肝衰竭的内科综合治疗2

肝衰竭的内科综合治疗第1页，共42页。（优选）肝衰竭的内科综合治疗第2页，共42页。模式内科综合治疗人工肝支持系统肝移植第3页，共42页。急性肝衰竭的存活率

--仅3-4级肝性脑病01020304050607073-7677-7980-8283-8586-8889-9192-94年存活率存活率甘露醇肝移植第4页，共42页。5060708090100病死率70年代80年代90年代急性肝衰竭亚急性肝衰竭Ⅰ当前的病死率问题（日本）第5页，共42页。204060801001974年前1975年后19801983-19861986-1990时间病死率（%）第6页，共42页。25例存活的重型肝炎患者(1例急性重型肝炎24例亚急性重型肝炎)在出院前接受第二次肝活检,结果表明绝大部分患者的治疗效果是好的,重型肝炎的治疗有效显著。第7页，共42页。25例存活病人的肝活检病理学诊断

例数

亚急性重型肝炎（早期）

7

慢性肝炎（轻型）

9

慢性肝炎（中型）

7

亚急性重型肝炎+肝硬化

2

第8页，共42页。基本临床表现肝性脑病和脑水肿肝性脑病是严重的肝功能失调或障碍所致以代谢紊乱为主要特征的中枢神经系统功能失调临床综合征（意识障碍、行为异常、昏迷）第9页，共42页。肝性脑病新分类法类型定义亚组临床特点A型B型C型急性肝衰竭相关脑病有门－体分流而无肝细胞损害脑病肝硬化及门静脉高压或有门－体分流发作性有诱因自发性复发性持续性轻重依赖治疗轻微第10页，共42页。肝性脑病的治疗方案治疗目的提供支持治疗确定和去除诱因从肠道中减少氨的形成评估长期治疗须要的可能性如肝移植第11页，共42页。肝性脑病、脑水肿的处理肝性脑病的处理谷氨酸钾钠的认识已有40多年的历史暂时性降低血氨不能改善脑组织内的氨浓度可引起代谢性碱中毒第12页，共42页。

肝性脑病时，神经原与星状细胞之间的谷氨酸盐的流通发生改变，细胞外的谷氨酸盐浓度增高，突触后神经原受体对谷氨酸盐的摄取减少，星状细胞将谷氨酸盐转运至神经原减少。第13页，共42页。杜秘克治疗肝硬化肝性脑病和亚临床肝性脑病的多中心开放的临床观察平均剂量：

47.8ml/d精神症状：88.0%脑电图：86.7%总有效率：96.7%血氨：72.9%扑翼样震颤：96.2%数字连接实验：69.7%第14页，共42页。雅波司(L-鸟氨酸-L-门冬氨酸)

鸟氨酸直接促进尿素循环，促进氨甲酰磷酸合成酶的合成及谷氨酰胺合成，改善支/芳比值，降低血氨，降低脑水肿。第15页，共42页。表17例急性肝衰竭和其它难治性颅内压增高的患者适度低温的作用指标制冷前平均值制冷后平均值脑血流量10344*（ml.Kg-1.min-1）颅内压（mmHg）4516*脑灌注压(mmHg)4570*脑对氨的代谢率260-3*（mmol.Kg-1.min-1）*:P<0.05第16页，共42页。肝硬化肝性脑病的治疗步骤急性治疗纠正诱发因素静脉补液

OA静滴乳果糖灌肠（胃管）氟马西尼慢性处理避免诱因

OA口服口服乳果糖锌补充考虑肝移植继续监护观察补液抗生素蔬菜等食物补充BCAA如果蛋白耐受<50g可考虑

第17页，共42页。脑水肿缺氧、毒素、脑代谢异常和脑血流动力学改变等都可引起脑水肿产生脑水肿则易导致脑疝。第18页，共42页。

脑水肿防治脱水剂：25%山梨醇（Sorbitol）

20%甘露醇（Mannitol）每次250ml快速加压静滴于20-30min滴完，每4-6小时1次第19页，共42页。颅内压的监测第20页，共42页。每日最高颅内压与肝昏迷程度的关系VIVIIIIII0010203040ICPmax(mmHg)y=5.47+2.6x,r=0.385p<0.01,n=97肝昏迷等级第21页，共42页。凝血障碍凝血因子合成减少纤维蛋白原维生素K依赖性凝血因子合成减少：因子Ⅱ因子VII、Ⅸ和Ⅹ因子Ⅴ等。抗凝物质合成减少抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）蛋白C等第22页，共42页。凝血障碍凝血因子和抗凝因子消耗增多（纤溶）原发性纤溶亢进继发性纤溶血小板数量和功能的异常血小板数量减少血小板功能异常第23页，共42页。出血的防治凝血因子的补充：新鲜血浆：增强患者免疫调控能力补充多种凝血因子（特别是Ⅴ因子）补充血容量，减轻血液粘稠度，改善微循环补充白蛋白，提高血浆渗透压，减少脑水肿、消除腹水及水肿增加机体抗感染能力第24页，共42页。肾脏并发症肝肾综合征（临床实验室及形态学上都无肾脏病表现）少尿；24小时尿量<400-500ml无尿：24小时尿量<40-50ml第25页，共42页。肝肾综合征

分型第26页，共42页。肝肾综合征的处理严格控制摄入量不用对肝肾功能损伤的抗生素如庆大霉素等停用凝血酶原复合物，因它引起肾血管内血栓形成而凝血，使尿量减少。第27页，共42页。肝肾综合征的处理利尿剂的应用：速尿、安体舒通多巴胺有扩张肾血管，改善肾血流量的作用654－2有改善微循环的作用第28页，共42页。肝肾综合征的处理透析治疗：无效造成严重高血压，感染及出血，但可延长存活时间，对药物中毒所引起的急性重型肝炎较为理想。支持病人度过HRS，等待肝移植。第29页，共42页。表29例肝肾综合征患者特利加压素（terlioressin）或安慰剂组对血液动力学、肾功能和激素的作用对照组安慰剂组特别加压素基础动脉压(mmHg)80±483±376±5安慰剂或特利加压素治疗后60分钟的动脉压(mmHg)79±588±5*基础心率(心率/分)80±385±282±3安慰剂或特别加压素治疗后60分钟的心率85±278±3肌酐清除率（ml/分）15±216±327±4**尿钠排泄（mmol/24h）0.6±0.10.6±0.19.3±7.2尿量（ml/24h）628±67572±56811±76**血浆浓度（pg/ml）肾素231±66202±70112±38**

醛固酮1352±331227±3781098±413**

心钠素0.3±0.31.2±0.6***动脉压和心率测定值是每天晚上8时*:与基线和安慰剂比较，P<0.05；**:与对照组和安慰剂比较，P<0.05；***：与对照组比较，P<0.05第30页，共42页。感染原发性细菌性腹膜炎肺部感染败血症尿路感染肠道和肠道感染真菌感染第31页，共42页。提高对全身炎症反应综合征（SIRS）的治疗认识减少肠道内毒素的吸收乳果糖、乳梨醇

----降低肠道PH、降低血氨

----抑制革兰阴性菌生长，减少内毒素产生

----轻泻可排出肠道内腐败物质第32页，共42页。提高对全身炎症反应综合征（SIRS）的治疗认识减少肠道内毒素的吸收微生态制剂

----纠正菌群失调

----减少内毒素产生肠道内营养

----保护肠粘膜正常结构和屏障功能第33页，共42页。提高对全身炎症反应综合征（SIRS）的治疗认识提高机体的免疫功能胸腺素α1增强巨噬细胞、中性白细胞活性抑制内毒素引起