陪诊服务知情同意书

陪诊服务知情同意书一、服务主体与基础信息确认1.委托人（甲方，服务需求方）信息确认姓名：___________身份证号：______________________联系电话：______________________紧急联系人姓名：___________联系电话：______________________与服务对象关系：___________现住址：____________________________________________________□本次服务对象为甲方本人□本次服务对象为第三方，第三方信息如下：服务对象姓名：___________身份证号：______________________联系电话：______________________健康状况基础描述：____________________________________________________________________2.服务提供方（乙方，陪诊服务方）信息确认陪诊服务人员姓名：___________身份证号：______________________联系电话：______________________资质情况：□完成陪诊行业规范培训□持有有效健康证明□持有急救技能培训证书乙方服务对接人电话：______________________3.服务基础信息确认就诊医院：______________________就诊科室：______________________就诊/服务日期：___________约定服务开始时间：___________约定服务类型：□门诊全流程陪诊□住院陪诊（协助办理手续+日常陪护）□代挂号/抢号□代取检查/病理报告□代开药□代办理入院/出院手续□异地就诊陪诊□其他：______________________本次约定服务内容补充说明：____________________________________________________________________二、陪诊服务内容与双方权利义务（一）乙方标准服务内容明细1.门诊全流程陪诊标准内容（1）服务前1个工作日：乙方陪诊人员主动与甲方对接，确认就诊要求，提醒甲方携带身份证、医保卡、既往病历、过往检查报告、影像片等必备资料，告知医院进入要求、停车指引、科室大致位置，确认甲方到达医院的时间；（2）服务当日按时提前到位：针对三甲医院热门专科门诊，乙方提前60分钟到达医院；针对普通门诊，乙方提前40分钟到达医院；针对需要提前做准备的特殊检查（如胃肠镜、增强CT、羊水穿刺等），乙方提前90分钟到达医院；到位后优先完成取号、建档分诊等前期工作；（3）候诊服务：引导甲方/服务对象到指定候诊区候诊，协助整理既往就诊资料，梳理甲方需要向医生咨询的问题，告知候诊注意事项；（4）就诊协助：经医院及医生允许后陪同进入诊室，协助沟通病史，准确记录医生开具的医嘱、用药要求、检查安排、注意事项，整理医生出具的处方、检查申请单等资料；如医院不允许陪同进入，乙方在诊室外随时待命，接应甲方需求；（5）诊后协助：协助完成缴费操作（所有诊疗相关费用由甲方支付，乙方仅提供操作协助），引导甲方/服务对象到对应检查科室，协助预约检查时间，陪同完成各项常规检查，协助送检标本，协助预约下次复诊号源；（6）服务收尾：整理所有就诊资料，告知甲方后续取报告、复诊的时间及流程，如需代取报告另行按单项服务约定执行，将甲方/服务对象送到约定地点（医院门口/指定上车点），确认甲方安全离开后完成本次服务。2.单项服务标准内容（1）代抢/代挂号服务：乙方使用甲方提供的服务对象本人真实身份信息，通过医院官方指定渠道预约约定号源，预约成功后第一时间将预约信息告知甲方，协助甲方做好就诊准备；号源预约失败的，乙方全额退还预收的服务费用；（2）代取检查/病理乙方按约定时间到达医院对应科室，核对报告姓名、项目、份数，确认无误后拍照发送给甲方，按甲方要求选择当面交接或者邮寄，邮寄费用由甲方承担；（3）代开药服务：乙方凭甲方提供的服务对象本人有效处方（电子处方/纸质处方），使用服务对象本人的医保卡或自费账户完成取药，取药后当场核对药名、规格、剂量、生产批号、有效期，确认与处方一致后拍照给甲方，按约定方式交接；（4）代办理入院/出院手续：乙方协助完成押金缴纳、身份资料提交、床位确认、医保备案，出院时协助完成费用结算、报销资料整理、病历复印等工作，所有诊疗相关费用由甲方承担；（5）异地陪诊服务：除包含门诊全流程陪诊所有内容外，乙方提前1天到达就诊城市，确认医院地址、科室位置、住宿位置，提前对接医院的就诊要求，服务期间产生的往返交通、住宿费用由甲方实报实销，基础服务费按约定收取。3.住院陪诊标准内容除协助办理入院出院手续外，乙方按约定提供每日病房陪护、协助订餐、协助拿取检查结果、代为缴费、沟通护士站日常需求等服务，乙方陪诊人员不具备专业护理资质，不提供打针、插胃管、换尿管等专业护理操作。（二）乙方权利义务1.乙方权利（1）有权要求甲方提供服务对象真实、完整的健康信息、身份信息，有权询问服务对象的特殊身体状况；（2）有权拒绝甲方提出的超出本同意书约定范围的违规要求，如要求乙方使用虚假身份挂号、代开违禁药品、倒卖号源等；（3）因甲方隐瞒重要信息（如传染性疾病、认知障碍等）导致服务无法正常进行的，乙方有权提前终止服务，且不予退还已收取的服务费用；（4）服务过程中遇到服务对象突发疾病、意外受伤等紧急情况，乙方有权先行联系120急救，产生的相关费用由甲方承担；（5）有权按本同意书约定收取服务费用，甲方逾期不支付费用的，乙方有权追究甲方违约责任。2.乙方义务（1）严格按本同意书约定的时间、内容提供服务，不得擅自更改服务内容；（2）陪诊人员必须持有有效健康证明，完成专业陪诊服务培训，遵守医院的各项规章制度；（3）明确知晓自身服务边界，不得提供任何医疗诊断、治疗建议、报告解读服务，不得代甲方/服务对象做出任何医疗决策，所有医疗相关决定必须由甲方/服务对象或其授权家属做出；（4）严格保护甲方及服务对象的个人隐私、医疗信息，不得向任何无关第三方泄露相关信息；（5）不得额外收取任何合同约定以外的费用，不得收受甲方红包、礼品，不得诱导甲方购买任何非诊疗相关产品；（6）服务过程中全程保持通讯畅通，及时对接甲方的合理需求。（三）甲方权利义务1.甲方权利（1）有权要求乙方按本同意书约定的内容提供陪诊服务，对乙方的违规服务行为有权提出投诉，要求乙方整改；（2）有权要求乙方对甲方及服务对象的个人信息、医疗信息进行保密；（3）服务未按约定完成的，有权按本同意书的退费规则要求退费；（4）因乙方过错造成甲方直接损失的，有权要求乙方赔偿。2.甲方义务（1）必须向乙方提供服务对象真实、完整的身份信息、健康信息，不得隐瞒传染性疾病、心脑血管疾病、精神类疾病、认知障碍、行动障碍等特殊情况，如有隐瞒，自行承担所有后果；（2）按本同意书约定的时间、金额支付服务费用，乙方垫付的诊疗相关费用，甲方需在服务结束后24小时内结清；（3）提前告知乙方特殊服务需求，如需更改服务时间或取消服务，需按本同意书约定提前通知乙方；（4）不得要求乙方从事任何违法违规的活动，不得要求乙方提供违反医院规定、医疗规范的服务；（5）自行保管个人贵重物品、证件资料，如需乙方协助看管，需提前明确告知。三、陪诊服务风险告知本人（甲方）已清楚知晓，陪诊服务仅为协助陪同服务，不属于医疗服务，本人已充分阅读、理解以下所有风险，自愿接受相关风险：1.号源与就诊准入风险（1）医院专家号源由医院官方平台统一投放，号源数量受医院号源投放规则、预约人数限制，乙方仅提供预约操作协助，不保证100%成功抢到约定号源，抢号失败仅退还服务费，不承担任何额外赔偿责任；（2）目前所有公立医院实行实名制就诊，必须由服务对象本人持有效身份证件就诊，如甲方要求使用非服务对象本人身份就诊，或服务对象不符合医院就诊准入要求（如实名核验要求、疫情防控要求等），导致无法正常就诊，所有责任由甲方自行承担。2.医疗决策风险（1）陪诊人员不属于医务人员，未取得医师执业资格，不具备医疗诊断、提供治疗建议的资质，乙方陪诊人员所有沟通内容仅为协助转达，不构成任何医疗建议，所有医疗决策必须由甲方/服务对象与接诊医生沟通后自行做出，因甲方做出的医疗决策产生的任何不良后果，乙方不承担任何责任；（2）乙方陪诊人员仅协助记录医嘱，记录内容仅供参考，最终医嘱以医生当面告知内容和书面医嘱为准，甲方需在就诊当场与医生核对确认所有医嘱，因甲方误读、误解医嘱产生的不良后果，乙方不承担责任。3.身体健康突发风险（1）服务过程中，服务对象因自身基础疾病突发病情变化（如心梗、脑梗、晕厥、摔倒等），乙方会第一时间拨打120急救电话，联系甲方紧急联系人，协助进行基础呼救，但乙方陪诊人员不具备专业急救医疗资质，不对突发病情的不良后果承担任何责任；（2）如甲方隐瞒服务对象患有活动性传染性疾病（如活动性肺结核、活动性乙肝、新冠病毒感染急性期、水痘等），导致乙方陪诊人员或第三方感染，甲方需承担全部赔偿责任，包括但不限于医疗费、误工费、护理费、营养费、精神损害抚慰金等所有费用；（3）服务对象为65周岁以上老人、12周岁以下儿童、认知障碍患者、精神类疾病患者、行动不便患者的，甲方需提前告知，针对认知障碍患者，乙方仅能在视野范围内陪同，无法时刻限制服务对象的行动，如服务对象自行离开走失，乙方会第一时间联系紧急联系人并报警，不对走失造成的损害承担责任；甲方未安排家属陪同的，乙方仅提供协助服务，不对服务对象的人身安全损害承担全部责任，仅承担一般过错责任。4.财务与物品风险（1）乙方仅收取本同意书约定的陪诊服务费，所有医院收取的挂号费、检查费、药费、治疗费、住院押金等所有诊疗相关费用均由甲方自行承担，乙方仅提供操作协助，不对医院收费金额、退费流程结果承担任何责任，医院退费需甲方自行办理，乙方仅提供协助；（2）服务对象的个人证件、贵重物品（如手机、钱包、首饰等）需自行妥善保管，乙方仅提供协助看管义务，如发生丢失、损坏，乙方仅协助报警、寻找，不承担任何赔偿责任，除非有充分证据证明乙方故意损坏或侵占。5.特殊服务风险（1）代开药服务：乙方仅负责按甲方提供的医生处方取药，不对药品的治疗效果、不良反应、副作用承担任何责任，药品的处方合法性、用药合理性由开具处方的医生负责，乙方不承担相关责任；代邮寄药品过程中，如发生快递丢失、破损、变质，乙方协助甲方向快递企业追责，不承担赔偿责任；（2）代取报告服务：乙方仅负责按要求取出报告并交接，不对报告内容的准确性承担责任，报告内容由检查医院负责；（3）住院陪诊服务：乙方陪诊人员不具备专业护理资质，不提供专业护理服务，因专业护理操作产生的不良后果，乙方不承担责任。6.不可抗力风险因医院临时停诊、医生临时换班、号源临时取消、交通管制、自然灾害、疫情防控政策变化、公共卫生事件等不可抗力因素，导致服务无法按约定进行，乙方可选择为甲方改期或者全额退还服务费，不承担任何额外赔偿或违约责任。四、服务费用与退费规则1.服务费用标准本次服务约定费用明细如下：（1）基础服务费：人民币___________元（大写：______________________）；（2）超时收费标准：全流程陪诊服务按4小时为一个半天单位计算，超出约定时间后，每超出1小时加收50-100元，不满半小时按半小时收费，超过半小时按1小时收费；（3）其他费用：①本市陪诊服务的乙方交通、餐费已包含在基础服务费中，不额外收取；②异地陪诊服务的乙方往返交通费、住宿费由甲方实报实销，甲方可选择提前预付或者乙方凭发票报销；③所有诊疗相关费用（挂号费、药费、检查费等）均由甲方自行承担，乙方不垫付（乙方书面同意垫付的除外）。2.费用支付规则（1）甲方需在服务开始前预付30%的基础服务费作为定金，剩余70%费用在服务完成后当场结清；（2）乙方为甲方垫付的诊疗相关费用，甲方需在服务结束后24小时内结清，逾期未结清的，按每日万分之五收取违约金。3.退费规则（1）甲方主动取消服务：①服务开始前24小时以上取消，全额退还预付定金；②服务开始前12-24小时取消，退还50%的预付定金；③服务开始前不足12小时取消，定金不予退还；④服务开始后甲方主动终止服务，不予退还已收取的所有费用；（2）乙方主动取消服务：乙方需在服务开始前24小时通知甲方，全额退还所有已收取的费用；（3）因不可抗力、医院临时停诊导致服务无法进行，全额退还所有已收取费用，无额外补偿；（4）代抢号失败，全额退还所有服务费用，不承担额外费用；（5）因乙方过错导致服务未完成的，全额退还基础服务费，如造成甲方直接实际损失的，乙方按实际损失赔偿。五、隐私保密条款1.乙方因本次服务收集的甲方及服务对象的所有信息，包括身份信息、联系方式、健康信息、医疗信息、家庭信息等，仅用于本次陪诊服务，不得用于其他任何用途；服务完成后，除法律法规要求保留的信息外，乙方在30个工作日内删除所有甲方及服务对象的个人信息；2.乙方不得向任何无关第三方泄露甲方及服务对象的任何个人信息和医疗信息，除非出现以下情况：①甲方书面同意泄露；②司法机关、行政机关依法要求乙方提供；③涉及公共卫生安全需要；3.服务过程中，乙方陪诊人员不得拍摄甲方及服务对象的照片、视频，不得拍摄就诊隐私资料，除非甲方书面明确同意；4.乙方所有陪诊服务人员均签署了保密协议，即使工作人员离职，也需要继续承担保密义务，如因乙方工作人员泄露信息导致甲方损失，乙方承担连带赔偿责任；5.如甲方需要，服务结束后可随时要求乙方删除所有留存的甲方信息，乙方需在收到要求后24小时内完成删除。六、责任划分与免责条款1.因甲方隐瞒真实信息、提供虚假信息导致的所有不良后果，由甲方自行承担，给乙方造成损失的，甲方需全额赔偿乙方的所有损失，包括但不限于医疗费、误工费、律师费、诉讼费等；2.因甲方要求乙方从事违法违规活动导致的所有法律责任，由甲方自行承担，乙方有权终止服务，不予退还任何费用，同时有权追究甲