机械通气小组

机械通气小组课件第1页，共66页。目的（aim）是增加通气和改善氧合，纠正低氧血症和高碳酸血症，同时可减轻病人的呼吸作功和氧耗，支持呼吸和循环功能。第2页，共66页。内容（content）了解MV在治疗危重病人治疗中的意义掌握MV的工作原理掌握MV临床应用的一般流程理解MV对机体的病理生理影响理解常用的机械通气模式理解常见机械通气波形解读第3页，共66页。一、MV使用的临床意义危重病人抢救治疗中的利器相当于火箭军应用不当会造成对病人的损害，严重时可以致死是一把双刃剑第4页，共66页。机械通气的方式

——了解点儿历史负压通气负压呼吸机（“铁肺”）正压通气有创正压通气无创正压通气第5页，共66页。二、原理（principle）吸气时呼吸机将空氧混合气压入肺内，产生或辅助肺间隙性膨胀；呼气时利用肺和胸廓的弹性回缩使肺或肺泡自动萎缩，排出气体，产生呼气吸气是主动的，呼气是被动的第6页，共66页。呼吸机工作的基本构造示意图Flowsensor第7页，共66页。呼吸机的基本构造吸气控制开关气源加温加湿装置控制系统呼气控制开关气道肺呼吸机运行本质——气体开关第8页，共66页。工作原理（workingprinciple）启动或触发（initiatingortrigger）：压力、流量、时间控制或限定（controlorlimited）：容量、压力、流速切换(cycling)：时间、容量、压力、流速第9页，共66页。吸呼气过程周期反映呼吸机通气过程中气流发生的特点吸气触发（trigger）吸气控制阶段（control）呼气触发（cycle）呼气阶段（expiration）吸气触发吸气控制阶段呼气切换呼气阶段呼吸周期第10页，共66页。流量触发基础气流10L/min流量触发灵敏度2L/min8L/min2L/min第11页，共66页。12机械通气的基本原理气道阻力×流速容量/顺应性基础压力PEEP+P总=气道阻力×气体流速+潮气量/顺应性+PEEP第12页，共66页。13运动方程压力容量流速P总=R×Flow+VT/C+PEEP第13页，共66页。14运动方程的应用：计算气道阻力和肺顺应性气道阻力的计算：R=（Ppeak-Pplat）/Flow肺顺应性的计算：C静态=VT/（Pplat-PEEP）C动态=VT/（Ppeak-PEEP）压力时间峰压（Ppeak）平台压(Pplat)PEEP第14页，共66页。15准确计算气道阻力和顺应性的条件完全抑制患者的自主呼吸选用容量型通气模式流速波形：方波延长平台时间第15页，共66页。三、MV临床应用的一般流程第16页，共66页。三、MV临床应用的一般流程是否需要上机是否模式、参数效果评价继续上机停机第17页，共66页。四、机械通气对人体的影响作用机械通气为正压通气，吸气是正压把气体经气道送入肺内，因此吸气时肺泡内压及胸腔内压明显高于生理状态。——这是MV对机体影响的最重要的病理生理机制第18页，共66页。四、MV对人体的影响作用呼吸系统循环功能消化功能肾功能中枢神经功能营养代谢第19页，共66页。四、MV对人体的影响作用

——呼吸系统1，肺容积：气道与肺泡扩张，肺容积增加，肺血量相对减少。这种影响在吸气时间延长，PEEP时更为明显，实验证明，当PEEP为5cmH2O时，肺残气量（FRC）可增加500-600ml。2，气道压力：3，肺内气体分布及V/Q比例4，气体弥散的影响5，对呼吸动力、呼吸中枢的影响第20页，共66页。四、MV对人体的影响作用

——循环系统肺泡内压及胸腔内压升高，使回心血量减少，心输出量下降。

——其影响随吸气压增高，吸气时间延长而明显，还与吸气未压时间的长短及呼气未压水平的高低有关，以上是机械通气对循环影响的主要因素。第21页，共66页。四、MV对人体的影响作用

——循环系统心排血压周围血管阻力中心静脉压肺动脉压肺血管阻力肺毛压第22页，共66页。四、MV对人体的影响作用

——消化系统胃肠道粘膜的损伤及上消化道出血肝功能损害和肝淤血第23页，共66页。四、MV对人体的影响作用

——肾功能肾灌注压下降致肾脏血流重新分布及肾功能不全抗利尿激素（ADH）和肾素－血管紧张素－醛固酮系统的启动致水钠储留第24页，共66页。四、MV对人体的影响作用

——中枢神经系统脑灌注压下降颅内静脉回流受阻脑组织水肿呼吸中枢第25页，共66页。四、MV对人体的影响作用

——营养代谢营养摄入减少代谢消耗增加或减少第26页，共66页。常用通气模式第27页，共66页。VolumeControl(VCV)模式:CMV,A/C,IMV,SIMV参数:RR,VT,PEEP,Ti,FiO2等吸呼切换:容量切换流速形式:恒速波,递减波吸气压力:递增潮气量:预置，恒定第28页，共66页。控制指令通气(CMV/IPPV)呼吸机完全控制了病人呼吸(包括所有通气参数)；

呼吸所作功全由呼吸机承担；本例吸气流速为方形波(流速恒定).无平台期；

CMV多数需使用镇静剂或肌松剂。第29页，共66页。辅助/控制通气(A/C)患者通过自主呼吸以负压或流量方式来触发呼吸机输送气体(在压力曲线上有向下折返的小负压波)；其他与CMV通气波形无差别；

触发阈过小易发生误触发。

第30页，共66页。同步间歇指令通气(SIMV)SIMV是IMV基础上的改进,在SIMV的触发窗内指令通气与患者的自主呼吸同步,指令通气参数是预置的。触发窗期后允许自主呼吸并可给于压力支持(PS)。触发窗期若无自主呼吸,呼吸机即自动给予一次指令通气。

第31页，共66页。SIMV的通气波形第32页，共66页。PressureControl(PCV)模式:CMV,A/C,IMV,SIMV参数:RR,Pinsp(abovePEEP),PEEP,Ti,FiO2等吸呼切换:时间切换流速形式:递减波,可满足吸气需求吸气压力:恒定潮气量:取决于患者的顺应性(C=

V/

P)第33页，共66页。PressureSupport(PS)参数:PS(abovePEEP),PEEP,FiO2吸气触发:患者吸呼切换:流速切换(25%peakflow,或固定流速值)流速形式:递减波,吸气压力:恒定潮气量:取决于患者的顺应性(C=

V/

P)第34页，共66页。P-CMV

PSV第35页，共66页。CPAP(viaETT)参数:FiO2，PEEP吸气触发:患者吸呼切换:患者流速形式:取决于患者吸气压力:近似正弦波潮气量:取决于患者的吸气努力,顺应性等第36页，共66页。CPAP第37页，共66页。双水平气道正压通气(bi-phasicpositiveairwaypressure,BIPAP/BiLevel/DuoPAP)

是指机械通气或自主呼吸时，呼吸机交替给予两个不同水平的气道正压，且这两个压力均采用压力控制方式。代表机型：DrägerEvita2/2dura/4/XPPB840GalileoGold第38页，共66页。BIPAP/BiLevel第39页，共66页。BIPAP的通气参数设置第40页，共66页。第41页，共66页。结语：评价呼吸机使用者像评价飞行员一样第42页，共66页。结语：再送你一句话“没有最好的通气模式但有最好的医生!”“Thereisnothebestmode,butthebestdoctor!”第43页，共66页。常见波形曲线第44页，共66页。流速-时间曲线(F-Tcurve)第45页，共66页。八种流速-时间曲线(F-Tcurve)呼吸机在单位时间内输送出气体量或气体流动时变化；横轴代表时间(sec),纵轴代表流速(Flow),在横轴上部代表吸气流速,横轴下部代表呼气流速；目前有八种吸气流速波形。

FGH第46页，共66页。VCV常用的吸气流速的波型

流速流速Square：方波Decelerating：递减波Accelerating：递增波(少用)Sine：正弦波(少用)吸气呼气

时间第47页，共66页。自动变流(autoflow)当阻力或顺应性发生改变时,每次供气时的气道压力变化幅度在±3cmH2O,不超过报警高压限-5cmH2O,适用于各种VCV的各种通气模式.是VCV吸气流速的一种功能,根据当时的肺顺应性和阻力及预设潮气量而自动控制吸气流速(似递减波形),在剩余的吸气时间内以最低的气道压力输送潮气量.第48页，共66页。呼气流速波形的临床意义

第49页，共66页。判断支气管情况和主动或被动呼气

左侧图虚线反映气道阻力正常,呼气时间稍短,实线反映呼气阻力增加,呼气时延长.右侧图虚线反映是病人的自然被动呼气,实线反映了是患者主动用力呼气.

结合压力-时间曲线一起判断即可了解其性质

.第50页，共66页。判断有无auto-PEEP的存在

呼气流速在下一个吸气相开始前呼气流速突然回到0,这是由于小气道在呼气时过早地关闭,使部分气体阻滞在肺泡内而引起auto-PEEP(PEEPi)存在.注意图中的A,B和C,其突然降至0时呼气流速高低不一.auto-PEEP是由于平卧位(45岁以上正常人),呼气时间设置不适当,采用反比通气或因肺部疾病或肥胖者所引起,第51页，共66页。评估支气管扩张剂的疗效

A:呼出气的峰流速,B:从峰流速逐渐降至0的时间.图右侧治疗后呼气峰流速A增加,B有效呼出时间缩短,说明用药后支气管情况改善.第52页，共66页。压力-时间曲线

第53页，共66页。VCV的压力-时间曲线A至B点反映了吸气开始时所克服的系统内所有阻力

.B至C点(气道峰压=PIP)是气体流量打开肺泡时的压力,在C点时呼吸机完成输送的潮气量.

C至D点的压差由气管插管的内径所决定,内径越小压差越大.D至E点即平台压是肺泡扩张的压力不大于30cmH2O.E点是呼气开始,呼气结束气道压力回复到基线压力的水平.

第54页，共66页。VCV中根据压力曲线调节峰流速(即调整吸/呼比)

VCV通气时,在A处因吸气流速设置太低,压力上升速度缓慢,吸气时间长.吸/呼比相应发生改变!B处因设置的吸气流速太大,压力上升快且易出现压力过冲,吸气时间短.结合流速曲线适当调节峰流速即可.第55页，共66页。容积-时间曲线

第56页，共66页。容积-时间曲线的分析

A:吸入潮气量(上升肢)，B:呼出潮气量(下降肢)；I-Time：吸气时间(吸气开始到呼气开始),E-Time:呼气时间(从呼气开始到下一个吸气开始)。

VCV时,吸气期的有流速相是容积持续增加,而在平台期为无流速相期，无气体进入肺内,吸入气体在肺内重新分布(即吸气后屏气),故容积保持恒定。

PCV时整个吸气期均为有流速相期,潮气量大小决定于吸入气峰压和吸气时间这两个因素。第57页，共66页。气体陷闭或泄漏的容积-时间曲线

图示呼气末曲线不能回复到基线0.A处顿挫是上一次呼气未呼完,稍停顿继续呼出(较少见),然后是下一次吸气的潮气量.若为气体陷闭,同时在流速或压力曲线和测定auto-PEEP即可知悉。本图为呼气陷闭。

若吸、呼气均有泄漏则整个潮气量均减少。

第58页，共66页。压力-容积环(P-Vloop)

第59页，共66页。测定第一拐点(LIP)、二拐点(UIP)

VCV时静态测定第一、二拐点,以便设置最佳PEEP和通气参数.B点(即笫一拐点，LIP)似呈平坦状,即压力增加但