统筹签订医院协议书

PAGE统筹签订医院协议书甲方：[医院名称]统一社会信用代码：[具体代码]地址：[医院地址]法定代表人：[姓名]联系方式：[联系电话]乙方：[统筹机构名称]统一社会信用代码：[具体代码]地址：[统筹机构地址]法定代表人：[姓名]联系方式：[联系电话]鉴于甲方为一家具备专业医疗服务能力的医院，乙方为负责医疗费用统筹相关业务的机构，双方经友好协商，就统筹签订医院协议书相关事宜达成如下协议：一、标的物或服务具体描述1.医疗服务内容甲方同意按照国家医疗卫生相关法律法规及行业规范，为乙方所统筹范围内的患者提供全面、优质、安全的医疗服务。具体服务涵盖但不限于门诊诊疗、住院治疗、手术操作、护理服务、康复治疗、医学检验、医学影像等各类医疗项目。2.费用统筹范围乙方负责对甲方提供的医疗服务费用进行统筹管理。统筹范围包括符合国家及地方医保政策规定的各类医疗费用，以及乙方与甲方另行约定纳入统筹的其他费用。患者在甲方就诊产生的费用，在扣除患者需自付部分后，由乙方按照协议约定进行结算支付。3.患者身份识别与信息管理乙方应向甲方提供患者身份识别相关信息及资料，以便甲方准确识别统筹范围内的患者。甲方在为患者提供医疗服务过程中，应严格按照乙方要求进行患者信息登记、审核与管理，确保患者信息的真实性、准确性和完整性。同时，甲方有义务配合乙方进行患者信息的查询、核对及统计工作。二、权利义务（一）甲方权利义务1.权利按照本协议约定，向乙方收取统筹范围内患者的医疗服务费用。对乙方违反本协议约定的行为，有权要求乙方承担违约责任并采取相应补救措施。在法律法规允许的范围内，自主开展医疗业务活动，但应遵守本协议及相关法律法规规定。2.义务严格遵守国家医疗卫生法律法规、医疗行业规范及本协议约定，为患者提供高质量的医疗服务。按照乙方要求，及时、准确地记录患者的医疗服务信息和费用明细，并向乙方提供相关资料和报表。对乙方统筹范围内的患者，在诊疗过程中应优先考虑医保政策及统筹规定，合理用药、合理检查、合理治疗，避免不必要的医疗费用支出。协助乙方做好患者就医过程中的政策宣传解释工作，配合乙方开展医保政策执行情况的自查自纠及整改工作。如遇患者对医疗费用有异议或发生医疗纠纷，甲方应积极配合乙方进行调查处理，提供相关证据和资料。（二）乙方权利义务1.权利对甲方的医疗服务质量、费用结算等情况进行监督检查。根据医保政策及本协议约定，对甲方提交的费用结算申请进行审核，有权拒付不符合规定的费用。要求甲方按照本协议约定及时整改存在的问题，如甲方未按时整改，乙方有权暂停相关费用结算或采取其他制约措施。2.义务按照本协议约定，及时、足额地向甲方支付统筹范围内患者的医疗费用。向甲方提供医保政策法规、统筹业务流程等相关培训和指导，协助甲方提高医保管理水平。定期与甲方核对患者信息、医疗费用明细等数据，确保数据准确无误。对甲方在医疗服务过程中发现的医保政策执行问题，及时反馈并协助解决，共同推进医保政策的有效实施。尊重甲方的自主经营权，不得干涉甲方正常的医疗业务活动，但有权对甲方的医疗服务行为进行合规性监督。三、费用结算与支付1.结算周期双方约定每月为一个费用结算周期。甲方应在每月[具体日期]前，将上月统筹范围内患者的医疗费用明细及结算申请提交给乙方。乙方应在收到甲方结算申请后的[具体工作日]内完成审核，并将审核结果通知甲方。2.结算方式经乙方审核确认无误的费用，乙方应在审核通过后的[具体工作日]内，通过银行转账等方式将款项支付至甲方指定账户。甲方应向乙方提供合法有效的收款凭证。3.费用调整在结算周期内，如遇医保政策调整、物价变动等因素导致医疗费用发生变化，双方应根据实际情况协商调整费用结算标准。如因甲方原因导致费用不合理增加，乙方有权在结算时予以扣除或要求甲方自行承担相应费用。四、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本协议约定提供医疗服务或提供的服务不符合国家法律法规及行业规范要求，导致患者权益受损或乙方遭受损失的，甲方应承担相应的赔偿责任。如甲方未按时、准确地向乙方提交费用结算申请或提供虚假的医疗服务信息及费用明细，乙方有权拒付相关费用，并要求甲方支付违约金。违约金按照未结算费用金额的[X%]计算，同时甲方应承担乙方因此遭受的全部损失。甲方违反医保政策及本协议约定，导致乙方被医保部门处罚或产生其他不良影响的，甲方应承担全部法律责任及经济赔偿责任。2.乙方违约责任若乙方未按照本协议约定及时、足额地支付甲方医疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向甲方支付违约金。逾期超过[具体天数]的，甲方有权暂停为乙方统筹范围内的患者提供服务，并要求乙方支付全部未结算费用及违约金。乙方违反本协议约定，擅自变更费用结算标准或其他协议条款，给甲方造成损失的，乙方应承担相应的赔偿责任。乙方在对甲方进行监督检查过程中，如存在故意刁难、不合理干预甲方正常医疗业务活动等行为，甲方有权要求乙方改正，并赔偿因此给甲方造成的损失。五、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国民法典及相关法律法规的规定。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（盖章）之日起生效，有效期为[具体年限]。协议期满前，双方如无异议，则自动延续[延续年限]。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。