洗手或守手卫生加强人员学习得到整改

手消毒，接触病人血液、体

液等应戴手套，脱手套后应

洗手。

消毒隔离：1.严格消毒隔离

制度。2.感染与非感染分室，

特别感染实行隔离，诊疗先未严格遵守

非感染后感染。3.拟诊传染消毒隔离措加强监督管理得到整改

病据传染途径隔离。4.进入豳

体内用品一人一用一灭菌。

5.目标监测记录状况。

感染病例监测：L发觉感染

病例，24小时内报告、登记。

2.感染暴发马上报告并实行自查良好持续改进

防控措施，做好登记。3.传

染病报告率100%。

卫生学监测：1.含氯消毒剂

等监测每日1次，2%戊二醛

每周1次，监测结果保存。检测无记录检测结果刚好记得到整改

2.空消机运用（紫外线灯管亲

日常监测）记录。

抗菌药物管理：1.有用药指

征，2.治疗性用药前培育。

3.种类选择合理，用量、用自查良好持续改进

法恰当。4.联合用药有指征。

5.围手术期用药方法正确。

医疗废物管理：1.按规定分

类、密封保存、运输。2.包交接登记内

装物与容器符合规定要求。容不完整、资完善相关文字记得到整改

3.交接登记内容完整、资料料不齐全录

齐全。

2012年4月外科感染管理工作自查及持续改进记录

项目存在问题整改措施整改时间及结果

组织管理：L感染管理规章

制度落实。2.医院感染监控自查良好持续改进

小组履行职责。3.科室感染

管理自查。4.人员参与培训

环境管理：1.布局合理，洁、

污明确标清。2.手卫生规范。

3.仪器设名清洁、消毒。4.仪器设备清刚好进行仪器设

湿式清扫、环境整齐。5.定洁、消毒不刚备的清洁、消毒得到整改

期开窗，空气情新。6.动态好

消毒清洗每年1-2次（紫外

线灯管每周1次）。

标准预防：1.按规定要求防

护（戴帽子、口罩、手套、

穿隔离衣、防护围裙等）。2.

诊疗不同病人前后应洗手或自查良好持续改进

手消毒，接触病人血液、体

液等应戴手套，脱手套后应

洗手。

消毒隔离：1.严格消毒隔离

制度。2.感染与非感染分室，

特别感染实行隔离，诊疗先目标监测记目标监测刚好记得到整改

非感染后感染。3.拟诊传染录不刚好

病据传染途径隔离。4.进入

体内用品一人一用一灭菌。

5.目标监测记录状况。

感染病例监测：L发觉感染

病例，24小时内报告、登记。

2.感染暴发马上报告并实行自查良好持续改进

防控措施，做好登记。3.传

染病报告率100%。

卫生学监测：1.含氯消毒剂

等监测每日1次，2%戊二醛

每周1次，监测结果保存。监测结果未刚好保存检测结得到整改

2.空消机运用（紫外线灯管刚好保存果

日常监测）记录。

抗菌药物管理：1.有用药指

征，2.治疗性用药前培育。

3.种类选择合理，用量、用自查良好持续改进

法恰当。4.联合用药有指征。

5.围手术期用药方法正确。

医疗废物管理：1.按规定分

类、密封保存、运输。2.包

装物与容器符合规定要求。自查良好持续改进

3.交接登记内容完整、资料

齐全。

2012年5月外科感染管理工作自查及持续改进记录

项目存在问题整改措施整改时间及结果

组织管理：L感染管理规章

制度落实。2.医院感染监控人员培训不加强人员培训得到整改

小组履行职责。3.科室感染足

管理自查。4.人员参与培训

环境管理：1.布局合理，洁、

污明确标清。2.手卫生规范。

3.仪器设名清洁、消毒。4.

湿式清扫、环境整齐。5.定自查良好持续改进

期开窗，空气情新。6.动态

消毒清洗每年1-2次（紫外

线灯管每周1次）。

标准预防：1.按规定要求防

护（戴帽子、口罩、手套、

穿隔离衣、防护围裙等）。2.

诊疗不同病人前后应洗手或加强人员学习得到整改

手消毒，接触病人血液、体诊疗不同病人前后

液等应戴手套，脱手套后应未按规定严格洗手

洗手。

消毒隔离：1.严格消毒隔离

制度。2.感染与非感染分室，

特别感染实行隔离，诊疗先

非感染后感染。3.拟诊传染自查良好持续改进

病据传染途径隔离。4.进入

体内用品一人一用一灭菌。

5.目标监测记录状况。

感染病例监测：L发觉感染

病例，24小时内报告、登记。

2.感染暴发马上报告并实行自查良好持续改进

防控措施，做好登记。3.传

染病报告率100%。

卫生学监测：1.含氯消毒剂

等监测每日1次，2%戊二醛

每周1次，监测结果保存。监测结果未刚好保存检测结得到整改

2.空消机运用（紫外线灯管刚好保存果

日常监测）记录。

抗菌药物管理：1.有用药指

征，2.治疗性用药前培育。

3.种类选择合理，用量、用自查良好持续改进

法恰当。4.联合用药有指征。

5.围手术期用药方法正确。

医疗废物管理：1.按规定分

类、密封保存、运输。2.包交接登记内

装物与容器符合规定要求。容不完整、资完善相关文字记得到整改

3.交接登记内容完整、资料料不齐全录

齐全。

2012年6月外科感染管理工作自查及持续改进记录

项目存在问题整改措施整改时间及结果

组织管理：L感染管理规章

制度落实。2.医院感染监控

小组履行职责。3.科室感染自查良好持续改进

管理自查。4.人员参与培训

环境管理：1.布局合理，洁、

污明确标清。2.手卫生规范。

3.仪器设名清洁、消毒。4.

湿式清扫、环境整齐。5.定自查良好持续改进

期开窗，空气情新。6.动态

消毒清洗每年1-2次（紫外

线灯管每周1次）。

标准预防：1.按规定要求防

护（戴帽子、口罩、手套、

穿隔离衣、防护围裙等）。2.

诊疗不同病人前后应洗手或自查良好持续改进

手消毒，接触病人血液、体

液等应戴手套，脱手套后应

洗手。

消毒隔离：1.严格消毒隔离

制度。2.感染与非感染分室，

特别感染实行隔离，诊疗先

非感染后感染。3.拟诊传染目标监测记目标监测刚好记得到整改

病据传染途径隔离。4.进入录不丽好羡

体内用品一人一用一灭菌。

5.目标监测记录状况。

感染病例监测：L发觉感染

病例，24小时内报告、登记。

2.感染暴发马上报告并实行传染病报告刚好上报传染病得到整改

防控措施，做好登记。3.传不刚好报告

染病报告率100%。

卫生学监测：1.含氯消毒剂

等监测每日1次，2%戊二醛

每周1次，监测结果保存。自查良好持续改进

2.空消机运用（紫外线灯管

日常监测）记录。

抗菌药物管理：1.有用药指

征，2.治疗性用药前培育。

3.种类选择合理，用量、用自查良好持续改进

法恰当。4.联合用药有指征。

5.围手术期用药方法正确。

医疗废物管理：1.按规定分

类、密封保存、运输。2.包

装物与容器符合规定要求。自查良好持续改进

3.交接登记内容完整、资料

齐全。

2012年7月外科感染管理工作自查及持续改进记录

项目存在问题整改措施整改时间及结果

组织管理：L感染管理规章

制度落实。2.医院感染监控自查良好持续改进

小组履行职责。3.科室感染

管理自查。4.人员参与培训

环境管理：1.布局合理，洁、

污明确标清。2.手卫生规范。

3.仪器设名清洁、消毒。4.仪器设备清刚好进行仪器设

湿式清扫、环境整齐。5.定洁、消毒不刚备的清洁、消毒得到整改

期开窗，空气情新。6.动态好

消毒清洗每年1-2次（紫外

线灯管每周1次）。

标准预防：1.按规定要求防

护（戴帽子、口罩、手套、

穿隔离衣、防护围裙等）。2.

诊疗不同病人前后应洗手或自查良好持续改进

手消毒，接触病人血液、体

液等应戴手套，脱手套后应

洗手。

消毒隔离：1.严格消毒隔离

制度。2.感染与非感染分室，

特别感染实行隔离，诊疗先未严格遵守

非感染后感染。3.拟诊传染消毒隔离措加强监督管理得到整改

病据传染途径隔离。4.进入豳

体内用品一人一用一灭菌。

5.目标监测记录状况。

感染病例监测：L发觉感染

病例，24小时内报告、登记。

2.感染暴发马上报告并实行自查良好持续改进

防控措施，做好登记。3.传

染病报告率100%。

卫生学监测：1.含氯消毒剂

等监测每日1次，2%戊二醛

每周1次，监测结果保存。自查良好持续改进

2.空消机运用（紫外线灯管

日常监测）记录。

抗菌药物管理：1.有用药指

征，2.治疗性用药前培育。

3.种类选择合理，用量、用抗生素运用加强人员培训得到整改

法恰当。4.联合用药有指征。不规范

5.围手术期用药方法正确。

医疗废物管理：1.按规定分

类、密封保存、运输。2.包

装物与容器符合规定要求。自查良好持续改进得到整改

3.交接登记内容完整、资料

齐全。

2012年8月外科感染管理工作自查及持续改进记录

项目存在问题整改措施整改时间及结果

组织管理：L感染管理规章

制度落实。2.医院感染监控人员培训不加强人员培训得到整改

小组履行职责。3.科室感染足

管理自查。4.人员参与培训

环境管理：1.布局合理，洁、

污明确标清。2.手卫生规范。

3.仪器设名清洁、消毒。4.

湿式清扫、环境整齐。5.定自查良好持续改进

期开窗，空气情新。6.动态

消毒清洗每年1-2次（紫外

线灯管每周1次）。

标准预防：1.按规定要求防

护（戴帽子、口罩、手套、

穿隔离衣、防护围裙等）。2.诊疗不同病

诊疗不同病人前后应洗手或人前后未按加强人员学习得到整改

手消毒，接触病人血液、体规定严格洗

液等应戴手套，脱手套后应手

洗手。

消毒隔离：1.严格消毒隔离

制度。2.感染与非感染分室，

特别感染实行隔离，诊疗先

非感染后感染。3.拟诊传染自查良好持续改进

病据传染途径隔离。4.进入

体内用品一人一用一灭菌。

5.目标监测记录状况。

感染病例监测：L发觉感染

病例，24小时内报告、登记。

2.感染暴发马上报告并实行自查良好持续改进

防控措施，做好登记。3.传

染病报告率100%。

卫生学监测：1.含氯消毒剂

等监测每日1次，2%戊二醛

每周1次，监测结果保存。监测结果未刚好保存检测结得到整改

2.空消机运用（紫外线灯管刚好保存果

日常监测）记录。

抗菌药物管理：1.有用药指

征，2.治疗性用药前培育。

3.种类选择合理，用量、用自查良好持续改进

法恰当。4.联合用药有指征。

5.围手术期用药方法正确。

医疗废物管理：1.按规定分

类、密封保存、运输。2.包交接登记内

装物与容器符合规定要求。容不完整、资完善相关文字记得到整改

3.交接登记内容完整、资料料不齐全录

齐全。

2012年9月外科感染管理工作自查及持续改进记录

项目存在问题整改措施整改时间及结果

组织管理：L感染管理规章

制度落实。2.医院感染监控自查良好持续改进

小组履行职责。3.科室感染

管理自查。4.人员参与培训

环境管理：1.布局合理，洁、

污明确标清。2.手卫生规范。

3.仪器设名清洁、消毒。4.仪器设备清刚好进行仪器设

湿式清扫、环境整齐。5.定洁、消毒不刚备的清洁、消毒得到整改

期开窗，空气情新。6.动态好

消毒清洗每年1-2次（紫外

线灯管每周1次）。

标准预防：1.按规定要求防

护（戴帽子、口罩、手套、

穿隔离衣、防护围裙等）。2.

诊疗不同病人前后应洗手或自查良好持续改进

手消毒，接触病人血液、体

液等应戴手套，脱手套后应

洗手。

消毒隔离：1.严格消毒隔离

制度。2.感染与非感染分室，

特别感染实行隔离，诊疗先未严格遵守

非感染后感染。3.拟诊传染消毒隔离措加强监督管理得到整改

病据传染途径隔离。4.进入豳

体内用品一人一用一灭菌。

5.目标监测记录状况。

感染病例监测：L发觉感染

病例，24小时内报告、登记。

2.感染暴发马上报告并实行自查良好持续改进

防控措施，做好登记。3.传

染病报告率100%。

卫生学监测：1.含氯消毒剂

等监测每日1次，2%戊二醛

每周1次，监测结果保存。监测结果未刚好保存检测结得到整改

2.空消机运用（紫外线灯管刚好保存果

日常监测）记录。

抗菌药物管理：1.有用药指

征，2.治疗性用药前培育。

3.种类选择合理，用量、用自查良好持续改进

法恰当。4.联合用药有指征。

5.围手术期用药方法正确。

医疗废物管理：1.按规定分

类、密封保存、运输。2.包

装物与容器符合规定要求。自查良好持续改进

3.交接登记内容完整、资料

齐全。

2012年10月外科感染管理工作自查及持续改进记录

项目存在问题整改措施整改时间及结果

组织管理：L感染管理规章

制度落实。2.医院感染监控人员培训不加强人员培训得到整改

小组履行职责。3.科室感染足

管理自查。4.人员参与培训

环境管理：1.布局合理，洁、

污明确标清。2.手卫生规范。

3.仪器设名清洁、消毒。4.

湿式清扫、环境整齐。5.定自查良好持续改进

期开窗，空气情新。6.动态

消毒清洗每年1-2次（紫外

线灯管每周1次）。

标准预防：1.按规定要求防

护（戴帽子、口罩、手套、

穿隔离衣、防护围裙等）。2.诊疗不同病

诊疗不同病人前后应洗手或人前后未按加强人员学习得到整改

手消毒，接触病人血液、体规定严格洗

液等应戴手套，脱手套后应手

洗手。

消毒隔离：1.严格消毒隔离

制度。2.感染与非感染分室，

特别感染实行隔离，诊疗先

非感染后感染。3.拟诊传染自查良好持续改进

病据传染途径隔离。4.进入

体内用品一人一用一灭菌。

5.目标监测记录状况。

感染病例监测：L发觉感染

病例，24小时内报告、登记。传染病报告刚好上报传染病

2.感染暴发马上报告并实行不刚好报告得到整改

防控措施，做好登记。3.传

染病报告率100%。

卫生学监测：1.含氯消毒剂

等监测每日1次，2%戊二醛

每周1次，监测结果保存。自查良好持续改进

2.空消机运用（紫外线灯管

日常监测）记录。

抗菌药物管理：1.有用药指

征，2.治疗性用药前培育。

3.种类选择合理，用量、用自查良好持续改进

法恰当。4.联合用药有指征。

5.围手术期用药方法正确。

医疗废物管理：1.按规定分

类、密封保存、运输。2.包交接登记内

装物与容器符合规定要求。容不完整、资完善相关文字记得到整改

3.交接登记内容完整、资料料不齐全录

齐全。

2012年11月外科感染管理工作自查及持续改进记录

项目存在问题整改措施整改时间及结果

组织管理：L感染管理规章

制度落实。2.医院感染监控自查良好持续改进

小组履行职责。3.科室感染

管理自查。4.人员参与培训

环境管理：1.布局合理，洁、

污明确标清。2.手卫生规范。

3.仪器设名清洁、消毒。4.仪器设备清刚好进行仪器设

湿式清扫、环境整齐。5.定洁、消毒不刚备的清洁、消毒得到整改

期开窗，空气情新。6.动态好

消毒清洗每年1-2次（紫外

线灯管每周1次）。

标准预防：1.按规定要求防

护（戴帽子、口罩、手套、

穿隔离衣、防护围裙等）。2.

诊疗不同病人前后应洗手或自查良好持续改进

手消毒，接触病人血液、体

液等应戴手套，脱手套后应

洗手。

消毒隔离：1.严格消毒隔离

制度。2.感染与非感染分室，

特别感染实行隔离，诊疗先未严格遵守

非感染后感染。3.拟诊传染消毒隔离措加强监督管理得到整改

病据传染途径隔离。4.进入施

体内用品一人一用一灭菌。

5.目标监测记录状况。

感染病例监测：L发觉感染

病例，24小时内报告、登记。

2.感染暴发马上报告并实行自查良好持续改进

防控措施，做好登记。3.传

染病报告率100%。

卫生学监测：1.含氯消毒剂

等监测每日1次，2%戊二醛监测结果未刚好保存检测结

每周1次，监测结果保存。刚好保存果得到整改

2.空消机运用（紫外线灯管

日常监测）记录。

抗菌药物管理：1.有用药指

征，2.治疗性用药前培育。

3.种类选择合理，用量、用自查良好持续改进

法恰当。4.联合用药有指征。

5.围手术期用药方法正确。

医疗废物管理：1.按规定分

类、密封保存、运输。2.包交接登记内

装物与容器符合规定要求。容不完整、资完善相关文字记得到整改

3.交接登记内容完整、资料料不齐全录

齐全。

2012年12月外科感染管理工作自查及持续改进记录

项目存在问题整改措施整改时间及结果

组织管理：L感染管理规章

制度落实。2.医院感染监控人员培训不加强人员培训得到整改

小组履行职责。3.科室感染足

管理自查。4.人员参与培训

环境管理：1.布局合理，洁、

污明确标清。2.手卫生规范。

3.仪器设名清洁、消毒。4.

湿式清扫、环境整齐。5.定自查良好持续改进

期开窗，空气情新。6.动态

消毒清洗每年1-2次（紫外

线灯管每周1次）。

标准预防：1.按规定要求防

护（戴帽子、口罩、手套、

穿隔离衣、防护围裙等）。2.诊疗不同病

诊疗不同病人前后应洗手或人前后未按加强人员学习得到整改

手消毒，接触病人血液、体规定严格洗

液等应戴手套，脱手套后应手

洗手。

消毒隔离：1.严格消毒隔离

制度。2.感染与非感染分室，

特别感染实行隔离，诊疗先

非感染后感染。3.拟诊传染自查良好持续改进

病据传染途径隔离。4.进入

体内用品一人一用一灭菌。

5.目标监测记录状况。

感染病例监测：L发觉感染

病例，24小时内报告、登记。传染病报告刚好上报传染病

2.感染暴发马上报告并实行不刚好报告得到整改

防控措施，做好登记。3.传

染病报告率100%。

卫生学监测：1.含氯消毒剂

等监测每日1次，2%戊二醛

每周1次，监测结果保存。自查良好持续改进

2.空消机运用（紫外线灯管

日常监测）记录。

抗菌药物管理：1.有用药指

征，2.治疗性用药前培育。

3.种类选择合理，用量、用抗生素运用加强人员培训得到整改

法恰当。4.联合用药有指征。不规范

5.围手术期用药方法正确。

医疗废物管理：1.按规定分

类、密封保存、运输。2.包

装物与容器符合规定要求。自查良好持续改进

3.交接登记内容完整、资料

齐全。

2013年1月外科感染管理工作自查及持续改进记录

项目存在问题整改措施整改时间及结果

组织管理：L感染管理规章

制度落实。2.医院感染监控自查良好持续改进

小组履行职责。3.科室感染

管理自查。4.人员参与培训

环境管理：1.布局合理，洁、

污明确标清。2.手卫生规范。

3.仪器设名清洁、消毒。4.仪器设备清刚好进行仪器设

湿式清扫、环境整齐。5.定洁、消毒不刚备的清洁、消毒得到整改

期开窗，空气情新。6.动态好

消毒清洗每年1-2次（紫外

线灯管每周1次）。

标准预防：1.按规定要求防

护（戴帽子、口罩、手套、

穿隔离衣、防护围裙等）。2.

诊疗不同病人前后应洗手或自查良好持续改进

手消毒，接触病人血液、体

液等应戴手套，脱手套后应

洗手。

消毒隔离：1.严格消毒隔离

制度。2.感染与非感染分室，

特别感染实行隔离，诊疗先

非感染后感染。3.拟诊传染未严格遵守加强监督管理得到整改

病据传染途径隔离。4.进入消毒隔离措

体内用品一人一用一灭菌。施

5.目标监测记录状况。

感染病例监测：L发觉感染

病例，24小时内报告、登记。

2.感染暴发马上报告并实行自查良好持续改进

防控措施，做好登记。3.传

染病报告率100%。

卫生学监测：1.含氯消毒剂

等监测每日1次，2%戊二醛

每周1次，监测结果保存。自查良好持续改进

2.空消机运用（紫外线灯管

日常监测）记录。

抗菌药物管理：1.有用药指

征，2.治疗性用药前培育。

3.种类选择合理，用量、用抗生素运用加强人员培训得到整改

法恰当。4.联合用药有指征。不规范

5.围手术期用药方法正确。

医疗废物管理：1.按规定分

类、密封保存、运输。2.包

装物与容器符合规定要求。自查良好持续改进

3.交接登记内容完整、资料

齐全。

2013年2月外科感染管理工作自查及持续改进记录

项目存在问题整改措施整改时间及结果

组织管理：L感染管理规章

制度落实。2.医院感染监控自查良好持续改进

小组履行职责。3.科室感染

管理自查。4.人员参与培训

环境管理：1.布局合理，洁、

污明确标清。2.手卫生规范。

3.仪器设名清洁、消毒。4.

湿式清扫、环境整齐。5.定自查良好持续改进

期开窗，空气情新。6.动态

消毒清洗每年1-2次（紫外

线灯管每周1次）。

标准预防：1.按规定要求防

护（戴帽子、口罩、手套、

穿隔离衣、防护围裙等）。2.诊疗不同病

诊疗不同病人前后应洗手或人前后未按加强人员学习得到整改

手消毒，接触病人血液、体规定严格洗

液等应戴手套，脱手套后应手

洗手。

消毒隔离：1.严格消毒隔离

制度。2.感染与非感染分室，

特别感染实行隔离，诊疗先

非感染后感染。3.拟诊传染自查良好持续改进

病据传染途径隔离。4.进入

体内用品一人一用一灭菌。

5.目标监测记录状况。

感染病例监测：L发觉感染

病例，24小时内报告、登记。

2.感染暴发马上报告并实行传染病报告刚好上报传染病得到整改

防控措施，做好登记。3.传不刚好报告

染病报告率100%。

卫生学监测：1.含氯消毒剂

等监测每日1次，2%戊二醛

每周1次，监测结果保存。自查良好持续改进

2.空消机运用（紫外线灯管

日常监测）记录。

抗菌药物管理：1.有用药指

征，2.治疗性用药前培育。

3.种类选择合理，用量、用自查良好持续改进

法恰当。4.联合用药有指征。

5.围手术期用药方法正确。

医疗废物管理：1.按规定分

类、密封保存、运输。2.包交接登记内

装物与容器符合规定要求。容不完整、资完善相关文字记得到整改

3.交接登记内容完整、资料料不齐全录

齐全。

2013年3月外科感染管理工作自查及持续改进记录

项目存在问题整改措施整改时间及结果

组织管理：L感染管理规章

制度落实。2.医院感染监控

小组履行职责。3.科室感染自查良好持续改进

管理自查。4.人员参与培训

环境管理：1.布局合理，洁、

污明确标清。2.手卫生规范。

3.仪器设名清洁、消毒。4.仪器设备清刚好进行仪器设

湿式清扫、环境整齐。5.定洁、消毒不刚备的清洁、消毒得到整改

期开窗，空气情新。6.动态好

消毒清洗每年1-2次（紫外

线灯管每周1次）。

标准预防：1.按规定要求防

护（戴帽子、口罩、手套、

穿隔离衣、防护围裙等）。2.

诊疗不同病人前后应洗手或自查良好持续改进

手消毒，接触病人血液、体

液等应戴手套，脱手套后应

洗手。

消毒隔离：1.严格消毒隔离

制度。2.感染与非感染分室，

特别感染实行隔离，诊疗先未严格遵守

非感染后感染。3.拟诊传染消毒隔离措加强监督管理得到整改

病据传染途径隔离。4.进入豳

体内用品一人一用一灭菌。

5.目标监测记录状况。

感染病例监测：L发觉感染

病例，24小时内报告、登记。

2.感染暴发马上报告并实行自查良好持续改进

防控措施，做好登记。3.传

染病报告率100%。

卫生学监测：1.含氯消毒剂

等监测每日1次，2%戊二醛

每周1次，监测结果保存。监测结果未刚好保存检测结得到整改

2.空消机运用（紫外线灯管刚好保存果

日常监测）记录。

抗菌药物管理：1.有用药指

征，2.治疗性用药前培育。

3.种类选择合理，用量、用抗生素运用加强人员培训得到整改

法恰当。4.联合用药有指征。不规范

5.围手术期用药方法正确。

医疗废物管理：1.按规定分

类、密封保存、运输。2.包

装物与容器符合规定要求。自查良好持续改进

3.交接登记内容完整、资料

齐全。

2013年4月外科感染管理工作自查及持续改进记录

项目存在问题整改措施整改时间及结果

组织管理：L感染管理规章

制度落实。2.医院感染监控人员培训不加强人员培训得到整改

小组履行职责。3.科室感染足

管理自查。4.人员参与培训

环境管理：1.布局合理，洁、

污明确标清。2.手卫生规范。

3.仪器设名清洁、消毒。4.

湿式清扫、环境整齐。5.定自查良好持续改进

期开窗，空气情新。6.动态

消毒清洗每年1-2次（紫外

线灯管每周1次）。

标准预防：1.按规定要求防

护（戴帽子、口罩、手套、

穿隔离衣、防护围裙等）。2.诊疗不同病

诊疗不同病人前后应洗手或人前后未按加强人员学习得到整改

手消毒，接触病人血液、体规定严格洗

液等应戴手套，脱手套后应手

洗手。

消毒隔离：1.严格消毒隔离

制度。2.感染与非感染分室，

特别感染实行隔离，诊疗先

非感染后感染。3.拟诊传染自查良好持续改进

病据传染途径隔离。4.进入

体内用品一人一用一灭菌。

5.目标监测记录状况。

感染病例监测：L发觉感染

病例，24小时内报告、登记。

2.感染暴发马上报告并实行传染病报告刚好上报传染病得到整改

防控措施，做好登记。3.传不刚好报告

染病报告率100%。

卫生学监测：1.含氯消毒剂

等监测每日1次，2%戊二醛

每周1次，监测结果保存。自查良好持续改进

2.空消机运用（紫外线灯管

日常监测）记录。

抗菌药物管理：1.有用药指

征，2.治疗性用药前培育。

3.种类选择合理，用量、用自查良好持续改进

法恰当。4.联合用药有指征。

5.围手术期用药方法正确。

医疗废物管理：1.按规定分

类、密封保存、运输。2.包交接登记内

装物与容器符合规定要求。容不完整、资完善相关文字记得到整改

3.交接登记内容完整、资料料不齐全录

齐全。

2013年5月外科感染管理工作自查及持续改进记录

项目存在问题整改措施整改时间及结果

组织管理：L感染管理规章

制度落实。2.医院感染监控自查良好持续改进

小组履行职责。3.科室感染

管理自查。4.人员参与培训

环境管理：1.布局合理，洁、

污明确标清。2.手卫生规范。

3.仪器设名清洁、消毒。4.仪器设备清刚好进行仪器设

湿式清扫、环境整齐。5.定洁、消毒不刚备的清洁、消毒得到整改

期开窗，空气情新。6.动态好

消毒清洗每年1-2次（紫外

线灯管每周1次）。

标准预防：1.按规定要求防

护（戴帽子、口罩、手套、

穿隔离衣、防护围裙等）。2.

诊疗不同病人前后应洗手或自查良好持续改进

手消毒，接触病人血液、体

液等应戴手套，脱手套后应

洗手。

消毒隔离：1.严格消毒隔离

制度。2.感染与非感染分室，

特别感染实行隔离，诊疗先未严格遵守

非感染后感染。3.拟诊传染消毒隔离措加强监督管理得到整改

病据传染途径隔离。4.进入施

体内用品一人一用一灭菌。

5.目标监测记录状况。

感染病例监测：L发觉感染

病例，24小时内报告、登记。

2.感染暴发马上报告并实行自查良好持续改进

防控措施，做好登记。3.传

染病报告率100%。

卫生学监测：1.含氯消毒剂

等监测每日1次，2%戊二醛

每周1次，监测结果保存。自查良好持续改进

2.空消机运用（紫外线灯管

日常监测）记录。

抗菌药物管理：1.有用药指

征，2.治疗性用药前培育。

3.种类选择合理，用量、用抗生素运用加强人员培训得到整改

法恰当。4.联合用药有指征。不规范

5.围手术期用药方法正确。

医疗废物管理：1.按规定分

类、密封保存、运输。2.包

装物与容器符合规定要求。自查良好持续改进

3.交接登记内容完整、资料

齐全。

2013年6月外科感染管理工作自查及持续改进记录

项目存在问题整改措施整改时间及结果

组织管理：L感染管理规章

制度落实。2.医院感染监控自查良好持续改进

小组履行职责。3.科室感染

管理自查。4.人员参与培训

环境管理：1.布局合理，洁、

污明确标清。2.手卫生规范。

3.仪器设名清洁、消毒。4.

湿式清扫、环境整齐。5.定自查良好持续改进

期开窗，空气情新。6.动态

消毒清洗每年1-2次（紫外

线灯管每周1次）。

标准预防：1.按规定要求防

护（戴帽子、口罩、手套、

穿隔离衣、防护围裙等）。2.诊疗不同病

诊疗不同病人前后应洗手或人前后未按加强人员学习得到整改

手消毒，接触病人血液、体规定严格洗

液等应戴手套，脱手套后应手

洗手。

消毒隔离：1.严格消毒隔离

制度。2.感染与非感染分室，

特别感染实行隔离，诊疗先

非感染后感染。3.拟诊传染自查良好持续改进

病据传染途径隔离。4.进入

体内用品一人一用一灭菌。

5.目标监测记录状况。

感染病例监测：L发觉感染

病例，24小时内报告、登记。

2.感染暴发马上报告并实行传染病报告刚好上报传染病得到整改

防控措施，做好登记。3.传不刚好报告

染病报告率100%。

卫生学监测：1.含氯消毒剂

等监测每日1次，2%戊二醛

每周1次，监测结果保存。监测结果未刚好保存检测结得到整改

2.空消机运用（紫外线灯管刚好保存果

日常监测）记录。

抗菌药物管理：1.有用药指

征，2.治疗性用药前培育。

3.种类选择合理，用量、用自查良好持续改进

法恰当。4.联合用药有指征。

5.围手术期用药方法正确。

医疗废物管理：1.按规定分

类、密封保存、运输。2.包交接登记内

装物与容器符合规定要求。容不完整、资完善相关文字记得到整改

3.交接登记内容完整、资料料不齐全录

齐全。

2013年7月外科感染管理工作自查及持续改进记录

项目存在问题整改措施整改时间及结果

组织管理：L感染管理规章

制度落实。2.医院感染监控自查良好持续改进

小组履行职责。3.科室感染

管理自查。4.人员参与培训

环境管理：1.布局合理，洁、

污明确标清。2.手卫生规范。

3.仪器设名清洁、消毒。4.仪器设备清刚好进行仪器设

湿式清扫、环境整齐。5.定洁、消毒不刚备的清洁、消毒得到整改

期开窗，空气情新。6.动态好

消毒清洗每年1-2次（紫外

线灯管每周1次）。

标准预防：1.按规定要求防

护（戴帽子、口罩、手套、

穿隔离衣、防护围裙等）。2.

诊疗不同病人前后应洗手或自查良好持续改进

手消毒，接触病人血液、体

液等应戴手套，脱手套后应

洗手。

消毒隔离：1.严格消毒隔离

制度。2.感染与非感染分室，

特别感染实行隔离，诊疗先未严格遵守

非感染后感染。3.拟诊传染消毒隔离措加强监督管理得到整改

病据传染途径隔离。4.进入豳

体内用品一人一用一灭菌。

5.目标监测记录状况。

感染病例监测：L发觉感染

病例，24小时内报告、登记。

2.感染暴发马上报告并实行自查良好持续改进

防控措施，做好登记。3.传

染病报告率100%。

卫生学监测：1.含氯消毒剂

等监测每日1次，2%戊二醛

每周1次，监测结果保存。自查良好持续改进

2.空消机运用（紫