恙虫病临床诊疗专家共识（2024版）

恙虫病临床诊疗专家共识（2024版）制定单位：中国微生物学会人兽共患病病原学专业委员会、中国医药生物技术协会生物诊断技术分会发布期刊：中国人兽共患病学报，2024年第40卷第1期一、前言恙虫病又称丛林斑疹伤寒，是由恙虫病东方体感染引发的急性自然疫源性传染病，通过恙螨幼虫叮咬传播。该病核心临床表现为发热、特征性焦痂或溃疡、淋巴结肿大、皮疹，可累及多脏器引发严重并发症，未经规范治疗的病例病死率可达30%~70%。近年来我国恙虫病疫情呈上升趋势，流行区域持续扩大，多数省级行政区均有病例报道。因该病早期症状不典型、缺乏特异性快速诊断手段，且临床认知存在差异，误诊、漏诊率较高。为规范全国恙虫病临床诊疗流程、提升早期诊断准确率、降低重症及病死率，结合国内外最新研究进展及我国本土临床诊疗经验，制定本专家共识。二、病原学与流行病学（一）病原学特征病原体为恙虫病东方体，属于立克次体科东方体属，为专性细胞内寄生的革兰阴性微生物，形态呈球形或球杆状。其核心抗原为56kDa型特异性抗原，是血清学分型与临床检测的关键靶标。病原体抵抗力极弱，对热、常规消毒剂敏感，56℃加热10分钟或0.5%苯酚溶液可快速灭活；仅对四环素类、大环内酯类、氯霉素、利福平敏感，天然耐受青霉素类、头孢菌素类及氨基糖苷类抗生素。（二）流行病学特点1.流行区域：主要分布于亚太“恙虫病三角”区域，我国除上海、宁夏外，其余30个省级行政区均有本地病例，东南沿海为高发区域。2.流行季节：存在地域差异，南方多夏季流行、广东全年散发；北方及过渡区域集中在秋冬季，10月为发病高峰。3.传染源：主要为啮齿类动物（家鼠、社鼠、黄毛鼠等），兔、猪、猫等亦可感染带毒；感染恙螨可经卵传代，成为持续性传播媒介。4.传播途径：唯一传播媒介为恙螨幼虫，我国主要致病媒介为地里纤恙螨、小板纤恙螨。恙螨幼虫体型微小，多叮咬人体皮薄、潮湿、隐蔽部位（腹股沟、腋窝、腰腹、会阴等），叮咬后传播病原体。5.易感人群：人群普遍易感，野外作业者、田间劳作人员、户外旅行者、林区工作人员为高危人群，流行区居民可因隐性感染获得一定免疫力。三、临床表现潜伏期多为4~14天，急性起病，病情轻重差异较大，典型病程分为急性期，重症病例可快速进展至多器官损伤。（一）核心典型症状与体征1.发热：突发高热，体温多38~40℃，呈弛张热或稽留热，伴寒战、剧烈头痛、全身肌肉酸痛、乏力、食欲减退等类流感症状，发热持续时间与病情轻重相关。2.特征性焦痂/溃疡：为该病最具诊断价值的特异性体征，发生率较高。叮咬处初期出现红色丘疹，迅速发展为水疱，破溃后形成无痛性溃疡，表面覆盖黑色焦痂，周边环绕红晕。焦痂多单发，隐蔽部位高发，无明显瘙痒、疼痛，极易被遗漏，痂皮脱落后可遗留浅表溃疡。3.淋巴结肿大：以焦痂附近局部淋巴结肿大为主，质地偏韧、轻度压痛，全身浅表淋巴结亦可受累，发热消退后逐渐缩小。4.皮疹：发病3~7天出现，多为躯干向心性斑丘疹，无瘙痒，可蔓延至四肢，持续数日后消退，一般不留色素沉着及瘢痕。（二）重症表现与并发症未及时诊治或病情较重者，发病1周后可出现多脏器损害，核心并发症包括：中毒性肝炎、急性支气管炎、肺炎、心肌炎、脑膜脑炎、急性肾功能衰竭、消化道出血、弥散性血管内凝血（DIC）、感染性休克等，是该病主要致死原因。（三）不典型病例特点部分患者无典型焦痂、皮疹，仅表现为持续发热，易误诊为普通感冒、败血症、病毒性脑炎等；少数患者可出现多器官快速衰竭，起病急、进展快，病死率高。四、实验室检查（一）常规检查1.血常规：白细胞总数多正常或轻度升高，重症病例可出现白细胞降低、血小板减少。2.生化检查：多数患者出现转氨酶升高、胆红素异常，累及肾脏时可见血肌酐、尿素氮升高，心肌受累时肌钙蛋白、心肌酶升高。3.炎症指标：C反应蛋白、降钙素原轻至中度升高，重症患者显著升高。（二）病原学与血清学检测1.分子生物学检测（PCR）：检测血液、焦痂组织标本中恙虫病东方体核酸，敏感度、特异性均超80%，可实现早期快速诊断，适用于疑似早期、无典型焦痂的疑难病例。2.血清学检查：①外斐试验：病程第2周末阳性率约75%，第3周达90%，效价1∶160~1∶1280，第4周开始下降，为基层常用筛查手段；②间接免疫荧光试验（IFA）：特异性高，可检测特异性IgM、IgG抗体，IgM阳性提示近期急性感染。3.二代基因测序（mNGS）：对疑难、不典型病例诊断价值极高，可精准检出病原体，弥补传统检测短板。五、诊断标准（一）疑似病例发病前3周内有流行区野外活动史，出现不明原因持续高热，伴头痛、肌痛、乏力等症状，无明确其他感染病因，纳入疑似病例管理。（二）临床诊断病例疑似病例满足以下任意1项即可确诊：①查体发现特征性焦痂或溃疡；②伴淋巴结肿大、典型皮疹，结合流行病学史及常规实验室炎症、脏器功能异常表现，排除其他发热性疾病。（三）确诊病例疑似/临床诊断病例，具备以下任意1项实验室阳性结果：①核酸PCR检测阳性；②血清特异性IgM抗体阳性；③外斐试验OXk效价≥1∶160或恢复期效价较急性期4倍及以上升高。六、鉴别诊断需与临床表现相似的疾病区分，核心鉴别病种包括：流行性感冒、败血症、登革热、流行性出血热、病毒性脑炎、麻疹、猩红热等。重点结合流行病学史、特征性焦痂体征、特异性实验室检测结果鉴别，避免误诊漏诊。七、治疗方案治疗原则：尽早启动抗感染治疗，优先经验性用药，结合病情分级施治，全程辅以对症支持、脏器保护，严控并发症，规范疗程避免复发。（一）一般治疗与对症支持治疗1.基础护理：卧床休息，清淡易消化饮食，加强口腔及皮肤护理，重点清洁保护焦痂部位，避免破溃感染。2.对症处理：高热以物理降温为主，慎用强效发汗退热药；烦躁患者酌情镇静；维持水、电解质及酸碱平衡。3.脏器支持：合并肝损伤者予以保肝降酶治疗；呼吸衰竭者及时给予氧疗、无创/有创呼吸机辅助通气；肾功能衰竭、重症炎症反应者可行血液净化治疗；心肌炎患者卧床静养、营养心肌。（二）病原抗感染治疗（核心方案）疗程统一标准：体温恢复正常、临床症状完全缓解后，继续巩固治疗至少3天，总疗程7~10天，严禁短疗程、单次给药，防止病情复发。1.首选药物：多西环素（四环素类）成人：0.1g口服，每日2次，首剂加倍；重症患者改为静脉滴注，首日0.2g分1~2次给药，后续每日0.1~0.2g维持。儿童：体重≤45kg者，2.2mg/kg每日2次口服，重症4mg/kg首日静脉给药，后续2~4mg/kg维持；体重＞45kg者参照成人剂量。禁忌与慎用：孕妇禁用，可致胎儿骨骼畸形；8岁以下儿童常规不使用，仅危及生命且无替代方案时慎用；哺乳期用药需暂停哺乳。2.替代方案（孕妇、8岁以下儿童、多西环素不耐受者）：大环内酯类阿奇霉素：成人0.5g每日1次口服，退热后减量至0.25g每日1次；儿童10mg/kg顿服（单日最大剂量≤0.5g），退热后剂量减半，亦可静脉滴注给药。罗红霉素：成人150mg每日2次，退热后150mg每日1次；儿童2.5~5mg/kg每日2次，退热后减半。3.二线备选药物氯霉素：成人每日2.0g分4次口服，重症可静脉给药，退热后减量维持；儿童每日25~40mg/kg分次服用。需严格监测血常规，警惕再生障碍性贫血、白细胞减少等严重不良反应，且存在耐药菌株风险。利福平：标准剂量600mg每日1次，仅作为二线备选，使用前需排除活动性肺结核，避免诱导结核耐药。（三）重症病例强化治疗合并休克、多器官功能损伤、严重毒血症的重症患者，在规范抗感染基础上，可短期小剂量使用糖皮质激素减轻炎症反应；及时开展呼吸、循环、肾脏等脏器功能监护，尽早启动器官支持治疗，纠正休克、凝血功能异常，降低病死率。八、预后与随访早期规范治疗患者预后良好，无后遗症；延误诊治、老年患者、合并基础疾病及重症并发症者预后较差，病死率显著升高。出院后可常规复查血常规、肝肾功能，残留淋巴结肿大、轻微脏器异常者可随访至完全恢复。九、预防措施1.个人防护：流行季节避免野外久坐、露宿，户外作业、出行穿戴长袖长裤，暴露皮肤涂抹驱虫制剂，减少恙螨叮咬风险。2.环境防控：清理居住地、作业区域杂草、鼠类滋生地，开展环境消杀，降低恙螨及鼠类密度。3.健康监测：野外活动后3周内出现发热症状，需及时就医，主