规范：卵巢癌靶向MDT查房：卵巢癌的免疫检查点抑制剂应用

1卵巢癌应用免疫检查点抑制剂的理论基础演讲人2026-07-02卵巢癌应用免疫检查点抑制剂的理论基础01不同临床场景下免疫检查点抑制剂的规范应用02免疫检查点抑制剂应用的安全性管理与精准化筛选03目录规范：卵巢癌靶向MDT查房：卵巢癌的免疫检查点抑制剂应用各位参与本次MDT查房的妇科肿瘤外科、病理科、影像科、呼吸科同道，大家好。我是本次查房的牵头医师，从事妇科肿瘤临床诊疗11年，累计管理随访卵巢癌患者超过300例，其中近50例接受了包含免疫检查点抑制剂的方案治疗。在临床实践中我能感受到，随着近年循证医学证据的不断更新，不同科室医师对免疫检查点抑制剂的适应证选择、获益人群筛选、不良反应管理仍存在不少认知偏差，今天我们就从理论基础到临床实践，系统梳理相关规范，为后续临床用药提供统一参考。本次讨论我们按照从基础到临床、从适应证到管理的逻辑逐层展开。01卵巢癌应用免疫检查点抑制剂的理论基础ONE卵巢癌应用免疫检查点抑制剂的理论基础免疫检查点抑制剂并非适用于所有实体瘤，其应用前提是肿瘤存在免疫逃逸机制，我们首先从卵巢癌的微环境特征和药物机制层面明确应用基础。1卵巢癌的免疫微环境特征卵巢癌的免疫微环境具有高度异质性，整体来看约45%的高级别浆液性卵巢癌PD-L1表达阳性（CPS≥1），约20%为PD-L1高表达（CPS≥10）；合并BRCA突变或HRD阳性的卵巢癌，因DNA损伤修复缺陷，肿瘤突变负荷（TMB）更高，肿瘤新生抗原更多，免疫原性显著强于BRCA野生型/HRD阴性患者，更易被免疫细胞识别。我去年随访的一例IIIc期BRCA突变高级别浆液性卵巢癌，术后一线接受PARP抑制剂联合PD-1抑制剂维持，至今27个月仍无进展生存，也印证了这类人群对免疫治疗的敏感度。需要明确的是，既往认为卵巢癌属于“冷肿瘤”，但实际上约30%~40%的高级别浆液性卵巢癌存在明显的肿瘤浸润淋巴细胞（TIL）浸润，本身具备免疫治疗起效的基础，这也是近年免疫治疗得以在卵巢癌中快速推进的核心原因。2免疫检查点抑制剂的作用机制与临床常用药物2.1作用机制目前临床应用最多的是PD-1/PD-L1抑制剂，其核心作用是阻断肿瘤细胞表面PD-L1与T细胞表面PD-1的结合，解除肿瘤细胞对T细胞的免疫抑制，恢复效应T细胞的抗肿瘤杀伤活性；CTLA-4抑制剂作用于T细胞活化的早期阶段，可阻断CTLA-4对T细胞的抑制信号，目前仅用于联合治疗方案，单药应用较少。2免疫检查点抑制剂的作用机制与临床常用药物2.2临床常用药物目前国内获批可用于卵巢癌治疗的PD-1/PD-L1抑制剂包括帕博利珠单抗、卡瑞利珠单抗、阿替利珠单抗等，多数药物已经纳入医保报销范围，药物可及性大幅提升，为临床规范应用提供了基础。基于上述对卵巢癌免疫微环境和药物机制的认知，我们接下来结合近年循证医学证据和临床实践，进一步讨论免疫检查点抑制剂在不同卵巢癌诊疗场景中的具体应用规范。02不同临床场景下免疫检查点抑制剂的规范应用ONE不同临床场景下免疫检查点抑制剂的规范应用卵巢癌的诊疗分为初治一线、铂敏感复发、铂耐药复发等多个场景，免疫检查点抑制剂的应用指征差异较大，我们分场景梳理。1初治晚期卵巢癌的一线应用1.1适应证筛选基于KEYNOTE-826研究的5年随访结果，对于PD-L1CPS≥1的初治晚期卵巢癌（包括II~IV期术后残留病灶、初始不可切除的卵巢癌），一线采用铂类化疗联合PD-1抑制剂，后续PD-1抑制剂维持治疗，可显著延长患者无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）：PD-L1CPS≥1人群中位PFS从10.4个月延长至13.7个月，PD-L1CPS≥10人群中位PFS从8.8个月延长至18.4个月，OS获益具有统计学差异。目前NCCN指南2024版、中国卵巢癌诊疗指南2023版已经将该方案列为PD-L1阳性初治晚期卵巢癌的一类推荐。上周我们MDT讨论的一例62岁IIIc期高级别浆液性卵巢癌，满意减瘤术后残留病灶<1cm，PD-L1CPS=10，BRCA野生型，最终确定的方案就是TC化疗联合帕博利珠单抗，后续帕博利珠单抗维持治疗，完全符合当前指南规范。1初治晚期卵巢癌的一线应用1.2联合方案选择对于合并HRD阳性的PD-L1阳性患者，可考虑在化疗基础上联合PD-1抑制剂+PARP抑制剂维持，DUO-O研究已经证实，该方案较单纯贝伐珠单抗维持可显著延长PFS，降低36%的疾病进展风险，可根据患者的经济情况和身体耐受情况个体化选择。2铂敏感复发卵巢癌的应用2.1二次减瘤术后的维持治疗对于接受二次满意减瘤的铂敏感复发卵巢癌，含铂化疗联合PD-1抑制剂后续免疫维持，可使PD-L1阳性患者获得PFS获益，尤其是合并BRCA突变/HRD阳性的患者，获益更为明确；对于BRCA野生型/HRD阴性的PD-L1阳性患者，也可在充分评估获益风险比后选择应用。2铂敏感复发卵巢癌的应用2.2不可切除铂敏感复发的系统治疗对于无法行二次减瘤的铂敏感复发卵巢癌，含铂化疗联合PD-1抑制剂较单纯化疗，客观缓解率提高15%~20%，中位PFS延长3~4个月，可作为PD-L1阳性患者的首选方案。3铂耐药复发卵巢癌的应用铂耐药复发卵巢癌是临床治疗的难点，传统单药化疗的客观缓解率仅为10%~15%，免疫检查点抑制剂为这类患者提供了新的治疗选择。3铂耐药复发卵巢癌的应用3.1单药治疗指征对于PD-L1高表达（CPS≥10）、TMB≥10mut/Mb的铂耐药复发患者，可选择PD-1抑制剂单药治疗。我2022年接诊的一例58岁铂耐药复发患者，PD-L1CPS=50，TMB=19mut/Mb，接受单药帕博利珠单抗治疗后，盆腔病灶缩小70%，至今无进展生存已经21个月，获益非常明确。3铂耐药复发卵巢癌的应用3.2联合治疗方案对于PD-L1表达阴性或低表达的铂耐药复发患者，推荐采用免疫联合抗血管生成治疗，国内多项研究证实，卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼的客观缓解率可达35%左右，中位PFS超过6个月，疗效显著优于传统单药化疗，且不良反应可耐受，已经被指南列为推荐方案。4特殊病理类型卵巢癌的应用卵巢透明细胞癌、卵巢癌肉瘤、黏液性癌等特殊病理类型，本身对传统铂类化疗敏感度较低，但这类肿瘤的免疫原性普遍更高，PD-L1阳性率可达50%以上，推荐尽早尝试包含免疫检查点抑制剂的方案。我2022年收治的一例原发铂耐药卵巢透明细胞癌，采用卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼治疗后，腹腔病灶获得部分缓解，至今带瘤生存19个月，生活质量良好，远远超出了我们最初的预期。在明确不同场景的用药适应证后，免疫治疗的安全性管理和获益人群精准筛选，是保证患者生存获益、降低治疗风险的核心环节，接下来我们讨论这部分内容。03免疫检查点抑制剂应用的安全性管理与精准化筛选ONE1免疫相关不良反应的规范管理1.1常见不良反应类型卵巢癌常用免疫联合方案中，最常见的免疫相关不良反应（irAE）为甲状腺功能减退，我接诊的用药患者中发生率约为22%，其次为皮疹、瘙痒、消化道反应，重度不良反应（3级及以上）发生率约为8%，包括免疫性肺炎、免疫性肠炎、免疫性肝炎等，总体安全性可控。1免疫相关不良反应的规范管理1.2分级处理原则按照CSCO免疫检查点抑制剂相关不良反应指南，1级irAE可继续用药，仅需对症处理，定期监测；2级irAE需要暂停用药，给予低剂量糖皮质激素治疗，不良反应恢复至1级及以下可重启免疫治疗；3级及以上irAE需要永久停药，给予大剂量糖皮质激素冲击治疗，必要时联合免疫抑制剂，这一过程需要相关学科MDT协作，比如免疫性肺炎需要呼吸科协助评估处理，免疫性肠炎需要消化科介入，这也是我们开展MDT查房的核心意义之一。2生物标志物对精准用药的指导价值2.1已证实的预测标志物目前临床指南推荐所有拟接受免疫治疗的卵巢癌，常规检测PD-L1表达、BRCA/HRD状态，PD-L1表达水平与免疫获益呈正相关，BRCA突变/HRD阳性患者免疫治疗获益显著高于阴性人群，TMB可作为补充预测指标，高TMB患者获益更明确。2生物标志物对精准用药的指导价值2.2探索阶段的标志物肿瘤浸润淋巴细胞、肠道菌群特征等标志物仍处于临床研究阶段，目前不推荐常规用于临床筛选，避免过度增加患者的检测负担。总结今天我们通过MDT查房，从理论基础、临床场景应用、不良反应管理、精准筛选四个层面，系统梳理了卵巢癌免疫检查点抑制剂的应用规范，核心观点可以总结为三点：第一，免疫检查点抑制剂已经改变了卵巢癌的治疗格局，从初治一线到复发难治，从常见病理类型到特殊病理类型，都有明确的循证医学证据支持；第二