2025年病历书写规范真题及答案

2025年病历书写规范练习题及答案注意事项1.考试时间120分钟，满分100分，75分合格2.所有答案必须符合《病历书写基本规范（2023版修订）》《电子病历应用管理规范（2024版）》《DRG/DIP支付方式改革下病历编码与书写指南（2025版）》要求3.涉及时间、文书签署、修改权限的内容需严格对应最新规范条款练习题部分一、单项选择题（共15题，每题2分，合计30分）1.依据2024版电子病历应用管理规范，门（急）诊电子病历的接诊医师完成书写并签署确认的时限要求是：A.接诊结束后2小时内B.接诊结束后6小时内C.接诊结束后12小时内D.接诊结束后24小时内2.急诊留观患者的病情评估记录要求的最低频次是：A.每2小时1次B.每4小时1次C.每6小时1次D.每8小时1次3.住院患者首次病程记录中，病例特点部分的核心要求不包括：A.归纳阳性体征、有鉴别意义的阴性体征B.罗列全部门诊/急诊检查结果的原始数据C.提炼与本次发病直接相关的基础疾病信息D.明确患者诊疗过程中的高风险因素4.下列哪类手术不需要书写术前讨论记录：A.四级手术B.三级手术合并严重基础疾病C.二次手术D.一级常规手术且患者无基础疾病5.2025年DRG/DIP支付改革配套的病历书写要求中，主要诊断选择的核心原则是：A.患者本次住院花费医疗资源最多的疾病B.对患者健康危害最大的疾病C.导致患者本次住院的主要原因的疾病D.住院时间最长的疾病6.手术安全核查记录的三方签署人是：A.手术医师、麻醉医师、巡回护士B.手术医师、管床医师、巡回护士C.手术医师、麻醉医师、手术器械护士D.管床医师、麻醉医师、巡回护士7.病危患者的病程记录书写频次最低为：A.每4小时1次B.每8小时1次C.每日1次D.随时记录，每天至少1次8.电子病历修改时，系统必须留存的痕迹信息不包括：A.修改人姓名B.修改时间C.修改前的原始内容D.修改人的职称9.患者死亡后，死亡记录的完成时限是：A.患者死亡后6小时内B.患者死亡后12小时内C.患者死亡后24小时内D.患者死亡后72小时内10.下列不属于住院病案首页必填项目的是：A.患者血型B.药物过敏史C.患者职业D.家属联系电话11.多学科会诊（MDT）记录的完成时限是会诊结束后：A.6小时内B.12小时内C.24小时内D.48小时内12.下列哪种情况可以由实习医务人员书写的病历无需经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签署：A.普通门诊病历B.首次病程记录C.出院记录D.任何情况都不可以13.手术记录的完成时限是手术后：A.6小时内B.12小时内C.24小时内D.48小时内14.患者入院不足24小时出院的，应当书写的文书是：A.住院病历首页+首次病程记录+出院记录B.24小时内入出院记录C.首次病程记录+出院小结D.无需书写完整住院病历，仅需书写急诊就诊记录15.下列关于知情同意书签署的要求，错误的是：A.患者本人无法签署时，应当由其法定监护人或授权委托人签署B.紧急情况下无法取得患者及家属意见的，可由医疗机构负责人或授权的负责人签字后实施救治C.输血知情同意书可以由患者本人签署，也可以由其家属代签D.手术知情同意书仅需医师和患者/家属签署，不需要麻醉医师签署二、多项选择题（共10题，每题3分，合计30分，多选、少选、错选均不得分）1.下列属于门（急）诊病历必须包含的内容有：A.就诊时间B.主诉C.现病史D.医师签名2.住院病历中属于“三次查房记录”范畴的有：A.入院48小时内主治医师查房记录B.入院72小时内副主任/主任医师查房记录C.每周至少1次的副主任/主任医师查房记录D.手术前术者查房记录3.下列关于病历修改的要求，正确的有：A.纸质病历修改时，应当用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨B.电子病历修改只能由原书写人员或其上级医师进行C.归档后的病历原则上不得修改，确需修改的需提交医疗管理部门审批后启动修改流程D.抢救记录补记时应当注明“补记”字样，补记时限为抢救结束后6小时内4.DRG/DIP支付场景下，病历书写需要重点明确的信息包括：A.并发症与合并症的严重程度B.手术/操作的具体方式、入路、耗材使用情况C.患者出院转归情况D.本次住院诊疗过程中的次要诊断是否与本次住院相关5.下列必须签署知情同意书的诊疗操作有：A.胸腔穿刺术B.腰椎穿刺术C.二级以上手术D.无创呼吸机辅助通气治疗6.死亡病例讨论记录应当包含的内容有：A.死亡时间B.死亡原因C.诊疗过程分析D.经验教训总结7.下列关于护理文书书写的要求，正确的有：A.特级护理患者的护理记录应当每小时记录1次B.一级护理患者的护理记录至少每天记录1次C.护理记录应当客观记录患者的生命体征、病情变化、护理措施及效果D.患者发生病情变化时，护理记录应当随时记录8.电子病历的归档要求包括：A.患者出院后7个工作日内完成电子病历的归档B.归档后的电子病历不得进行任何形式的修改C.电子病历归档后需要调阅的，需经医疗管理部门审批D.电子病历的存储期限不得少于30年9.下列属于病案首页填报错误的有：A.将病理诊断作为主要诊断填写B.主要手术操作填写为非本次住院期间实施的操作C.药物过敏史填写为“无”，但病历中存在青霉素过敏记录D.出院转归填写为“治愈”，但病程记录显示患者症状未完全缓解10.急诊抢救病历的书写要求包括：A.抢救记录应当在抢救结束后6小时内据实补记B.抢救时间应当具体到分钟C.参与抢救的医务人员均应当在抢救记录上签署姓名D.家属拒绝抢救的，应当由家属签署书面意见，并记录在病历中三、案例分析题（共2题，每题20分，合计40分）案例1患者男性，68岁，因“反复胸痛3天，加重2小时”于2025年3月15日14:30急诊入院，入院诊断：急性ST段抬高型心肌梗死，高血压3级（很高危），2型糖尿病。入院后15:00紧急行冠脉造影+支架植入术，手术过程顺利，16:30返回CCU。3月16日08:00主治医师查房，3月17日10:00主任医师查房。3月20日患者病情稳定，转入普通病房，3月25日患者出院。请依据2023版病历书写规范，列出该患者住院期间必须完成的核心病历文书及对应的完成时限、签署要求。案例2患者女性，52岁，因“子宫多发肌瘤”入院，拟行腹腔镜下子宫全切术。术前检查提示患者合并中度贫血（Hb82g/L）、桥本甲状腺炎（甲状腺功能正常）。术前讨论记录由管床医师书写，记录中仅提及手术适应症、手术方式，未提及贫血及桥本甲状腺炎的相关风险评估。术后第2天患者出现发热（38.7℃），病程记录仅写“发热，予退热对症处理”，未记录发热原因分析、相关检查及处理效果。术后病理提示为子宫平滑肌瘤，出院记录的主要诊断写“子宫良性肿瘤”，次要诊断未提及贫血、桥本甲状腺炎。请依据2023版病历书写规范及DRG/DIP支付相关要求，指出该病历存在的全部问题，并说明整改要求。参考答案部分一、单项选择题1.A2.B3.B4.D5.C6.A7.D8.D9.C10.A11.C12.D13.C14.B15.D单项选择题解析（核心考点说明）1.2024版电子病历规范明确门急诊电子病历需在接诊结束后2小时内签署确认，较之前的24小时要求大幅提升，核心目的是保障门诊患者诊疗信息可追溯，对接医保实时结算要求。2.急诊留观患者病情变化快，规范要求每4小时至少完成1次病情评估，危重症患者随时评估。3.病例特点为归纳性内容，无需罗列全部原始检查结果，仅需提炼与本次发病相关的阳性、阴性结果。4.一级常规手术且无高危因素的患者无需术前讨论，四级、三级合并高危因素、二次手术、新技术手术均需术前讨论。5.2025年DRG/DIP配套规范明确主要诊断为“导致患者本次住院的主要原因”，避免为了高编码选择高权重诊断。15.手术知情同意书包含麻醉相关风险的，需要麻醉医师共同签署。二、多项选择题1.ABCD2.ABC3.ABCD4.ABCD5.ABC6.ABCD7.ACD8.ACD9.ABCD10.ABCD多项选择题解析（核心考点说明）5.无创呼吸机辅助通气属于常规治疗，无需单独签署知情同意书，有创操作、二级以上手术、输血、特殊治疗（如化疗、放疗）需签署知情同意书。7.一级护理患者护理记录要求至少每12小时记录1次，病情变化随时记录，二级护理每周至少记录2次。8.电子病历归档后确有客观错误的，可提交医疗管理部门审批后启动“归档后修改”流程，留存全部修改痕迹，并非完全不能修改。三、案例分析题参考答案案例1参考答案该患者住院期间需完成的核心文书、时限及签署要求如下：1.入院记录：完成时限为入院后24小时内，由经治医师书写，主治医师审阅签署，需涵盖主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、初步诊断等内容，明确标注急性心梗的发病时间、胸痛性质、既往糖尿病、高血压控制情况。2.首次病程记录：完成时限为入院后8小时内，由经治医师或值班医师书写，需包含病例特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划四部分，诊疗计划中需明确急诊PCI的指征、风险评估。3.急诊手术术前讨论记录：完成时限为手术前，由术者主持，参与讨论的医师全部签署，需涵盖手术指征、手术风险、应急预案、替代治疗方案。4.手术知情同意书、麻醉知情同意书：签署时间为手术前，由术者、麻醉医师向患者/家属充分告知后，患者/授权委托人签署，医师同步签署，需明确告知手术并发症、支架相关风险。5.手术记录：完成时限为术后24小时内，由术者书写，特殊情况下由第一助手书写的需术者审阅签署，需详细记录冠脉造影结果、支架植入的位置、数量、型号、术中出血情况、术中用药情况。6.术后首次病程记录：完成时限为术后即时（患者返回病房后2小时内），由参加手术的医师书写，需记录手术基本情况、术后诊断、术后注意事项、观察要点。7.主治医师查房记录：完成时限为入院后48小时内（即2025年3月17日14:30前），需明确诊断是否准确、诊疗方案是否合理、调整意见，3月16日的查房记录需对术后病情评估、下一步治疗方案作出明确指示。8.主任医师查房记录：完成时限为入院后72小时内（即2025年3月18日14:30前），需对疾病的诊断、鉴别诊断、治疗原则作出指导性意见，对患者的风险分层、出院后随访要求作出明确说明。9.CCU护理记录：特级护理期间每小时记录1次，记录生命体征、心电监护情况、出入量、用药反应，转入普通病房后按一级护理要求记录。10.病情告知记录：术后需对患者的病情、后续治疗方案、出院后服药要求、随访时间向患者/家属告知，签署知情告知记录。11.出院记录：完成时限为患者出院后24小时内，由经治医师书写，主治医师审阅签署，需明确入院诊断、出院诊断、住院诊疗过程、出院带药、随访要求。12.病案首页：完成时限为患者出院后7个工作日内，主要诊断填写“急性ST段抬高型心肌梗死”，其他诊断按顺序填写高血压3级、2型糖尿病，主要手术操作填写“冠脉支架植入术”，准确填写手术级别、切口愈合等级、出院转归。案例2参考答案一、存在的问题1.术前讨论记录不符合规范：术前讨论未涵盖患者的基础疾病风险评估，遗漏中度贫血、桥本甲状腺炎对手术耐受性、术后出血、感染风险的影响分析，未制定对应的术前干预、术后预防预案，违反《病历书写基本规范》中术前讨论需全面评估患者手术风险的要求。2.术后病程记录不完整：患者术后发热仅记录对症处理措施，未记录发热的原因分析（如排除感染、术后吸收热、贫血相关发热）、未记录对应的检查项目（如血常规、C反应蛋白、降钙素原）、未记录处理后的效果评估，属于病程记录缺失核心诊疗内容。3.出院诊断填写错误：主要诊断填写“子宫良性肿瘤”不准确，依据主要诊断选择原则，患者本次住院的直接原因是“子宫多发肌瘤”，且病理结果明确为子宫平滑肌瘤，主要诊断应填写“子宫多发平滑肌瘤”，而非笼统的“子宫良性肿瘤”，不符合DRG/DIP编码的细化要求，将导致入组错误，影响医保结算。次要诊断遗漏“中度缺铁性贫血”“桥本甲状腺炎”，上述疾病属于本次住院期间明确存在、且对手术及诊疗过程产生影响的合并症，未填写将导致DRG/DIP权重计算偏低，出现编码漏项。4.诊疗逻辑不匹配：术前检查提示中度贫血，但病历中未记录术前是否对贫血进行评估、是否需要术前输血或补充铁剂，无对应诊疗记录支撑，属于病历内容前后不一致。二、整改要求1.补充完善术前讨论记录：由术者牵头重新组织术前讨论复盘，补充贫血对手术出血风险、术后恢复的影响评估，补充桥本甲状腺炎对麻醉用药的影响评估，完善对应的预防预案，由参与讨论的全部医师补签，注明“补充讨论”字样及补记时间。2.补充完善术后发热的病程记录：由经治医师据实补记发热的原因分析、完善血常规等相关检查的结果记录、补充退热处理后的体温变化及症状改善情况，补记内容