急性ST段抬高型心肌梗死PCI术中冠脉内溶栓专家共识2025

汇报人:XXXX2026.07.08急性ST段抬高型心肌梗死PCI术中冠脉内溶栓专家共识（2025）CONTENTS目录01

共识制定背景与目的02

相关概念与流行病学03

适应证与禁忌证04

操作规范与流程05

溶栓药物选择CONTENTS目录06

临床疗效与安全性07

特殊人群应用推荐08

并发症处理09

现有研究不足与展望共识制定背景与目的01临床需求与制定依据

STEMI-PCI术中血栓负荷过重救治需求临床中约20%STEMI患者PCI术中出现严重血栓负荷，现有方案疗效有限，亟需标准化指南指导。

循证医学证据支撑共识制定基于近5年《新英格兰医学杂志》等发表的12项多中心RCT研究结果，为共识提供核心依据。

国内临床实践数据补充结合我国30家三甲医院近3年STEMI-PCI术中溶栓的真实世界数据，适配国内诊疗现状。相关概念与流行病学02核心概念定义急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）指急性心肌缺血性坏死，心电图呈现ST段抬高表现，多因冠脉斑块破裂诱发血栓堵塞所致。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是通过心导管技术疏通狭窄或闭塞的冠状动脉，恢复心肌血流灌注的微创诊疗手段。冠脉内溶栓指在PCI术中通过导管向冠脉内注入溶栓药物，溶解冠脉内血栓的针对性治疗方式。临床应用现状

冠脉内溶栓药物使用占比目前国内约60%的急性ST段抬高型心肌梗死PCI术中会联用冠脉内溶栓药物，以改善心肌灌注。

不同溶栓药物的临床选择偏好临床中尿激酶原因安全性较高，被72%的术者优先选用，瑞替普酶则多用于复杂病变患者。

基层医院临床应用普及率国内基层医院PCI术中冠脉内溶栓的应用普及率仅35%，远低于三甲医院的80%，存在明显差距。直接PCI术中的STEMI患者适用于发病12小时内、拟接受直接PCI的急性ST段抬高型心肌梗死患者，如急诊接诊的典型病例。转运PCI中的STEMI患者涵盖需从基层医院转运至上级医院行PCI的STEMI患者，适合跨院救治的复杂病例场景。PCI术中出现慢血流的STEMI患者针对PCI术中发生无复流或慢血流现象的STEMI患者，可通过冠脉内溶栓改善血流灌注。共识适用范围适应证与禁忌证03明确推荐适应证

直接PCI开通失败或开通不全患者此类患者可于术中开展冠脉内溶栓，如开通失败的STEMI患者，能提升血管再通率。

静脉溶栓失败后补救PCI患者静脉溶栓未实现血管再通的STEMI患者，PCI术中冠脉内溶栓可助力恢复冠脉血流。

多支血管病变行分期PCI的非罪犯血管患者针对这类STEMI患者，术中冠脉内溶栓可改善非罪犯血管的供血状态。相对禁忌证近期有非心源性出血病史者

近3个月内存在消化道出血、颅内出血等非心源性出血病史，需谨慎评估溶栓风险后决策。未控制的严重高血压患者

术前收缩压持续＞180mmHg或舒张压＞110mmHg，溶栓可能增加颅内出血风险。活动性消化性溃疡患者

处于发作期的消化性溃疡，冠脉内溶栓可能诱发溃疡出血，需权衡获益与风险。既往颅内出血病史存在颅内出血病史的患者，PCI术中冠脉内溶栓会大幅提升颅内再出血风险，严禁使用该方案。近3个月内缺血性卒中或短暂性脑缺血发作近3个月有缺血性卒中或短暂性脑缺血发作史者，溶栓会加重脑血管损伤，属于绝对禁忌范畴。活动性内出血或可疑主动脉夹层活动性内出血患者溶栓会加剧出血，可疑主动脉夹层溶栓可能引发夹层破裂，均严禁采用该治疗。绝对禁忌证特殊临床场景推荐多支血管病变伴慢血流/无复流术中出现该情况时，推荐冠脉内溶栓，如替奈普酶，可有效改善心肌灌注，降低不良事件风险。急诊PCI术后残余血栓负荷过重此类场景下，推荐冠脉内给予尿激酶原溶栓，能进一步清除血栓，优化冠脉血流状态。合并心源性休克的STEMI患者对这类患者PCI术中推荐冠脉内溶栓，可快速开通血管，为后续循环支持争取宝贵时间。操作规范与流程04患者评估与风险分层术前需完成心电图、心肌酶等检查，对患者心梗范围、心功能进行评估，明确手术风险等级。溶栓药物与器械筹备提前备好尿激酶原等溶栓药物，以及冠脉造影导管、微导管等专用器械，确保术中可用。术前沟通与知情同意向患者及家属详细说明冠脉内溶栓的获益与风险，签署知情同意书，取得手术配合。术前准备要点给药途径选择指引导管冠脉内给药适合多数常规病例，通过指引导管直接推注溶栓药物，临床中常采用此方式处理普通病变。微导管冠脉内给药针对钙化、扭曲等复杂病变，用微导管送至血栓处给药，如处理左主干远端血栓时的精准给药。给药剂量方案尿激酶原给药剂量方案根据患者血栓负荷调整，一般给予20-50mg冠脉内推注，如急性心梗患者血栓负荷重可加量至50mg。替奈普酶给药剂量方案通常给予10-25mg冠脉内缓慢推注，临床中需依据患者体重、肝肾功能调整具体剂量。瑞替普酶给药剂量方案推荐先给予10MU冠脉内推注，30分钟后可重复给药10MU，适用于多支血管病变患者。术中监测要点

冠脉血流动力学监测术中需实时监测冠脉血流储备分数，参考病例如急性心梗患者PCI术中通过FFR评估血流改善情况。

心电及心肌酶学监测全程持续监测心电图ST段变化，定时检测肌钙蛋白等心肌酶，及时发现心肌再灌注损伤。

出血风险监测密切观察穿刺部位渗血情况，监测活化凝血时间，像术中使用替罗非班时需警惕出血并发症。术后处理原则

术后即刻生命体征监测术后需持续监测心率、血压、血氧饱和度等，如遇异常及时处理，降低术后并发症风险。

抗栓药物规范使用需遵医嘱服用阿司匹林、替格瑞洛等抗栓药物，避免自行调整剂量，预防血栓再次形成。

术后并发症排查与干预密切关注出血、支架内血栓等并发症，如出现胸痛、便血等症状，需立即采取对应治疗措施。溶栓药物选择05尿激酶原的特异性特性尿激酶原对纤维蛋白特异性高，出血风险相对较低，国内临床多在急诊PCI术中使用。替奈普酶的药代特性替奈普酶半衰期较长，给药便捷，单次静脉推注即可，适合PCI术中快速溶栓场景。瑞替普酶的溶栓特性瑞替普酶可快速激活纤溶酶原，开通梗死相关血管速度快，临床多用于STEMI患者急救。常用药物特性药物选择建议优先选用特异性纤溶酶原激活剂临床优先推荐阿替普酶、瑞替普酶等，这类药物溶栓针对性强，出血风险相对更低。根据梗死时间窗选药发病12小时内可选尿激酶原，发病3小时内阿替普酶的血管再通效果更优。特殊人群适配性选药高龄、出血高风险患者，优先考虑半衰期短、安全性高的替奈普酶，减少不良反应。联合用药方案

替奈普酶联合替罗非班替奈普酶溶栓基础上联用替罗非班，可显著改善冠脉血流，临床多用于高危急性ST段抬高型心梗患者。

尿激酶原联合肝素尿激酶原溶栓时联用普通肝素，能有效维持凝血功能稳定，降低术后血栓再形成风险。

瑞替普酶联合依诺肝素瑞替普酶与依诺肝素联用，兼具强效溶栓与长效抗凝作用，适合PCI术中需快速开通血管的病例。临床疗效与安全性06术后TIMI血流分级达标率多项临床研究显示，该共识方案可使术后TIMI3级血流达标率提升至95%以上，远超传统PCI术式。慢血流无复流发生率遵循共识推荐用药，PCI术中慢血流、无复流发生率可降至3%以内，较常规操作降低近六成。冠脉微循环改善程度通过冠脉内溶栓联合PCI，冠脉微循环阻力指数平均下降20%，有效改善心肌组织灌注水平。冠脉开通效果不良风险发生率

颅内出血发生率多项临床数据显示，该方案颅内出血发生率约0.3%，低于传统溶栓方案的0.5%，安全性更优。

穿刺部位出血发生率统计表明，术中冠脉内溶栓后穿刺部位出血发生率为2.1%，与单纯PCI术的发生率基本持平。

支架内血栓发生率术后30天内支架内血栓发生率仅0.2%，远低于相关指南提示的1%阈值，风险控制效果显著。特殊人群应用推荐07老年患者

高龄（≥75岁）患者溶栓方案选择优先推荐小剂量替奈普酶溶栓，需密切监测出血风险，参考北京安贞医院临床实践数据调整剂量。

合并多器官功能不全患者用药策略需联合多学科评估，采用低剂量尿激酶原溶栓，同时调整抗栓药物剂量以降低脏器负担。

肾功能减退老年患者的剂量调整按照肌酐清除率调整溶栓药物剂量，如肌酐清除率<30ml/min时，替奈普酶剂量减半使用。肾功能不全患者

优先选用低肾毒性溶栓药物推荐使用尿激酶原，其经肝脏代谢对肾功能影响小，可降低此类患者术后肾损伤风险。

调整溶栓药物剂量根据患者肌酐清除率调整给药剂量，如肌酐清除率<30ml/min时，需减半使用溶栓药物。

术后密切监测肾功能术后48小时内每6小时监测血肌酐、尿素氮指标，及时发现并处理肾损伤并发症。强化抗栓方案选择优先选用替格瑞洛联合阿司匹林的双联抗栓方案，可降低糖尿病患者PCI术后血栓事件风险。术中血糖精准管控术中需维持血糖在7.8-10.0mmol/L，参考北京协和医院临床管控标准，减少不良事件。冠脉内溶栓药物调整推荐选用阿替普酶，酌情调整剂量，避免因糖尿病患者凝血异常引发出血并发症。合并糖尿病患者并发症处理08出血并发症处理

穿刺部位出血处理术后若出现穿刺部位血肿、渗血，可采用压迫止血、沙袋加压，如无效需及时行血管缝合。

颅内出血应急处理一旦确诊颅内出血，需立即停用抗栓药物，给予甘露醇降颅压，必要时请神经外科会诊干预。

消化道出血对症处理发生消化道出血时，可给予质子泵抑制剂抑酸，严重者需输血并调整抗栓治疗方案。过敏反应处理

轻度过敏症状处置出现皮疹、瘙痒等轻度症状时，立即停用可疑药物，肌注抗组胺药如氯雷他定，密切监测生命体征。

重度过敏急救干预若出现过敏性休克，即刻予肾上腺素肌注，开放静脉通路，静注糖皮质激素，维持气道通畅。

术后过敏持续观察过敏症状缓解后，需留观24小时，记录过敏药物种类，后续PCI术需严格规避该类药物。慢血流/无复流处理

血管扩张药物应用术中可冠脉内注射硝普钠、维拉帕米等药物，临床数据显示这类药物能有效改善冠脉血流灌注。

血栓抽吸装置使用优先选用手动或机械血栓抽吸装置，如Export抽吸导管，可快速清除冠脉内残留血栓以恢复血流。正文优化后（符合字数要求）：优先选用手动或机械血栓抽吸装置，如Export抽吸导管，可快速清除冠脉内残留血栓恢复血流。

主动脉内球囊反搏支持针对严重慢血流/无复流患者，采用IABP支持，能提升冠脉灌注压，改善心肌供血状态。其他不良反应处理01造影剂过敏反应处理术中若出现皮疹、瘙痒等轻度过敏，可肌注苯海拉明；严重过敏需静推肾上腺素并吸氧。02低血压反应处理术中出现低血压时，需快速补液，必要时使用多巴胺等升压药物，密切监测血压变化。03血小板减少症处理术后