医院感染管理控制实施方案1

医院感染管理控制实行方案

防止和控制医院感染是每一位医务工作者应履行日勺社会责任；是

医院生存发展以及医务人员日勺自身安全日勺需要。因此，防止和控制医

院感染是医院管理体系中不可缺乏的重要部分，它不只是某个人或某

个部门的工作职责，而是波及多学科及全体医务人员日勺系统工程。

医院感染管理是医疗质量管理出J重要构成部分，宁明华生医院感染管

理委员会根据国家及广西新出台的有关医院感染管理口勺法规、原则，

修订完善本院医院感染质量管理控制实行方案。医院感染管理科详细

负责对修订的方案组织实行、监督和评价。

医院感染管理工作重点仍以医院感染病例发现、登记汇报（获取真实

W、J医院基础感染率）；重点科室、部门W、J环境卫生学监测；医疗废物

的管理；消毒药械、一次性医疗用品管理；法定传染病H勺管理；医务

人员手卫生的管理.；职业暴露处理管理，以及感染科、口腔科、手术

室、产房、新生儿急救室、内镜室、血透室等重点部门及高危科室的

管理，协助质控、药剂科对抗菌药物临床应用进行管理。

一.医院感染管理组织机构。医院设置医院感染管理科，配置感染防

止、控制专职人员，各临床医技科室成立医院感染控制小组，由科主

任或副主任任组长，各配置一名监控医师和监控护士。

二.完善医院感染管理监测制度

医院感染监测重要包括感染病例监测、环境卫生学监测、消毒灭菌效

果监测。

1.医院感染病例监测：监测有全面综合性监测和目的性监测两种措

施。目前我院实行全面综合性监测，重要由临床各科室医院感染管理

小组负责感染病例的发现、登记和汇报，由感染科专职人员搜集感染

卡片进行记录分析。计划用2年时间完毕院感基础发病率调查，为目

时性监测做准备。假如病区发生医院感染流行趋势时，应立即汇报医

院感染管理科-，医院感染管理科根据状况进行流行病学调查和环境、

物品监测，确定与否为流行，找出流行的原因，并提出整改措施c细

菌室负有向医院感染管理科汇报病原体分离和耐药状况口勺责任，碰到

医院感染爆发流行，应承担有关的监测工咋。

2.环境卫生学监测：空气、物体表面和医务人员手口勺监测：重要由

医院感染管理科完毕采样工作，一般一季度监测一次,纳入质量捽制

考核原则。

3.消毒剂、消毒灭菌效果的监测：（1）使用中消毒剂每季度进行

一次微生物监测，灭菌剂每月监测一次，由医院感染管理科负责T使

用中日勺浓度监测由科室完毕，并做好记录。（2）消毒灭菌效果的监

测：重要是压力灭菌器的监测，每周由供应室进行一次微生物监测，

医院感染管理科定期抽查。

三、完善医院感染管理制度，规范管理

1.消毒产品W、J管理：消毒产品包括消毒剂、消毒器械、卫生用品和

一次性使用医疗用品，医院感染管理科参与消毒产品的购入、使用和

用后处理的监督指导，详细包括产品购入的质量控制，使用中的监测

和一次性医疗用品用后处理H勺检查、监督和指导。

2.抗菌药物合理应用的管理：协助药剂科、质控科的对临床抗菌药

物合理应用指导进行督导，定期检查临床科室抗菌药物应用的状况，

反馈检查成果，并根据病原体对抗菌药物的耐药状况规划全院抗菌药

物应用，制定限用和轮换制度；临床科室应根据国家和广西壮族自治

区有关抗菌药物合理应用的指导原则和规范规定，结合本科室的详细

状况制定本科室口勺抗菌药物合理应用细则，接受医院抗菌药物合理应

用指导小组的监督、检查和指导。

3.医院医疗垃圾口勺管理：根据卫生部和国家环境保护总局公布口勺《医

疗废物处理条例》、《医疗机构医疗废物管理措施》、《医疗废物管理行

政惩罚措施》、《医疗废物分类目录》、《医疗废物专用包装物、容器原

则和警示标识规定》等制定医院医疗废弃物口勺管理规定，临床医技科

室应遵照医院有关医疗废物处理日勺规定在垃圾产生日勺开始进行分类

搜集、运送，医院感染管理科定期检查和监督垃圾的分类搜集运送状

况。

4.重点科室和部门W、J医院感染管理：根据《医疗感染管理措施》和

《消毒技术规范》的规定，加强重点科室部门的医院感染管理。

四.消毒、灭菌与隔离的原则

1、医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医

疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。

用过日勺医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗洁净，再消毒或灭

菌。所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。

2、根据物品性能选用物理功化学措施进行消毒灭菌。耐湿物品灭菌

首选灭菌法；手术器具及物品、多种穿刺针、注射器等到首选压力蒸

汽灭菌；，内窥镜选用2%戊二醛浸泡灭菌。消毒首选物理措施，不能

用物理措施消毒可选化学措施。

3、化学灭菌或消毒，可根据不一样状况分别选择灭菌、高效、中效、

低效消毒剂。使用化学消毒剂必须理解消毒剂性能、作用、使用措施,

影响灭菌和消毒效果的原因等，配制时注意有效浓度，并按规定定期

监测。更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处

理。

4、持续使用的氧气湿化瓶、雾化器等器材.必须每日更换用水，每

周消毒，用毕终末消毒，干燥保留，湿化液用灭菌水。呼吸机管道应

遵照国家或国际“呼吸机有关肺炎日勺防止指南”定期更换、消毒。

5、内镜日勺清洗消毒应按照卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范》的

规定进行。

6、地面出J清洁和消毒应到达如下规定：

(1)地面应湿式打扫，保持清洁；当有血迹、粪便、体液等污染时,

应立即以含氯消毒剂擦洗。

(2)清洗工具使用后应先消毒、洗净、再凉干。

（3）接触血液、体液和被污染的物品后。

8、医院应当在实行原则防止日勺基础上，根据其不一样的传播途径，

对感染性疾病采用对应隔离措施。

五、加强手卫生宣传、教育，提高医务人员手卫生的自律性和依从性:

根据国家卫生部的《手卫生指南》，制作各类宣传图片，加强各级医

务人员手卫生意识宣传、教育。努力增进手卫生设施的逐渐改善，增

进和提高医务人员手卫生的I自律性与依从性，是防止和减少医院感染

的一种重要环节。临床重点科室应安装干手设施和非手触式水龙头设

施，购入某些手消毒剂，处理医护人员在进行持续性诊断口勺间隙手卫

生工作欠缺的问题，以便医护人员进行持续诊断时使用。

1、洗手指征：

（1）接触病人前后，尤其是在接触有破损口勺皮肤、粘液和侵入性诊

断操作前后c

（2）进行无菌操作前后，进入和隔开隔离病房、ICU、母婴室、新

生儿病房、烧伤病房、血透室、感染性疾病病房等重点部门时，戴口

罩和穿脱隔离衣前后。

（3）接触血液、体液和被污染的物品后。

（4）脱手套后。

2、手消毒指征：

（1）进入和离开隔离病房、穿脱隔离衣前后。

（2）接触血液、体液和被污染的物品后。

(3)接触特殊感染病原体后。

(4)脱手套后。

六、职业暴露的防止

根据国家有关医务人员职业暴露防护的规定如《医务人员艾滋病病

毒职业暴露防护工作指导原则》规定，重新或调整“职业暴露事故处

理小组”制定对应有效的规章制度，制定医院诊断技术操作规程，对

时处理一次性用品，加强职业暴露的防护工作日勺技术指导。医务人员

发生职业暴露，应按照“医务人员发生血液或体液暴露处理流程表”

进行暴露到处理、报登记，接受职业暴露事故处理小组的征询指导。

切实保障临床一线医务人员的工作、健康安全。

七、医院感染知识培训

1.医院感染管理科负责医院感染防止和挖制知识的培训，内容包括

管理知识和专'11/知识°管理知识包括：职'”道德规范、医院感染管理

有关日勺法律、法规、规章制度等，各类人员必须掌握。专业知识：根

据专业、职业特点决定，重要有：无菌技术操作规程、医院感染诊断

原则、抗感染药物合理应用、消毒药械对的使用和原则防止，控制医

院感染W、J基础卫生学等知识。

2.培训的安排：新上岗人员、进修生、实习生上岗前必须接受培训I,

时间不少于3课时；在职医务人员每年应接受医院感染知识的培训，

时间不少于4课时。

八、各科室应当根据本方案制定本科室

医院感染控制方案

一、压力蒸汽灭菌监控

1、工艺监控（程序监控）

2、化学指示剂监测

使用卫生部许可的3M企业指示胶带、卡带，贴

在每一件物品上监测。大手术包、敷料包中心置指示

卡进行监测。

3、生物指示剂监测

每月监测。在炉内3个弱点位置轮番用嗜热脂肪

杆菌芽胞片进行监控。即上层中、中层前、排气口3

个点。如生物指示剂呈阳性状况，则寻找原因，并停

发物品及重新灭菌。

二、一次性输液器、注射器的监测

每批从库房领入时输液器注射器，用于注入血管

的器具，每一种批号抽取三件进行热源监测（内毒素）

试验、细菌培养及微粒监测。

三、无菌物品监控

无菌物品一人一用一灭菌，常用无菌敷料罐每天

更换并灭菌；倡导使用小包装。高压消毒无菌物品七

天过期；手术室无菌持物钳（干钳）及器皿一手术一

更换。每月手术室、供应室自行对各类无菌物品抽样

进行细菌培养。

四、抽真空试验（BD）

每天用BD试验包置于灭菌器下层、中间进行常

规灭菌，检查灭菌器的抽真空效果及灭菌器的密封程

度。

五、紫外线灯的监控

1、平常监测：保持紫外线灯管的清洁，每一周及作空

气消毒前用75%乙醇棉球擦拭。紫外线灯安装高度应

距地面1.5〜2米。照射时间30〜60分钟，使用后记

录照射时间及签全名，合计照射时间不超过1000小

时。

2、物理监测：照射强度每六个月监测一次，使用中灯

管不低于70uw/cm2,新安装的紫外线灯照射强度不低

2

于90uw/cmo

六、消毒灭菌效果监测

1、生物监测：①多种使用中的消毒剂及消毒后的内

窥镜及其消毒物品，每季度监测，不得检出致病微

生物；多种使用中的灭菌剂及灭菌后的I内窥镜、活

检钳和灭菌物品每月监测。②手术室每月对常规器

械、术野皮肤、消毒后物品等抽查取样监测。

2、化学监测：每日用XC型消毒浓度测试纸对各类物

品初步消毒浸泡液（含氯消毒剂）进行监测。

七、环境卫生学（包括空气、物体表面及医务人员的

手）监测

手术室、ICU室、各病区治疗室、注射室、移植

病房、血库、复苏室、中心配药室、内镜室、口腔室、

血液病区、门诊手术室、供应室无菌区等重点部门每

月做环境卫生学监测。

八、常用器械、物品消毒使用原则。

1、氧气湿化瓶做到一人一用一更换，湿化瓶用含氯消

毒消毒液浸泡或环氧乙烷消毒。

2、雾化器、罐、口含嘴（面罩）螺旋管、舌钳、开口

器、一人一用一消毒。

3、人工呼吸机：一人一用一消毒，做好终末消毒处理。

4、灌肠筒、肛管、鼻咽冲洗器、妇科冲洗器采用一次

性。

5、引流瓶、橡胶引流管：每日更换（一次引流袋每周

更换---二次）。

九、医院监控措施

1、各科室自查。根据不一样的重点部门每1〜3月

对环境卫生学及消毒灭菌效果监

测。

2、每月院控感小组检查各科控感工作执行及完毕

状况，与每季度医疗质量交叉

检查分值挂勾。

3、控感