常见急危重症的快速识别与处理窍门课件

01CRITICALCAREQUICKID·2026医疗培训系列·急危重症识别与处理常见急危重症的快速识别与处理窍门临床医生的"老急诊"实战笔记时间、识别、系统——抢救室的三件大事EMERGENCYMEDICINE2026·TRAINING第一版·共35页医疗培训系列·2026|急危重症识别与处理01/35CONTENTS·课程目录六大章节·系统掌握急危重症识别与处理从总论到技能,六周完成急诊思维的闭环训练01PARTONE急危重症的总体哲学时间、识别、系统——抢救室的三件大事P03-P075slides·总论02PARTTWO心脏急症时间就是心肌—每分钟190万心肌细胞坏死P08-P147slides·心脏03PARTTHREE神经与血管急症时间就是大脑—每分钟190万神经元坏死P15-P206slides·神经血管04PARTFOUR呼吸与休克呼吸循环双重支持—抢救室的两条命脉P21-P266slides·呼吸循环05PARTFIVE创伤与中毒一小时内救命,一小时后救伤P27-P315slides·创伤中毒06PARTSIX技能与总结闭环与温度—抢救室的语言纪律P32-P354slides·闭环温度常见急危重症的快速识别与处理窍门·课程目录02/3501PARTONE·总论第一部分·急危重症的总体哲学时间、识别、系统——抢救室的三件大事CONTENTS·本章包含P04三个黄金时间窗·P05先开枪后瞄准原则·P06MEWS/NEWS早期识别·P075-30-60抢救流程"医学的不确定性,正是医生存在的价值"—总论扉页·临床哲学常见急危重症的快速识别与处理窍门·急危重症的总体哲学03/35P04·GOLDENTIMEWINDOWS三个黄金时间窗—4·30·60每延迟一分钟,生存率都在悄然滑落——这三扇窗,是抢救室的时间密码PLATINUM·4MIN4分钟心脏骤停·脑保护窗口室温下大脑皮层缺血4-6分钟即不可逆坏死——海马最先遭殃每延迟1分钟CPR↓7-10%生存率"宁可错按一千,不可漏按一个"SILVER·30MIN30分钟STEMI·卒中·创伤救命门球时间Door-to-Balloon≤90分钟是STEMI生死线每延迟30分钟↑7.5%相对死亡率"门球时间不达标,等于放弃治疗"GOLDEN·60MIN1小时脓毒症·休克复苏窗口SSC1小时Bundle乳酸+培养+抗菌+复苏+血管活性早期复苏可降↓20-25%死亡率"抗生素每延迟1h,死亡升7-8%"CLINICALWISDOM·临床金句"黄金时间是相对的,黄金动作是绝对的"常见急危重症的快速识别与处理窍门·急危重症的总体哲学04/35P05·THEFIRSTPRINCIPLE抢救室的第一性原则—先救人,后治病边诊断边治疗,甚至先治疗后诊断——这是抢救室与门诊最大的不同FIRSTPRINCIPLE先救命后诊断30年的急诊室里,我反复看见:犹豫的医生,等不到的CT,以及——耽误的病人。?门诊思维vs抢救室思维CASE01·胸痛不等排除夹层,先做心电图+给阿司匹林阿司匹林300mg即刻嚼服,同时排除禁忌。心电图10分钟内必须出图——这是STEMI生死线。"先给阿司匹林,夹层也吃不坏;心电图不出,不能放人回家"CASE02·过敏不等皮疹全显,符合诊断即肌注肾上腺素0.3-0.5mg大腿外侧肌注(0.01mg/kg),5-15min可重复。两系统累及即可诊断,不必等血压掉。"肌注肾上腺素不会害死人,延误才会害死人"CASE03·高热惊厥不等腰穿,先降温+镇静地西泮0.3-0.5mg/kg静推止痉,冰袋大动脉处降温。腰穿可在惊厥停止、生命体征稳定后进行。"惊厥不停,脑损伤不停——腰穿永远不急这一刻"CLINICALWISDOM·临床金句"这条原则是医疗纠纷中最有法律效力的临床辩护"常见急危重症的快速识别与处理窍门·急危重症的总体哲学05/35P06·EARLYWARNINGSCORES早期识别哨兵—MEWS与NEWS评分让一个数字,替你决定何时升级看护——这就是评分系统的真正价值MEWS·改良早期预警评分5项生理参数体温·心率·收缩压·呼吸·意识总分0-14分,单项最高3分≥5升级ICU≥3严密监测单3立即处置NEWS·英国国家早期预警6项+吸氧MEWS基础上加入SpO2与是否吸氧总分0-20分,加入呼吸支持意识≥7立即评估≥5升级看护≥3提高警惕MEWSSCORING·5项分数分布5项生理参数单项最高3分每偏离正常值1档即加1分,异常越极端分值越高0-3体温℃0-3心率次/分0-3收缩压mmHg0-3呼吸次/分0-3意识AVPU0-2分常规3-4分提高警惕≥5分升级ICU单项3分立即处置CLINICALWISDOM·临床金句"评分系统的价值是'硬性触发'——逼着你去查房,而非替你思考"常见急危重症的快速识别与处理窍门·急危重症的总体哲学06/35P07·5-30-60RESCUEFLOW抢救室5-30-60规范化流程三段时间窗,三级动作清单——把抢救室的工作节奏固化到肌肉记忆里PLATINUM·白金5分钟初评+救命动作SILVER·白银30分钟评估+经验治疗GOLDEN·黄金1小时诊断+决定性治疗5分钟内必须完成开放气道+高流量吸氧建立静脉通路+心电监护毛细血管血糖(1分钟出结果)初次评估ABC30分钟内必须完成完整评估+关键化验(血气/血常规)经验性治疗(抗生素/液体复苏)专科会诊启动(心内/神内/ICU)家属初步沟通+知情同意1小时内必须完成关键诊断明确(CT/ECG/培养)决定性治疗启动(溶栓/手术/介入)收住院/ICU/转院决策家属深度告知+抢救记录完善CLINICALWISDOM·临床金句"毛细血管血糖1分钟出结果,30%葡萄糖10秒起效——远比等CT救命"常见急危重症的快速识别与处理窍门·急危重症的总体哲学07/3502PARTTWO第二部分·心脏急症时间就是心肌—每分钟190万心肌细胞坏死"宁可错杀,不可放过——心电图没做,不要让人回家"—心脏急症临床金句常见急危重症的快速识别与处理窍门·心脏急症08/35心脏骤停—三联征与目击者CPRCardiacArrest·Recognition&BystanderCPRCPR现场·胸外按压·时间就是心肌三联征=心搏骤停的现场诊断突然意识丧失(呼唤不应)大动脉搏动消失(颈/股动脉)呼吸停止或濒死叹息样呼吸关键数据—旁观者CPR每延迟1分钟7-10%生存率下降延迟每1分钟<5%中国旁观者CPR率亟待普及40%/70%+美国/北欧成熟的公众CPR培训CLINICALWISDOM·临床金句"宁可错按一千,不可漏按一个"—在现场,按压错了最多是肋骨骨折;按压漏了,人就没了心脏急症·心脏骤停09/35ACLS—高质量CPR+早期除颤AdvancedCardiacLifeSupport·5个核心节点环绕ACLSALGORITHM环·核心早期除颤VF/pVT高质量CPR5-6cm深度100-120次/分1mgq3-5min肾上腺素静推/不可逆300mg首次胺碘酮室颤顽固5H5T可逆病因可逆病因缺氧/低容量酸中毒/张力QUALITYCPR·按压质量5-6cm按压深度·胸骨下陷100-120次/分频率·节拍器辅助120-200J双相波300mg胺碘酮5H5T—可逆病因清单5HHypovolemia低血容量Hypoxia缺氧Hydrogenion酸中毒Hypo/Hyperkalemia钾异常Hypothermia低体温5TToxins中毒Tamponade心包填塞Tensionpneumothorax张力性气胸Thrombosis冠脉血栓Thrombosis肺栓塞CLINICALWISDOM"按压不能停,除颤要快,药要给准"心脏急症·ACLS10/35急性心梗—时间就是心肌STEMI·胸痛识别·门球时间·双抗血小板ST段抬高·12导联定位·早1分钟,救1片心肌典型胸痛—压榨性/持续/放射压榨性/紧缩感胸骨后,持续>30分钟放射至左肩、左臂、下颌、背部,伴大汗不典型表现—漏诊高危人群上腹痛、牙痛、颈痛、乏力、出汗、晕厥高发于糖尿病、老年、女性—静息心电图必须做门球时间≤90分钟Door-to-Balloon入急诊到球囊扩张每延迟1分钟·心肌坏死双抗血小板(DAPT)阿司匹林300mg+替格瑞洛180mgCLINICALWISDOM·临床金句"宁可错杀,不可放过——心电图没做,不要让人回家"心脏急症·急性心梗11/35急性左心衰—端坐呼吸与粉红泡沫痰AcuteLeftHeartFailure·肺水肿·经典三联·六字诀端坐呼吸ORTHOPNEA·平卧即喘,坐起缓解粉红泡沫痰PINKFROTHYSPUTUM·肺泡渗出液典型场景心梗后突发呼吸困难,患者被迫坐起,面色灰白,大汗,双肺满布湿啰音+哮鸣音,咳出粉红色泡沫样痰—这是急性肺水肿每延迟1分钟,气体交换多损失一点经典三联—一听二看听诊器贴上去,30秒能听完湿啰音双肺底细小水泡音·向上蔓延哮鸣音支气管痉挛"心源性哮喘"易误诊为哮喘第三心音奔马律快速充盈期心室顺应性↓处理六字诀口诀好记,流程清晰坐坐位双腿下垂氧高流量6-8L/min吗吗啡3-5mg利呋塞米20-40mg扩硝甘/硝普扩血管强西地兰0.2-0.4mgCLINICALWISDOM"吗啡小剂量3-5mg,观察呼吸,老慢阻慎用"心脏急症·急性左心衰12/35致命性心律失常—一眼看出的波形LethalArrhythmias·看一眼波形,出手30秒QUADRANT1室颤(VF)VentricularFibrillation波形乱·不规则动作:立即除颤不规则颤动波,无QRS粗颤>细颤—成功率双相波120-200J立即按压+早除颤QUADRANT2无脉性室速(pVT)PulselessVentricularTachycardia宽大畸形·规则动作:除颤+用药宽QRS>0.12s频率>100次/分无脉搏=立即除颤顽固时胺碘酮300mgQUADRANT3室性自搏心律(PEA)PulselessElectricalActivity看似有电·实无泵动作:找可逆病因电活动≠机械收缩5H5T鉴别(心包填塞)张力气胸、严重低血容量有脉搏前不轻易停CPRQUADRANT4心室停搏(Asystole)心电图一条直线一直线·无电活动动作:CPR+肾上腺素不除颤(无效果)持续高质量CPR肾上腺素1mgq3-5min确认导联连接非伪差CLINICALWISDOM"粗颤比细颤好,粗颤除颤成功率高—看到细颤先按2分钟再除"心脏急症·心律失常13/35心脏急症·三句话总结PartTwoWrap-up·时间·动作·决策01·TIME每分钟都是心肌190万心肌细胞/分钟时间就是心肌·不容迟疑02·ACTION动作要到位高质量CPR5-6cm·100-120次/分·回弹充分早期除颤VF/pVT·看见波形→立即出手按压不能停,除颤要快,药要给准03·DECISION不放弃,识病因5H5T可逆病因低血容量·缺氧·酸中毒·钾异常中毒·填塞·张力气胸·血栓找到病因=救命多数复苏失败,死于病因未纠正心电图没做,不要让人回家PART2·CLINICALWISDOM"复苏成功的关键,不是技术,是节奏"—节奏对了,团队才不会乱;团队不乱,病人才能活心脏急症·小结14/35CRITICALCAREQUICKID重症快速识别系列03PART03/05第三部分·神经与血管急症时间就是大脑—每分钟190万神经元坏死脑卒中·FAST识别主动脉夹层肺栓塞癫痫持续状态宁可空跑一次,不可漏诊一例—急诊铁律15/30NEURO&VASCULAREMERGENCIESPART03·NEURO&VASCULAR脑卒中—FAST与中风120识别法面部下垂·口角歪斜FAST国际通用四步识别看到一项阳性,立即拨打120FFace面部下垂观察要点笑时口角歪鼻唇沟变浅AArm一侧无力观察要点平伸时一侧下垂10秒内下落SSpeech言语不清观察要点说话含糊答非所问TTime立即拨打关键动作记下最后正常时间120立即拨打中国版·中风12011张脸不对称口角歪·鼻唇沟变浅22只胳膊有一侧无力平伸·10秒下落0聆听讲话不清楚言语含糊·答非所问!最后正常时间是关键决定溶栓时间窗—家属/同事证词·视频监控·通话记录时间就是大脑,每延迟1分钟,190万神经元坏死。—实践中我宁可一次CT阴性,不可让溶栓时间窗从手中溜走16/30CRITICALCAREQUICKID·STROKEFASTPART03·NEURO&VASCULAR缺血性脑卒中—溶栓4.5h,取栓24h核心原则:时间窗是法律,不是建议—每提前1分钟,患者多一份正常生活黄金时间轴0—4.5h0—6h0—24h第一棒·静脉溶栓一线方案rt-PA·阿替普酶0.9mg/kg,最大90mg关键动作·排除出血·头颅CT无出血灶·严格把握禁忌(3个月内脑梗史)·10%静推1min,余90min静滴第二棒·动脉取栓大血管闭塞支架取栓/抽吸前循环·MCA/ICA/ACA关键动作·CTA/MRA证实大血管闭塞·NIHSS≥6分优先·桥接治疗:溶栓+取栓第三棒·后循环取栓最后窗口基底动脉/椎动脉后循环代偿,症状不典型关键动作·眩晕+构音障碍+复视·影像证实后,仍可取栓·团队评估·个体化决策院前到院内的接力1院前通知120预警·提前启动CT·溶栓团队待命2知情同意边评估边告知·不延误黄金时间3DNT≤60min到院至用药·高级中心≤30min宁可空跑一次,不可漏诊一例—急诊铁律17/30CRITICALCAREQUICKID·THROMBOLYSISTIMELINEPART03·NEURO&VASCULAR主动脉夹层—撕裂样胸背痛撕裂样thewordeverydoctorshouldremember疼痛五大特征突发·一秒内达高峰撕裂·刀割样·搏动性放射·沿主动脉走行方向转移·从胸→背→腰腹难忍·吗啡镇痛效果差典型人群男性·50-65岁·高血压·抽烟·马凡综合征关键鉴别要点·抓住这三项立即怀疑>20mmHg双侧血压差异左臂vs右臂上肢vs下肢脉搏短绌四肢脉搏不对称触诊双侧桡/股/足背动脉听诊锁骨下/腹主动脉杂音↑↑D-DD-二聚体升高常>1000ng/mL初步筛查指标Stanford分型决定生死A型累及升主动脉定义·累及升主动脉,无论入口位置约占60-70%·死亡每小时增1-2%处理急诊手术·血管置换·每分钟都在抢B型仅降主动脉定义·仅累及降主动脉,左锁骨下以远约占30-40%·预后相对较好处理控制血压+心率·β受体阻滞剂首选主动脉夹层溶栓等于火上浇油—一旦误诊为ACS,患者必死无疑。18/30CRITICALCAREQUICKID·AORTICDISSECTIONPART03·NEURO&VASCULAR急性肺栓塞—隐匿的杀手警示:经典三联征(呼吸困难+胸痛+咯血)仅20%出现,大多数患者只表现为不明原因气短高危因素·Virchow三联征长期卧床>3天·术后制动术后/创伤髋膝关节·骨盆恶性肿瘤腺癌·胰腺·卵巢VTE病史既往血栓·家族史口服避孕药雌激素·妊娠易栓症莱顿因子·蛋白C/S临床三联征·实际仅20%同时出现80%呼吸困难最常见·不明原因气短尤其静息时50%胸痛胸膜性·吸气加重提示肺梗死30%咯血少量·暗红色提示肺梗死诊断路径·漏诊等于死亡1Wells评分+D-二聚体筛查低度可能+DD阴性→基本排除2CTPA确诊金标准肺动脉CTA·直接征象:充盈缺损3心脏超声·右心负荷加重RV扩张·McConnell征·危险分层!下肢静脉超声·找栓子来源90%PE来源于下肢深静脉血栓处理三字诀·救命口诀抗抗凝低分子肝素首选溶溶栓大面积+低血压取取栓导管·禁忌时备选不明原因呼吸困难+低氧,要想到PE—这是抢救室最重要的鉴别诊断。19/30CRITICALCAREQUICKID·PULMONARYEMBOLISMPART03·NEURO&VASCULAR癫痫持续状态—30分钟不止定义更新:全面性发作>5分钟,或反复发作意识不恢复—时间就是脑细胞,不能等状态定义·必须刻进脑子>5分钟(全面性发作)1持续发作>5分钟不自行停止·药物无效2反复发作·意识不恢复两次发作间无清醒期3实质·持续脑电异常放电直接导致脑损伤·神经元坏死EEG:持续棘波/尖波发放·临床怀疑即开始治疗三线治疗·从浅到深,步步紧逼一线0—20min地西泮/咪达唑仑地西泮10-20mg静推(≤2mg/min),5min可重复·总剂量≤30mg无静脉通路:咪达唑仑10mg肌注/地西泮10-20mg灌肠二线20—40min丙戊酸/左乙拉西坦/苯巴比妥丙戊酸15-30mg/kg静推,继之1mg/kg/h泵入或左乙拉西坦1000-1500mg静推·苯巴比妥15-20mg/kg三线>40min·难治性气管插管+麻醉剂量持续泵入丙泊酚2-10mg/kg/h或咪达唑仑0.05-0.4mg/kg/hEEG监测下爆发抑制·ICU持续监护转入ICU·病因筛查·警惕脑炎/中毒/代谢癫痫不停止,脑损伤不停止。—每次惊厥发作,大脑多耗一份氧;时间每过一分钟,神经元多死一片20/30CRITICALCAREQUICKID·STATUSEPILEPTICUSCRITICALCAREQUICKID重症快速识别系列04PART04/05第四部分·呼吸与休克呼吸循环双重支持—抢救室的两条命脉ARDS呼吸支持休克识别液体复苏血管活性药乳酸>4mmol/L持续2小时,病死率显著升高—复苏的硬指标21/30RESPIRATORY&SHOCK急性呼吸衰竭与ARDSP22·呼吸系统重症ARDS急性呼吸窘迫综合征AcuteRespiratoryDistressSyndrome"肺的休克,治肺要温柔"2012柏林定义·全球ICU最常见危重症柏林诊断标准Berlin201211周内急性起病明确诱因或新发/加重呼吸症状2PaO₂/FiO₂<300mmHg轻度200-300·中度100-200·重度<1003双肺浸润影(非心源性)胸片/CT·排除大量胸腔积液与肺不张4PEEP≥5cmH₂O(无创通气CPAP≥5)心脏超声/PAWP排除静水压性肺水肿I型呼衰PaO₂<60mmHg换气功能障碍·肺泡-毛细血管弥散受阻II型呼衰PaCO₂>50mmHg通气功能障碍·肺泡有效通气量下降治疗六字诀ARDS集束化卧俯卧位通气俯卧位通气>12h/天,持续改善背侧肺泡复张PROSEVA证实降死亡小小潮气量小潮气量6mL/kg理想体重平台压<30cmH₂O允许性高碳酸血症PPEEP合适PEEP5-15cmH₂O复张塌陷肺泡滴定法最佳限限液体限制液体发病3天后目标负平衡FACTT研究支持肌肌松剂肌松剂重度PaO₂/FiO₂<150前48h短期使用顺式阿曲库铵营营养营养支持24-48h启动高蛋白1.2-2.0g/kg肠内优于肠外临床金句"ARDS是肺的'休克',治肺要'温柔'"小潮气量·低平台压·允许性高碳酸血症·肺保护性通气急危重症快速识别·院内培训22/35休克四象限—鉴别诊断的"地图"P23·休克鉴别按CO(心输出量)与SVR(外周阻力)四分法—一眼定位病因SVR↑(高阻力)SVR↓(低阻力)CO↓CO↑1低血容量休克Hypovolemic·CO↓SVR↑常见病因创伤/消化道/产后大出血·严重烧伤剧烈呕吐/腹泻·糖尿病酮症酸中毒脱水临床特征CVP↓PCWP↓皮肤冷湿颈静脉塌陷·尿量减少·烦躁补液试验·有效2心源性休克Cardiogenic·CO↓SVR↑常见病因急性心梗·暴发性心肌炎·心肌病严重心律失常·瓣膜穿孔/乳头肌断裂临床特征CVP↑PCWP↑肺淤血颈静脉怒张·双肺湿啰音·末梢凉补液慎用·IABP3分布性休克Distributive·CO↑SVR↓常见病因脓毒症·严重过敏·神经源性(脊髓/麻醉)内分泌危象·中毒·肝衰竭晚期临床特征CVP↓皮肤温暖"暖休克"·脉压增大·早期尿量不减液体+升压4梗阻性休克Obstructive·CO↓SVR↑常见病因肺栓塞(PE)·张力性气胸·心包填塞主动脉夹层·缩窄性心包炎·重度AS临床特征CVP↑物理梗阻颈静脉怒张·机械性回流受阻紧急解除梗阻!危险信号乳酸>4mmol/L持续2小时,病死率显著升高—必须6小时内降至正常(SSC2021)急危重症快速识别·院内培训23/35严重过敏反应—肾上腺素肌注"黄金时机"P24·过敏性休克皮肤潮红·喉头水肿·血压骤降诊断标准WAO·全身急性起病核心:接触过敏原+急性起病+两系统以上累及皮肤黏膜80%荨麻疹/血管性水肿/瘙痒呼吸系统70%喘鸣/声嘶/呼吸困难循环系统45%低血压/晕厥/休克黄金处理·肾上腺素肌注第一线·不可替代成人剂量0.3-0.5mg儿童0.01mg/kg·最大0.3mg注射部位大腿外侧股外侧肌吸收快于皮下重复给药5-15min症状未缓解可重复同时监测心率/血压辅助治疗二线·不可替代肾上腺素1吸氧+气道管理高流量·喉头水肿时备气管插管/环甲膜切2液体复苏快速晶体液1-2L·血压不升可重复3抗组胺/激素苯海拉明50mg·甲强龙80-125mg·二线辅助!警惕双相反应4-72h可复发·观察≥6h·出院带肾上腺素笔临床金句"不需等皮疹全显,不需等血压掉,只要符合就肌注"急危重症快速识别·院内培训24/35脓毒症—1小时5件事P25·SSC2021Hour-1Bundle脓毒症3.0定义=感染+SOFA≥2·早1小时,降7-8%死亡0min15-30min60min·3h1测乳酸Lactate反映组织灌注目标<2mmol/L12血培养BloodCulture用药前抽·双侧不延误抗生素23广谱抗生素Antibiotics1h内经验性覆盖可疑病原34液体复苏FluidResuscitation30mL/kg晶体液低血压/乳酸≥4时·3h内45血管活性药VasopressorMAP<65mmHg去甲肾上腺素首选5动脉血气/静脉血2-4h复测,降20%/h>2提示组织低灌注2套(需氧+厌氧)不同部位·不超过2套污染血无意义社区/院内方案考虑MDR/念珠菌48-72h降阶梯首选晶体液平衡盐优于生理盐水监测尿量/乳酸去甲肾0.1-1μg/kg/min中心静脉·早期达标顽固性加血管加压素时间就是免疫抗生素每延迟1h,死亡风险升高7-8%KumarA.CritCareMed2006·14,000例回顾休克1h内用药→79.9%生存·>36h→25.4%临床金句"识别是第一步,时间是5件事的总指挥。1小时不是目标,是底线。"急危重症快速识别·院内培训25/35张力性气胸—针刺减压救命P26·床旁救命!临床诊断+高度怀疑→立即减压·不等影像确认识别·三联征+叩诊1呼吸窘迫端坐位·烦躁·大汗·紫绀进行性呼吸困难,常规吸氧不缓解2颈静脉怒张胸腔高压→上腔静脉回流受阻区别低血容量休克·区别心包填塞3气管移位向健侧偏移(纵隔推向对侧)晚期体征·早识别可不见4叩诊鼓音·听诊呼吸音↓患侧气体潴留·张力↑床旁30秒可完成紧急处理·1分钟救命第1步·针刺减压救命·不犹豫针头规格16G粗针头·静脉穿刺针成人≥14G优先儿童18-20G穿刺位置第2肋间锁骨中线患侧·肋骨上缘避开肋间神经血管进针深度2-3cm见气体喷出减压即停可接注射器后续处理·胸腔闭式引流针刺只是过渡1胸管置入第4-5肋间腋中线·28-32F胸管2水封瓶连接持续负压-20cmH₂O·观察水柱波动3症状复评呼吸音恢复·SpO₂上升·血压回升4胸片确认肺复张·引流管位置·病因排查"宁可错穿一次,不可延误一分钟"张力性气胸·30秒判断·1分钟救回急危重症快速识别·院内培训26/35CHAPTER0505第五部分创伤与中毒Trauma&Toxicology"一小时内救命,一小时后救伤"—黄金1小时·创伤救治时间窗本部分涵盖ABCDE评估大出血控制颅脑损伤脊柱保护中毒识别烧伤/中暑"ABCDE不是流程,是肌肉记忆"急危重症快速识别·院内培训27/35严重创伤—ABCDE系统评估P28·创伤初评先救命,后救伤·5步可同时进行,但顺序绝不颠倒AAirway气道颈椎保护下开放ABBreathing呼吸暴露胸壁·视触叩听BCCirculation循环止血·评估·建通路CDDisability意识AVPU/GCS/瞳孔DEExposure暴露完全暴露·防低体温E关键动作仰头举颏/推下颌清除口腔异物/分泌物口咽通气道/鼻咽GCS≤8→气管插管颈椎手法轴线固定关键动作暴露胸壁·解开衣物视/触/叩/听四诊气胸/连枷/血胸识别SpO₂<94%·处理开放气胸→封闭伤口关键动作指压/加压/止血带HR/BP/CRT/尿量2路大口径静脉通路限制性液体复苏SBP80-90mmHg关键动作AVPU快速评估GCS评分·E/V/M瞳孔大小/对光反射血糖·瞳孔不等大低血糖可逆性昏迷关键动作完全暴露·头至脚查避免遗漏隐蔽伤测体温·防低体温复温毯/温暖液体体温<36℃=死亡三联现场图示·团队配合·5人同向"ABCDE不是流程,是肌肉记忆—危急时刻身体比大脑快"急危重症快速识别·院内培训28/35损伤控制复苏(DCR)—救命优先DamageControlResuscitation·先稳住,再修好核心原则·三句话1先救命,后治伤—把病人从死亡线拽回来,再谈手术2允许性低血压MAP60-65mmHg·至出血控制3损伤控制手术—快速止血,不做长手术1:1:1输血策略逼近全血成分,纠正凝血瀑布红细胞1血浆1血小板1警惕·创伤三联征LethalTriad—死三角*低体温<35℃H+酸中毒pH<7.2INR凝血病INR>1.5止血三件套·出在哪,堵在哪—把血止住,比补液更重要止血带四肢大出血·第一选择每15分钟记录一次时间,每2小时评估松解一线纱布填塞腹腔/盆腔·快速压迫48-72小时后再次手术取出,警惕再出血二线介入栓塞骨盆/腹膜后·精准堵漏需DSA设备与介入团队,黄金时间窗内效果最佳三线临床金句DCR的精髓是"少即是多"——稳住病人,比完成手术更重要。急危重症快速识别·创伤与中毒篇29/35急性中毒—4大综合征速辨Toxidromes·先看瞳孔、肌束、呼吸、心率SLUDGE胆碱能有机磷农药胆碱能综合征Muscarinic+Nicotinic双相毒蕈碱样流涎+肌束颤+瞳孔缩+大汗「湿、湿、缩、跳」阿托品(大剂量)+氯解磷定阿托品化:瞳孔大、心率快、皮肤干、肺啰音消失氯解磷定:越早越好,N样症状(肌颤)需复能剂HOTAS抗胆碱能曼陀罗/阿托品抗胆碱能综合征阻断副交感,呈交感亢奋样口干+面红+瞳孔散大+心率快「干、红、散、快」毒扁豆碱(谨慎)谵妄、体温升高、皮肤干红似"发烧的兔子"多数仅需对症镇静,毒扁豆碱仅在严重时使用RESP阿片类海洛因/吗啡阿片类综合征中枢抑制+呼吸骤停风险呼吸抑制+针尖瞳孔+意识障碍「慢、缩、迷」纳洛酮0.4-0.8mg静推半衰期短于多数阿片,警惕复睡,需重复给药针尖瞳孔+呼吸<12次/分=立即纳洛酮FAST拟交感冰毒/可卡因拟交感综合征交感风暴,警惕心脑血管意外兴奋+高血压+心动过速+瞳孔散大「快、高、扩、动」苯二氮卓镇静β阻滞剂禁用(单阻断β致α过度兴奋,反致高血压危象)地西泮/咪达唑仑静推,5-10分钟可重复通用三件套洗胃<1h最佳·活性炭<6h·1g/kg·特效解毒剂4个:阿托品/纳洛酮/亚甲蓝/亚硝酸钠中毒识别靠综合征,治疗靠特效解毒剂急危重症快速识别·创伤与中毒篇30/35热射病—核心体温>40℃的生死时速HeatStroke·降温就是治疗,其他都是辅助两种分型·一热一静劳力性热射病ExertionalHeatStroke人群年轻·工人·运动员·军训学员特点高强度运动或高温作业·出汗为主(可湿透衣裤)起病急·进展快·易横纹肌溶解+DIC+急性肾衰非劳力性热射病Classic/Non-exertionalHeatStroke人群老人·慢性病·卧床·婴幼儿特点经典型·无汗·意识障碍·体温调节衰竭热浪天气多见·病死率高·易漏诊诊断阈值·核心体温>40℃+中枢神经异常+暴露史黄金降温目标30分钟内,核心体温降至<39℃1冰水浸浴劳力性首选·降温速率0.2℃/min最快2冰袋大动脉颈/腋/腹股沟·现场可行实用3冰毯/蒸发降温非劳力性·院内持续降温持续"降温就是治疗——体温不下来,器官衰竭不停止。"急危重症快速识别·环境与理化损伤31/35抢救室5项核心操作CriticalCareProcedures·练到不需要想,才能在抢救时不慌气管插管RSI·RapidSeq