变应性支气管肺曲霉病诊治专家共识（2022年修订版）

变应性支气管肺曲霉病诊治专家共识（2022年修订版）制定单位：中华医学会呼吸病学分会哮喘学组发表期刊：中华结核和呼吸杂志，2022年第45卷第12期适用范围：各级医疗机构呼吸科、变态反应科、重症医学科、检验科、影像科临床医师修订说明：本共识基于近年国内外ABPA基础与临床研究进展，结合中国人群发病特点，对旧版共识进行全面修订，统一国内诊断标准、分型标准、治疗方案及随访规范，指导临床规范化诊疗。一、定义与流行病学1.1疾病定义变应性支气管肺曲霉病（allergicbronchopulmonaryaspergillosis，ABPA）是机体对气道内定植的曲霉孢子及菌丝抗原产生的Ⅰ型、Ⅲ型复合变态反应性肺部疾病，并非侵袭性真菌感染。核心特征为气道慢性过敏性炎症、黏液高分泌、支气管黏液栓形成、反复肺部浸润及中心性支气管扩张，好发于支气管哮喘及囊性纤维化患者。1.2流行病学特点ABPA在普通人群发病率低，但在难治性哮喘患者中患病率可达10%～15%，在重症哮喘、控制不佳哮喘人群中更高。本病青壮年多见，无明显性别差异，临床误诊率、漏诊率极高，常被长期误诊为普通哮喘、支气管扩张、反复肺部感染。二、发病机制与病理特点2.1发病机制1.气道屏障损伤：哮喘患者气道黏膜屏障破坏、气道高反应，环境中烟曲霉分生孢子易吸入并定植于支气管腔内，不侵入肺实质。2.变态反应激活：曲霉抗原持续刺激机体，诱发IgE介导的速发型过敏反应（Ⅰ型变态反应）及免疫复合物介导的炎症反应（Ⅲ型变态反应）。3.慢性气道损伤：大量嗜酸性粒细胞浸润、气道黏膜水肿、黏液过度分泌，形成黏稠痰栓堵塞支气管，反复炎症刺激导致支气管壁破坏、重塑，最终形成特征性中心性支气管扩张。2.2病理特点气道腔内大量黏液栓、嗜酸性粒细胞聚集；支气管壁慢性炎症、水肿、纤维增生；无肺组织侵袭、坏死及脓肿形成，可与侵袭性肺曲霉病明确区分。三、临床表现3.1典型症状1.核心症状：反复咳嗽、喘息、胸闷、气短，常规哮喘治疗效果差，病情迁延反复。2.特征性症状：间断或持续咳出棕褐色黏液痰栓，为本病高度提示体征。3.全身症状：部分患者可出现低热、乏力、消瘦、夜间盗汗，无明显高热、寒战。4.重症表现：病情反复进展可出现活动耐量下降、持续性呼吸困难、反复肺部浸润，最终导致不可逆支气管扩张及肺功能损害。3.2体征发作期双肺呼吸音粗，可闻及散在或广泛哮鸣音，部分患者可闻及局限性湿性啰音；缓解期体征可完全消失，晚期支气管扩张患者可长期存在固定湿啰音。一般无杵状指、发绀，无胸腔积液体征。四、辅助检查与诊断标准4.1实验室检查核心指标1.血常规：外周血嗜酸性粒细胞计数升高，通常＞0.5×10⁹/L，是重要初筛指标。2.血清总IgE：活动性ABPA患者总IgE显著升高，多数＞1000IU/mL；未经激素治疗者总IgE正常可基本排除活动性ABPA。3.曲霉特异性抗体：烟曲霉特异性IgE（sIgE）＞0.35kUA/L为阳性，是确诊关键指标；曲霉特异性IgG升高提示慢性抗原刺激与既往感染致敏。4.痰学检查：痰涂片可见大量嗜酸性粒细胞、曲霉菌丝；痰培养可检出烟曲霉，提示气道定植状态。5.炎症指标：CRP、ESR可轻度升高，无明显重度感染升高表现。4.2影像学特征（核心诊断依据）1.特征性CT表现：中心性支气管扩张（肺中内带为主）、支气管壁增厚、支气管黏液栓嵌塞。2.经典征象：黏液栓填充扩张支气管，呈现牙膏征、指套征，为ABPA特异性影像表现。3.动态变化：肺部浸润影呈游走性、反复性，可自行或经治疗后吸收，反复发作可遗留永久性支气管扩张。4.3肺功能检查多表现为阻塞性通气功能障碍，支气管舒张试验阳性；晚期可出现混合性通气功能障碍，肺功能不可逆下降。4.42022版中国ABPA诊断标准（核心）必备条件1：存在基础疾病（支气管哮喘/囊性纤维化/支气管扩张等）必备条件2：烟曲霉特异性IgE升高（＞0.35kUA/L）次要条件（满足至少2项）：1.外周血嗜酸性粒细胞增多（＞0.5×10⁹/L）；2.血清总IgE显著升高（＞1000IU/mL）；3.曲霉特异性IgG阳性或痰培养检出曲霉；4.胸部CT见中心性支气管扩张、黏液栓、游走性肺部浸润影。诊断原则：满足2项必备条件+至少2项次要条件，即可临床确诊ABPA。4.5临床分型（2022版修订）1.Ⅰ期（急性期）：新发活动病灶，总IgE显著升高，肺部浸润影、黏液栓，症状典型。2.Ⅱ期（缓解期）：经治疗后症状消失，影像学病灶吸收，IgE下降，无活动性炎症。3.Ⅲ期（复发加重期）：缓解后再次出现症状、影像学异常、IgE回升。4.Ⅳ期（纤维化期）：反复迁延发作，遗留永久性支气管扩张、肺纤维化，肺功能不可逆损伤。五、鉴别诊断5.1单纯支气管哮喘无曲霉致敏证据，无显著嗜酸性粒细胞升高，无特征性棕褐色痰栓，胸部CT无中心性支气管扩张及黏液栓，常规平喘治疗效果良好。5.2侵袭性肺曲霉病多见于免疫抑制、粒细胞缺乏、长期激素/化疗患者，为真性侵袭性感染，以肺组织坏死、空洞、大咯血、脓毒症为主要表现，病情危重，与ABPA变态反应机制完全不同。5.3普通支气管扩张合并感染以反复咳黄脓痰、咯血为主要表现，无曲霉特异性抗体阳性，无显著嗜酸细胞升高，无ABPA特征性影像改变。5.4嗜酸性粒细胞性肺炎以肺组织嗜酸细胞浸润为主，无曲霉致敏依据，无中心性支气管扩张及黏液栓，可鉴别。六、规范化治疗方案（2022版核心推荐）6.1治疗总体原则抑制变态反应、清除气道曲霉定植、通畅气道引流、控制基础哮喘、预防复发及肺结构不可逆损伤，不使用高级别广谱抗真菌药，不追求彻底杀灭真菌。6.2糖皮质激素治疗（一线核心用药）适用人群：所有活动性ABPA患者（Ⅰ、Ⅲ期）推荐剂量方案：1.起始治疗：泼尼松0.5mg/（kg·d），晨起顿服，连续2周；2.减量阶段：2周后改为0.25mg/（kg·d），维持4～6周；3.阶梯减量：根据症状、IgE、影像学结果逐步缓慢减量，总疗程3～6个月；4.严禁快速减药、骤然停药，避免病情反弹复发。作用机制：抑制全身及气道变态反应、减少嗜酸细胞浸润、减少黏液栓生成、消除肺部浸润影。6.3抗真菌治疗（二线辅助治疗）适用人群：激素依赖、反复复发、气道曲霉持续定植患者首选药物：伊曲康唑（一线推荐）疗程：连续使用4～6个月，根据病情可延长作用目的：抑制气道曲霉定植繁殖、减少抗原持续刺激、减少激素用量、降低复发率，为抑菌治疗，非杀菌治疗。监测要求：每月监测肝功能，避免药物性肝损伤。6.4气道管理与对症治疗1.规范哮喘控制：长期使用ICS+LABA复合制剂，稳定气道功能，修复气道屏障；2.祛痰引流：黏液溶解剂雾化、体位引流、有效咳嗽训练，促进痰栓排出；3.对症支持：避免接触霉变环境、粉尘、刺激性气体，加强营养，预防受凉感冒。6.5各分期治疗策略1.急性期：激素足量起始+抗真菌+气道引流+平喘对症；2.缓解期：逐步减停激素，维持吸入制剂，定期监测IgE；3.复发期：重启规范激素疗程，延长抗真菌治疗时长；4.纤维化期：以对症支持、肺功能保护、预防感染为主，难以逆转结构损伤。七、病情监测与随访规范7.1监测指标1.血清总IgE：核心随访指标，每4～8周复查，IgE明显回升提示复发；2.血常规：监测嗜酸性粒细胞变化；3.胸部CT：治疗后3个月、6个月复查，评估病灶吸收情况；4.肺功能：定期评估通气功能，及早发现不可逆损伤。7.2随访周期活动期：每月随访1次；缓解稳定期：每3个月随访1次；病情稳定1年以上可改为半年随访1次。八、预后与预防1.早期规范诊治患者预后良好，病灶可完全吸收，肺功能可恢复正常；2.长期误诊、反复发作者易进展为永久性支气管扩张、肺纤维化，预后差；3.预防核心：规范控制基础哮喘、避免霉变环境暴露、对难治性哮喘常规筛查ABPA、早识别早干预。九、临床推荐要点总结1.所有难治性哮喘、反复咳痰栓、嗜酸细胞持续升高患者，常规筛查曲霉特异性IgE及胸部CT；2.ABPA核心为变态反应疾病，禁止按侵袭性真菌病使用强效广谱抗真菌药；3.激素为治疗基石，需足量、慢减、足疗程，杜绝骤停骤减；4.伊曲康唑用于复发、激素依