2025年病历管理制度试题及答案

2025年病历管理制度试题及答案一、单项选择题（共10题，每题2分，共20分。每题只有1个正确答案，请将正确答案序号填入括号内）1.根据2013版《医疗机构病历管理规定》，结合2024年国家卫健委发布的《医疗机构病历管理质量控制指标》，医疗机构应当受理患者本人复制病历资料申请的情形是（）A.患者处于昏迷状态，其关系不明的网友提出复制申请B.患者本人因出国无法亲自办理，委托其成年子女持本人签名授权委托书、双方身份证明提出复制申请C.保险公司仅持患者住院首页照片提出复制申请D.非执业医师因个人学术研究未取得患者同意提出复制申请2.对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由_签署知情同意书。（）A.患者近亲属B.患者法定代理人C.患者本人D.患者授权的近亲属3.根据《医疗纠纷预防和处理条例》要求，患者发生医疗纠纷要求封存病历的，封存的病历资料是（）A.必须是病历原件，不能封存复印件B.可以是病历复印件，由医疗机构保管C.必须是病历复印件，由患者保管D.可以是病历原件，由患者保管4.医疗机构收到患者复制病历资料的申请后，应当在_提供复制服务，特殊情况不能按时提供的，应当向申请人说明并在_内提供。（）A.12小时内，1个工作日B.24小时内，1个工作日C.48小时内，2个工作日D.即时，2个工作日5.急诊抢救患者未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后_小时内据实补记，并加以注明。（）A.2B.4C.6D.126.根据电子病历应用管理规范，电子病历系统应当对操作人员进行身份识别，操作日志应当至少保存多少年。（）A.5年B.10年C.15年D.按照病历保存年限执行7.关于病历保管，下列说法正确的是（）A.门（急）诊病历由患者自行保管的，医疗机构无需留存任何记录B.医疗机构变更名称时，应当将病历档案移交至同级卫生健康行政部门指定的医疗机构C.患者出院后，住院病历可以由临床科室自行保管1个月再移交病案科D.任何情况下医疗机构都不得销毁超过保存期限的病历8.住院患者的入院记录应当由经治医师在患者入院后_小时内完成。（）A.8B.12C.24D.489.公安司法部门因办案需要查阅病历，除出具办案人员的有效工作证明外，还应当出具（）A.患者本人同意书B.单位介绍信C.县级以上公安司法部门的介绍信D.医疗机构负责人批准文件10.除法律另有规定外，病历保存期限中，住院病历的保存期限要求是（）A.不得少于15年B.不得少于20年C.不得少于25年D.不得少于30年二、多项选择题（共10题，每题3分，共30分。每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选均不得分，请将正确答案序号填入括号内）1.下列哪些情形下，申请人可以为患者复制全部或者部分病历资料（）A.患者本人死亡，其法定继承人提供死亡证明、亲属关系证明、本人身份证明申请复制B.患者为未成年人，其法定监护人提供监护关系证明、本人身份证明申请复制C.患者为精神疾病患者，其监护人提供监护证明、本人身份证明申请复制D.保险机构为处理保险理赔，提供保险合同复印件、患者本人同意书、承办人员身份证明申请复制E.患者委托他人代理，仅提供代理人身份证明申请复制2.下列关于病历书写的基本要求，说法正确的有（）A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范B.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，不得使用蓝墨水或者其他墨水书写C.病历修改应当采用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间，修改人签名D.病历中记录的日期应当使用阿拉伯数字，时间应当采用24小时制记录E.上级医师审核修改下级医师书写的病历，应当在48小时内完成修改签名3.下列哪些操作属于病历书写过程中禁止出现的行为（）A.采用刮、粘、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹B.因抢救急危患者未能及时书写病历，抢救结束后补记病历C.复制、剪贴病历内容时，不对复制剪贴的内容和时间进行标注D.在病历中记录与诊疗无关的患者个人隐私议论内容E.按照规范使用医学术语书写病历内容4.电子病历系统应当具备的功能要求包括（）A.操作人员身份识别、权限管理功能B.操作痕迹保留功能，所有操作留痕可追溯C.不同终端调阅、复制、打印符合规范的电子病历功能D.医疗数据统计、质量控制功能E.与区域卫生健康信息平台信息共享的接口功能5.当发生医疗纠纷需要封存病历的时候，应当满足哪些要求（）A.封存病历应当在医患双方在场的情况下进行B.封存后封存件由医疗机构保管C.封存病历启封应当医患双方共同在场D.患者仅要求封存部分病历的，医疗机构应当要求患者封存全部病历E.封存电子病历的，应当对电子病历存储载体进行封存，也可以打印成纸质版本签字封存6.下列关于知情同意书签署的说法，符合规范要求的有（）A.患者无法签署意见的，应当由患者授权的人员签字B.手术知情同意书，除患者或者授权委托人签字外，还需要主刀医师签字C.患者处于昏迷状态、无法取得患者意见，也无法联系到近亲属的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后，可以实施相应医疗措施D.因抢救生命垂危患者需要紧急手术，无法取得患者意见又无近亲属在场，经值班医师批准可以实施手术E.医疗机构应当向患者充分告知医疗风险、替代医疗方案等信息，再取得患者同意签署知情同意书7.下列哪些部门和人员因法定事由，可以查阅或者复制病历资料（）A.医保行政部门审核医疗费用，持单位介绍信和工作人员身份证明查阅病历B.疾病预防控制机构调查传染病疫情，持法定文书和工作人员身份证明查阅病历C.进修医师参与诊疗工作，经所在科室批准后可以查阅分管患者的病历资料D.医疗事故技术鉴定机构组织鉴定，持鉴定通知书和工作人员身份证明查阅病历E.记者为报道医疗新闻，持记者证申请查阅患者病历8.关于病历出院归档，下列符合规范要求的有（）A.患者出院后，经治医师应当在48小时内完成出院记录等全部病历内容，整理后移交病案科B.病危患者出院后，病历应当在24小时内移交病案科C.病案科收到病历后，应当对病历完整性进行审核，不合格的退回科室补充完善D.患者转科治疗的，转出科室应当在患者转出后24小时内完成转科记录并整理本科病历，转入科室及时书写转入记录E.死亡患者的病历应当在患者死亡后72小时内完成全部记录并移交病案科9.下列关于病历质量控制的说法，符合《医疗机构病历管理质量控制指标》要求的有（）A.住院病历首页填写完整率应当达到100%B.急诊病历书写及时率应当达到100%C.入院记录书写及时率应当达到95%以上D.知情同意书签署完整率应当达到100%E.出院病历归档及时率应当达到90%以上10.下列情形中，医疗机构可以不受理申请人复制病历申请的有（）A.申请人提供的材料不全，无法证明其身份和申请资格B.患者本人已经明确拒绝为申请人复制病历，且未出具授权C.申请复制的病历已经按照规定销毁，且无存档副本D.申请人提出申请后，医疗机构病案科工作人员处于工作休假状态E.申请复制的病历涉及国家秘密，按照法律规定不得公开三、判断题（共10题，每题1分，共10分。正确打“√”，错误打“×”，请将答案填入括号内）1.门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存期限自患者最后一次就诊之日起不得少于15年。（）2.实习医师、试用期医师书写的病历，不需要经过本医疗机构合法执业的医师审阅修改签名即可生效。（）3.患者要求医疗机构复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录，医疗机构应当提供复制服务。（）4.电子病历可以以纸质形式打印输出，打印后的电子病历与纸质病历具有同等法律效力。（）5.上级医师修改下级医师书写的病历时，可以直接覆盖原记录内容，不需要保留原记录痕迹。（）6.医疗机构可以将患者的病历资料用于教学、科研，不需要征得患者同意。（）7.患者本人要求查阅其本人病历的，医疗机构应当提供查阅服务，查阅结束后应当及时收回病历。（）8.死亡病例讨论记录应当由科主任或者具有副主任医师以上职称的医师主持，讨论后1周内整理完成记录并签名。（）9.封存病历的时候，医疗机构应当向患者提供封存清单，医患双方签字后各执一份。（）10.医疗机构工作人员不得泄露患者病历中涉及患者个人隐私的内容，法律另有规定的除外。（）四、案例分析题（共2题，每题20分，共40分）1.患者张某，男，62岁，2025年1月10日因“冠心病不稳定型心绞痛”入住某三级医院心内科，经治疗后于2025年1月20日出院，出院小结提示患者需长期规律服药，定期复查。2025年3月5日，张某因突发急性心肌梗死再次入院，经抢救无效死亡。张某的儿子小张认为第一次住院过程中医院存在诊疗过错，准备向法院提起诉讼，同时向医院提出要求复制张某两次住院的全部病历资料，小张仅提供了本人身份证、张某第一次住院的出院证，未提供其他证明材料。医院病案科以小张材料不全，不符合要求为由，拒绝了小张的复制申请，双方发生争议。请结合病历管理制度相关规定回答以下问题：（1）小张申请复制其父张某的病历资料，是否符合法定要求？还需要补充哪些材料？（10分）（2）如果小张材料齐全，医院应当如何规范提供病历复制服务？（10分）2.某二级医院急诊科于2025年2月15日接收一名因车祸致重伤的无名氏昏迷患者，120急救人员送达时患者生命体征极不稳定，已经出现失血性休克，需要立即进行急诊开颅手术止血。接诊医师立即联系手术室准备手术，但无法联系到患者的近亲属，也无法获知患者身份信息。值班主治医师认为情况紧急，来不及请示医院负责人，直接安排医师推进手术室实施手术，术中患者因失血性休克抢救无效死亡。术后三天，接诊医师才补写了急诊病历、抢救记录、手术记录等全部病历资料，病历保存在急诊科，未及时移交病案科，也未按照规定上报医院医务部门。一个月后，患者家属找到医院，以医院手术未取得家属同意、病历书写不规范为由提出医疗损害赔偿请求，双方产生争议。请结合病历管理制度相关规定回答以下问题：（1）本案中，医院实施紧急手术未取得家属同意，是否符合法律和病历管理规范要求？请说明理由。（10分）（2）本案中医院在病历管理方面存在哪些不规范之处？请指出并说明正确的做法。（10分）答案及解析一、单项选择题1.B解析：根据《医疗机构病历管理规定》第十七条，患者本人或者其委托代理人、死亡患者法定继承人或者其代理人可以申请复制病历，委托代理需要提供患者授权委托书、双方身份证明，B选项符合要求。A选项申请人无法证明亲属关系及授权，C选项保险公司未取得患者同意，D选项未取得患者同意用于非诊疗目的，均不符合要求。2.C解析：根据《医疗机构病历管理规定》第十条，对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书，患者不具备完全民事行为能力、无法签字时方可由法定代理人、近亲属等签字，因此正确答案为C。3.B解析：根据《医疗纠纷预防和处理条例》第二十四条，封存的病历可以是复印件，封存的病历资料由医疗机构保管，因此B选项正确，其余选项表述不符合规定。4.C解析：根据《医疗机构病历管理规定》第十九条，医疗机构受理复制病历申请后，应当在48小时内提供服务，特殊情况不能按时提供的，应当向申请人说明，并在2个工作日内提供，因此正确答案为C。5.C解析：根据《病历书写基本规范》第二十二条，急诊抢救患者抢救结束后，医师应当在6小时内据实补记病历并加以注明，因此正确答案为C。6.D解析：根据《电子病历应用管理规范（试行）》第十一条，电子病历操作日志的保存时间不少于病历保存要求，因此D选项正确。7.B解析：根据《医疗机构病历管理规定》第二十九条，医疗机构变更名称时，其病历档案应当移交同级卫生健康行政部门指定的医疗机构，B选项表述正确。A选项：门急诊病历由患者自行保管的，医疗机构应当留存急诊病历的复印件或者摘要；C选项：住院病历应当在出院后及时移交病案科，不得由科室长期自行保管；D选项：超过保存期限的病历，医疗机构可以按照规定程序销毁，因此其余选项错误。8.C解析：根据《病历书写基本规范》，入院记录应当在患者入院后24小时内完成，因此正确答案为C。9.C解析：根据《医疗机构病历管理规定》第十三条，公安司法机关因办案需要查阅病历的，应当提供办案人员的有效身份证明，以及县级以上公安司法机关出具的介绍信，因此正确答案为C。10.D解析：根据《医疗机构管理条例实施细则》第五十三条，住院病历的保存期限不得少于30年，因此正确答案为D。二、多项选择题1.ABCD解析：根据《医疗机构病历管理规定》第十七条，死亡患者法定继承人、未成年人监护人、精神疾病患者监护人、符合规定的保险机构均有权申请复制病历，委托代理申请需要提供授权委托书，仅提供代理人身份证明不符合要求，因此E不选，正确答案为ABCD。2.ACD解析：根据《病历书写基本规范》，病历书写要求客观真实准确及时完整规范（A正确），日期用阿拉伯数字、时间用24小时制（D正确），修改采用双线划改，保留原记录，注明修改时间和签名（C正确）。B选项：门急诊病历可以使用蓝墨水书写，因此错误；E选项：上级医师审核修改下级病历应当在72小时内完成，不是48小时，因此错误，正确答案为ACD。3.ACD解析：根据病历书写规范，禁止刮粘涂掩盖原字迹（A禁止），复制剪贴内容不标注属于违规（C禁止），病历中不得记载与诊疗无关的隐私议论（D禁止）。抢救未及时书写可以补记（B合规），规范使用医学术语属于要求（E合规），因此正确答案为ACD。4.ABCDE解析：根据《电子病历应用管理规范（试行）》，电子病历系统应当具备身份识别权限管理、痕迹保留、调阅打印共享、质量控制统计等功能，以上五个选项均符合要求，因此全选。5.ABCE解析：根据《医疗纠纷预防和处理条例》，封存病历要求医患双方在场，封存件由医疗机构保管，启封双方在场，电子病历可以封存载体也可以封存纸质版，患者要求封存部分病历的，医疗机构可以满足要求，不得强制要求封存全部病历，因此D错误，正确答案为ABCE。6.ABCE解析：根据医疗知情同意相关规范，D选项错误：紧急情况无法取得患者意见又无法联系近亲属的，应当经医疗机构负责人或者授权负责人批准方可实施手术，值班医师无权自行批准，其余选项表述均符合规范，因此正确答案为ABCE。7.ABCD解析：根据《医疗机构病历管理规定》，医保、疾控、医鉴机构符合法定事由可以查阅病历，进修医师经批准可以查阅分管患者病历，记者查阅患者病历需要征得患者同意，否则不得查阅，因此E不选，正确答案为ABCD。8.ACD解析：根据病历归档规范，病危患者出院无要求24小时内归档，B错误；死亡病历应当在患者死亡后一周内完成归档，不是72小时，E错误；其余选项表述均符合规范，正确答案为ACD。9.ABD解析：根据《医疗机构病历管理质量控制指标》，住院病历首页完整率、急诊病历及时率、知情同意书签署完整率均要求达到100%（ABD正确）；入院记录书写及时率要求达到100%，C错误；出院病历归档及时率要求达到95%以上，E错误，因此正确答案为ABD。10.ABCE解析：根据《医疗机构病历管理规定》，申请人材料不全、无申请资格、病历已依法销毁、病历依法不得公开的，医疗机构可以不予受理，工作人员休假应当安排其他工作人员受理，D不属于不予受理情形，因此正确答案为ABCE。三、判断题1.√解析：根据《医疗机构管理条例实施细则》，门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存期限自最后一次就诊之日起不少于15年，表述正确。2.×解析：根据《病历书写基本规范》，实习医师、试用期医师书写的病历，必须经过本医疗机构合法执业的医师审阅修改签名后方可生效，表述错误。3.√解析：根据《医疗机构病历管理规定》第十九条，列举的病历类型均属于应当为患者提供复制的范围，表述正确。4.√解析：根据《电子病历应用管理规范（试行）》，打印输出的电子病历与纸质病历具有同等法律效力，表述正确。5.×解析：根据病历书写规范，任何修改都必须保留原记录痕迹，不得覆盖原记录，表述错误。6.×解析：将患者病历用于教学科研，应当隐去患者个人可识别信息，涉及患者隐私的应当征得患者同意，表述错误。7.√解析：根据《医疗机构病历管理规定》，患者本人要求查阅病历的，医疗机构应当提供查阅服务，查阅后及时收回，表述正确。8.×解析：根据《病历书写基本规范》，死亡病例讨论记录应当在讨论完成后及时记录，最迟不超过一周，通常要求讨论结束后即时整理，表述错误。9.√解析：根据封存病历的规范要求，封存病历应当制作封存清单，医患双方签字后各执一份，表述正确。10.√解析：根据《中华人民共和国个人信息保护法》《医疗机构病历管理规定》，除法定情形外，工作人员不得泄露患者隐私，表述正确。四、案例分析题1.（1）小张的申请目前不符合法定要求。（2分）根据《医疗机构病历管理规定》，患者死亡后，其法定继承人申请复制病历的，需要提供以下材料：①患者死亡证明，证明患者已经死亡的事实；②申请人与死者的亲属关系证明，证明小张属于张某的法定继承人；③申